文摘
客观的定义角色和风险(负责人)负载与白质高密度人口中风复发性卒中和缺血性中风后死亡。
方法共有7101名患者的网络大学医院出现缺血性中风随访1年。多变量Cox比例风险模型和竞争风险分析被用来检查四分位数之间的独立协会负责人负载和中风复发和死亡率在1年。
结果整体中风复发风险1年是6.7% / y,分为5.6% / y / y为复发性缺血性和0.5%复发性出血性中风。之间有一个强大的协会负责人体积和复发性出血性中风的四分位数(风险比[HR] 7.32、14.12和33.52,分别)比缺血性复发(分别为人力资源1.03,1.37和1.61),但缺血性复发的四分位数的绝对发生率较高(/ y / y 3.8%, 4.5%, 6.3% / y,由四分位数和8.2% / y)和出血性复发(/ y / y 0.1%, 0.4%, 0.6% / y,和1.3% / y)。全因死亡率(10.5%)显示明显协会负责人卷(HR 1.06, 1.46, 1.60),但这是由于nonvascular而非血管原因。
结论之间有一个协会负责人体积负荷和中风复发,这比缺血性中风协会更强出血性,尽管缺血复发的绝对风险仍然较高。这些数据应该有助于从业者试图找到最优预防/治疗方案对卒中后病人,采取有针对性的风险-效益比率。
术语表
- CI=
- 置信区间;
- CPH=
- Cox比例风险;
- 天赋=
- fluid-attenuated反转恢复;
- 人力资源=
- 风险比;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度;
- SPS3=
- 皮层下小中风的二级预防;
- 研究负责人=
- 白质hyperintensities
白质hyperintensities(负责人),最常见的大脑异常老年人口,已报告与一般人群的脑内出血。1,2在缺血性中风患者,几项研究已经报道相互矛盾的结果有关负责人和中风复发的关系。3,- - - - - -,10此外,这些研究小样本大小的限制,因为,nonvolumetric量化(即。、分级)的负责人和复发事件数量不足足够的统计分析。
尽管抗血栓形成的可能防止复发性缺血性中风,他们也可能导致出血性中风。因此,利益与风险的准确评估抗凝治疗是预防整体最优的中风。11这将是相当大的临床效益知道额外的风险因素,使患者更容易出血。
这样一个风险因素是研究负责人负载,在一般人群中,研究显示,与出血性中风协会。2,12鉴于这一发现和研究负责人之间的共同的病理生理机制和颅内出血,1我们认为增加负责人负荷,特别是post-ischemic中风人群,应该增加出血性中风的风险。
越来越多的证据表明,负责人与死亡率增加有关。13,14此外,更高的负责人负载与缺血性中风后功能结果更糟。15然而,文献研究负责人和死亡率,特别是缺血性中风后,启发。16卒中后考虑已知的高死亡率和高人口中风患病率的研究负责人,阐明融合这两个风险因素的影响的临床重要性。
在这项研究中,我们使用一个大型的、潜在的,成像的缺血性中风患者调查负责人对1的影响中风(脑出血、缺血性中风)复发和死亡率。
方法
人口
这种前瞻性多中心研究涉及11个中风中心在韩国参与朝鲜全国映像的中风数据库项目。17,- - - - - -,20.从2011年5月到2013年1月,8294名缺血性中风患者承认参与中心出现症状后7天内进行筛检的参与。我们排除了以下几点:患者禁忌MRI (n = 258),劣质或不fluid-attenuated反转恢复(天赋)MRI (n = 662)、和核磁共振登记错误(n = 31),以及那些失访(n = 242)在1年,留下7101例进行分析。所有患者接受标准的评估、治疗和康复为缺血性中风根据预定的指导方针。21
标准协议的审批、登记和病人同意
所有参与中心的机构审查委员会批准了这项研究。所有的病人或其合法授权代表为研究提供了书面知情同意参与。
临床数据
人口统计数据、血管危险因素,而病因学的检查,住院和出院管理前瞻性收集在一个基于web的注册表,按照标准化协议。21我们分类中风亚型分为5类使用诊断算法修改的审判组织10172年急性中风治疗分类系统:大型动脉动脉粥样硬化,小血管闭塞,cardioembolism,确定病因,确定病因。22
结果事件评估
