文摘
美国神经病学学会和欧洲神经病学学会承认,第一次,半岛投注体育官网高级神经成像和电生理学技术的价值(ay)在诊断患者的意识障碍(DOC)。这一认识是促进循证能力的一个重要议程的一部分医生患者的管理。尽管如此,考虑到这些技术和所需的知识之外很少使用先进的医疗中心,重要的是要为医生提供一个框架,用于平衡风险和收益和决定,在一个病人,ay是否合适。这个问题更紧迫的考虑到家庭成员越来越意识到使用ay患者的医生,这些评估的压力可能会增加的背景下,道德和临床需求满足标准的护理,和医生的评估途径报销还没有定论。新的指导方针,为医生提供任何指导原则来决定何时这样的评估是适当限制阻碍其广泛采用。我们解决这个重要的差距提出了一个容易使用的算法流程图,是基于新准则,可用于确定是否合适ay对于任何给定的病人与医生,确保以证据为基础的最佳实践正被人跟踪。我们还提供了一个简短的上下文理解ay可供临床医生的主要类别,他