使用一个预定义的协议,23我们前瞻性地抓获中风复发住院和随访期间合格后3个月和1年事件患者的常规诊所访问或通过电话采访病人和他们的照顾者。以确保结果的准确性捕获和最小化的差异结果捕获过程根据面试官,一组统一的结构化问卷调查(表e 1可以从森林女神,doi.org/10.5061/dryad.kp07j1d),和常规教育提供了面试官。后第一个21天内排位赛中风,中风复发(缺血性或出血性)被定义为一个新的神经功能缺陷的快速发作或恶化现有局部神经功能缺陷经过一段时期的稳定或改善持续≥24小时,在后续的神经影像与新的离散病变有关。后21天的排位赛事件,复发性中风被定义为快速自动出现局灶性神经赤字应由血管起源和持续≥24小时。血管性死亡包括任何在排位赛中风入院,致命的中风复发,致命的心肌梗死,致命的充血性心力衰竭,任何没有可识别的nonvascular导致出院后突然死亡。Nonvascular死亡包括任何死亡不是由于血管原因。
MRI登记和分析
脑部核磁共振进行1.5 t (n = 6099)或3 t (n = 1002) MRI系统。天赋形象协议如下:回波时间76 - 160毫秒,重复时间6000 - 11000毫秒,体素的大小1×1×3比1×1×7毫米3,interslice差距0到2.25毫米,视野250毫米和矩阵大小256×256。扫描都是朝鲜大脑核磁共振数据中心转移到中央数据存储和定量分析。正如之前报道的,15天赋MRI是转换成patient-independent定量可视化格式。归一化后的图像,每个病人的high-signal-intensity病变天赋是半自动地分割并注册到蒙特利尔神经学研究所密切监督下血管神经大脑模板。天赋的分割和注册负责人,只有注册了慢性病变除高信号病变由于急性梗死,正如前面发表。17,- - - - - -,19当慢性病变在天赋和急性病变diffusion-weighted MRI重叠,天赋的范围和分布研究负责人侧急性梗死的位置作为参考来确定卷包括和排除,通过假设在中线对称分布的研究负责人。过程中量化为研究负责人卷和急性梗塞体积,评分者间信变异性是最小的。17Intraobserver相关系数很高,从0.987到0.995不等。负责人成交的比例计算脑容量体素在病变的数量除以总数脑压,应用修正占的差异调整扫描切片厚度的分母如前所述。17
统计分析
比较病人群体分层的存在复发性中风,我们使用了学生t测试或为连续变量和χrank-sum测试2测试或Fisher精确检验为分类变量。比较特征的研究负责人四分位数和类型的中风复发(缺血性、出血性或TIA),我们使用方差分析与事后测试(邓恩成对比较),克鲁斯卡尔-沃利斯检验,χ2测试,或Fisher精确检验。检查独立协会的负责人与中风复发和死亡率,我们使用Cox比例风险(CPH)回归分析。CPH回归分析,研究负责人被分为四分位数。调整为预定的协变量:年龄、性别、经常吸烟,历史的中风、高血压、糖尿病、高脂血症、心房纤颤、血管再通治疗,入院中风严重性,他汀类用于放电,抗凝剂使用在放电,放电和抗血小板的数量。调查协会的负责人与中风复发的类型(出血性与缺血性),我们使用竞争风险分析的出血性或缺血性中风是进入竞争的事件。测试对数转换之间的关系研究负责人体积和1年期中风复发的风险分层指数中风亚型的之后,我们使用CPH回归分析。由于小数量的事件在每个中风亚型,对数转换研究负责人作为一个独立的变量。比例风险假设被Schoenfeld检查剩余工资。数据分析与占据软件14.0 (StataCorp、大学城、TX),和一个双向的价值p< 0.05被认为是具有统计学意义。
数据可用性
合格人员可获得去除了识别信息的临床数据用于本研究从相应的作者和研究小组在合理的请求,批准,综合中风在韩国注册合作指导委员会。
结果
更高的独立研究负责人体积增加1年中风复发的风险
与包括患者相比,排除病人(n = 1193)更有可能较低录取NIH卒中量表(署)得分(分别为署得分中值4和3)和不太可能接受血管再生疗法(分别为15.9%和11.8%;从森林女神表依照可用,doi.org/10.5061/dryad.kp07j1d)。其中包括患者,平均年龄为67.9岁(SD 12.7)年,和4170年(58.7%)是男性。与患者在研究负责人最低四分位数相比,那些最高四分位数可能老;更频繁地有血管危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症;并有更高的入学署得分(表e - 3可以从森林女神,doi.org/10.5061/dryad.kp07j1d)。指数在1年后中风,345年(6.7% / y)患者复发性中风,其中有286 (5.6% / y)缺血性中风,28 (0.6% / y)出血性中风,6 (0.1% / y)有一个未指明的中风,和25 (0.5% / y) TIA。没有中风复发的病人相比,那些中风复发可能是老了,有一个更高的入学署分数指数中风(表1)。此外,高血压,糖尿病,和心房纤颤患者更普遍比那些没有中风复发。复发性中风患者不太可能接受他汀类药物在放电和较低血红蛋白水平相比之下,那些没有中风复发。脑研究负责人是更大的比那些没有复发性中风患者(0.81 vs 0.11,平均体积百分比p< 0.001)。kaplan meier生存曲线显示之间的关系研究负责人四分位数和所有中风复发(p< 0.001,生存率较图)。单变量CPH回归分析表明,最高四分位数的负责人反复中风的风险增加2.2倍比最低四分位数(危险比[HR] 2.20, 95%可信区间(CI) 1.60 - -3.00,p< 0.001,表1)。多变量CPH回归分析显示,与复发相关负责人卷是独立总协变量调整后中风(表2)。调整第三和第四个小时四分位数的负责人(相对于第一象限为参考)分别为1.59 (95% CI 1.10 - -2.30)和1.92 (95% CI 1.32 - -2.79),分别为(p对于趋势= 0.003)。
生存曲线(A)总复发性中风,(B)缺血性中风,(C)出血性中风,全因死亡率(D), (E)血管性死亡,(F)(负责人)nonvascular死于白质高密度四分位数。所有p生存率较< 0.001。
研究负责人卷1年中风复发的风险的影响是不同的缺血性中风和出血性中风
kaplan meier生存曲线表明,研究负责人四分位数与复发有关(包括缺血性中风和出血性中风p< 0.001,生存率较图)。然而,相关的负责人之间的大小四分位数缺血性和出血性中风和中风复发之间是不同的。竞争风险分析(表2),最高四分位数的负责人是独立与复发性缺血性中风(subdistribution人力资源调整1.61,95%可信区间1.08 - -2.39,p= 0.02),而对于出血性中风,这是高得多(subdistribution人力资源调整33.52,95%可信区间3.69 - -304.37,p= 0.002)。然而,这绝对发生率相对风险对比,这对缺血性和1.3% / 8.2% / y y最高四分位数的出血性复发。对于缺血性中风和出血性中风,中风复发的相对风险增加单调与负责人负载,与相对风险急剧上升最出血性中风(表2)。中风复发的绝对风险是缺血性中风的最高,无论研究负责人负载。最低四分位数相比,调整subdistribution小时复发性出血性中风的第二,第三和第四个四分位数分别为7.32 (95% CI 0.85 - -62.95), 14.12 (95% CI 1.53 - -130.30),和33.52 (95% CI 3.69 - -304.37),分别为(p对于趋势= 0.003)。当分析仅限于首次缺血性中风患者,协会持平(表可以从森林女神的军医,doi.org/10.5061/dryad.kp07j1d)。
协会负责人之间的体积和1年期由中风亚型中风的风险
未经调整的CPH回归分析表明,研究负责人成交量与复发性中风不管中风亚型,虽然小血管闭塞的协会是边际(表3)。协变量调整后,负责人体积之间的关系,只在cardioembolism中风复发都保留(每1-log单位增加,调整人力资源1.44,95%可信区间1.07 - -1.92,p= 0.02)。对于复发性缺血性中风,负责人体积显示在所有亚型没有联系。对复发性出血性中风,负责人卷是独立与复发相关大型动脉动脉粥样硬化(出血性中风的风险调整人力资源2.83,95%可信区间1.16 - -6.88,p= 0.02)和cardioembolism(调整人力资源4.94,95%可信区间1.55 - -15.78,p= 0.007)而不是小血管闭塞和待定中风。
比较类型的中风复发的特点
相比与出血性中风或TIA患者复发的事件,那些缺血性中风往往是老年人(平均年龄67.1,62.4,和70.2年,分别p< 0.001)。然而,其他的风险因素,包括高血压、糖尿病、心房纤颤,和冠状动脉疾病,类似的3组。出血性中风组负责人成交量高(平均体积百分率2.08)相比,缺血性中风(平均体积百分比1.08,邓恩成对比较p= 0.004)和TIA(平均体积百分比0.81,邓恩成对比较p< 0.001)组。此外,研究负责人卷缺血性中风和TIA之间的差异是重要的(邓恩成对比较p= 0.03)。
单变量之间的关联研究负责人体积和缺血性中风后1年死亡率
一年后指数缺血性中风,747名(10.5%)患者被发现是已故(204血管性死亡和540 nonvascular死亡)。死去的病人可能是老年和女性(表4)。此外,患中风的危险因素,如历史,冠状动脉疾病,在死亡患者心房纤维性颤动更普遍。然而,目前的吸烟和高脂血症在死去的病人少。此外,抗血小板药物的数量在放电,他汀类用于放电,血红蛋白,低密度脂蛋白胆固醇是两组之间的不同。患者死亡的研究负责人成交量高于幸存者(平均体积百分率1.30 vs 0.79,每一个对数单位人力资源1.58,95%可信区间1.46 - -1.71,p< 0.001)。
研究负责人体积与nonvascular死但不是与血管性死亡
相关的kaplan - meier生存曲线表明,研究负责人负载四分位数与单调递增1年死亡率(p< 0.001,图)。多变量CPH回归分析表明,独立研究负责人成交量与缺血性中风后的1年死亡率(表5)。与负责人的第一四分位数相比,调整第三和第四个小时四分位数分别为1.46 (95% CI 1.10 - -1.94)和1.60 (95% CI 1.21 - -2.12),分别为(p对于趋势< 0.001)。相关的kaplan - meier生存曲线表明,研究负责人四血管和nonvascular死亡(包括p< 0.001,生存率较图)。然而,与预期相反,多变量CPH分析表明,研究负责人成交量与1年期血管缺血性中风后死亡;最高四分位数的调整人力资源相比第一象限为1.52 (95% CI 0.83 - -2.76) (p对于趋势= 0.46)。然而,当分析仅限于nonvascular死亡,负责人的影响是明显的。调整小时nonvascular死亡的第三和第四个四分位数分别为1.45 (95% CI 1.05 - -1.99)和1.59 (95% CI 1.16 - -2.19,p对于趋势< 0.001)相比,负责人的第一四分位数。
比较的特点类型的死亡
相比,患者死于nonvascular原因,那些死于血管原因可能是女性和高录取署得分和冠状动脉疾病(从森林女神表e-5可用,doi.org/10.5061/dryad.kp07j1d)。心房纤颤和高脂血症是在病人死于血管原因更普遍。此外,病人死于血管原因比那些死于nonvascular导致早死(从发病到死亡的平均时间9 vs 63天,p< 0.001)。研究负责人成交量nonvascular死亡患者高于那些血管死亡(1.42 vs 1.04,平均体积百分比p= 0.03)。
讨论
我们发现增加负责人体积负荷与1年复发性缺血性卒中后中风前瞻性群组包括> 7000缺血性中风患者使用定量容积分析。研究负责人体积和中风复发之间的关系更强的复发性出血性中风比缺血性中风复发。此外,研究负责人成交量与缺血性中风后1年死亡率有关,但死因的分析显示,适用于nonvascular死亡的关系而非血管性死亡。
来自台湾的一项研究报道,中风缺血性中风后的1年复发率是7.8% / y,24这是符合我们的结果(6.7% / y)。我们发现,相比之下,那些在最低四分位数(4.3% / y),病人在最高四分位数的负责人≈高风险中风复发的类型(10.0% / y)。
关于复发性出血性中风后缺血性中风,皮层下小中风的二级预防(SPS3)试验证明,1年期的颅内出血复发率阿司匹林组和阿司匹林+氯吡格雷组/ y / y 0.25%和0.42%,分别。25在我们的研究中,我们发现出血性中风的风险最低四分位数的负责人(年度风险0.07% / y);的最高四分位数有≈18倍风险增加(1.3% / y)。我们的风险值因此跨度报告年度风险出血但显示≈三倍风险较高而阿司匹林+氯吡格雷组的风险最高的对那些病人SPS3试验负责人负载。明显的发现与研究负责人复发性出血性中风的风险增加负载形成鲜明对比的观察这些病人更有可能获得更多在放电进行抗凝治疗(≥2抗血小板药物在放电的频率32.9% vs 37.2%,p= 0.007的最低和最高四分位数)。临床选择更积极地治疗这些患者可能是由于更高的感知患者动脉粥样硬化负担在这些广泛的负责人。
在以人群为基础的研究中,研究负责人增加成交量与事件相关的出血性中风。2,12此外,捧得了第戎研究表明研究负责人成交量与事件相关的出血性中风而不是与缺血性卒中事件。12在缺血性中风患者,最近的一项研究表明,研究负责人更突出的存在与复发性出血性中风比缺血性中风复发有关。5在目前的研究中,我们发现高负责人体积与复发性出血性中风患者大动脉动脉粥样硬化和cardioembolism索引中风。鉴于中风病人由于大型动脉动脉粥样硬化或cardioembolism需要更强的抗血栓形成的治疗比小血管闭塞,这个结果主张负责人负担可能帮助抗血栓药物的选择。事实上,在我们的人口,抗血小板的组合(≥2)放电更为普遍比那些大型动脉动脉粥样硬化患者小血管闭塞(50.4% vs 29.4%,p< 0.001)。考虑同时增加缺血性和出血性中风的风险,严重的患者需要一个定制的方法研究负责人。然而,我们建议谨慎的解释结果,因为复发性出血性中风的数量太小,画一个坚定的结论。即使在最高负责人四分位数,复发性缺血性中风的风险(8.2% / y)超过复发性出血性中风的风险(1.3% / y)。需要进一步的研究来发现和识别特定的人群(如果有的话)在他WMH-related出血性中风的风险超过了WMH-related缺血性中风的风险。
CT-based研究已经得出了相互矛盾的结果之间的协会负责人(leukoaraiosis CT)和死亡率。3,26最近,一个(n = 228)的mri研究显示一个负责人和卒中后死亡率之间的联系一般人群;1年没有负责人和严重的道德利率负责人组分别为3.2%和12.5%,分别。4,10在目前的定量核磁共振研究使用一个大大大样本量(n = 7101),整体的1年死亡率为10.5%,这是符合之前的报道。27,28与最低四分位数(1年死亡率6.9%),病人在最高四分位数的负责人≈4倍的风险增加死亡率(23.2%)。
我们发现增加负责人体积与nonvascular死亡而非血管性死亡有关。最近的一项研究表明,在卒中后1年死亡的主要原因是吸入性肺炎(56.1%),其次是乳腺癌(15.9%),心脏原因(13.8%)。29日另一项研究表明,患者严重负责人吸入性肺炎的风险增加了4倍。30.在我们的研究中,nonvascular原因(72.3%)比血管常见原因(27.7%)在缺血性中风后1年。机制,基础研究负责人对卒中后死亡率的影响可能包括不正常白质束阻碍可塑性和抑制复苏,31日认知障碍,32卒中后抑郁。33这些机制似乎有助于nonvascular而非血管性死亡原因。因此,缺血性中风后的负责人对死亡率的影响可能是介导的后果主要由负责人如卒中后抑郁,34频繁的下降,35和肺炎。30.
本研究也有一些局限性。首先,回顾性分析可能导致一些不可避免的偏差。然而,大多数的数据,特别是事件结果,前瞻性地收集了根据预定义的协议,由中央监控和数据质量保证,研究协调员培训,定期审计。21第二,尽管我们的研究人群是中风一般人口的代表,36我们的结果可能是有限的普遍性,因为参与中心都是大学医院。第三,我们没有信息和坚持药物出院后的历史。第四,缺乏信息的具体死亡原因排除了缺血性中风后综合分析研究负责人和死亡率之间。第五,我们没有收集血压控制好相关数据。因此,多变量分析不包括血压控制作为协变量,我们必须离开的某些方面的详细调查研究负责人和我对未来的发展之间的关系研究。最后,我们之间可能存在种族差异和其他中风人群。
我们发现中风增加负责人和复发性之间有一定的联系,尤其是出血性中风,缺血性中风后在一个大的基于图像的队列。此外,越来越多的研究负责人都是独立与1年死亡率相关。然而,这似乎与nonvascular而非血管性死亡原因。这些数据表明,研究负责人负载可以用于危险分层和量身定制的治疗/预防缺血性中风患者的方法。
研究资金
这项研究支持由国家标准参考数据中心的贸易、工业和能源,和全球研究实验室项目(nrf - 2015 k1a1a2028228)国家研究基金会,由韩国政府资助,韩国。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
承认
欣赏作者的贡献的所有成员全面注册中心在韩国中风的研究,这项研究的合作。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
CME过程:NPub.org/cmelist
- 收到了2018年11月11日。
- 接受的最终形式2019年3月18日。
- ©2019美国神经病学学会的半岛投注体育官网
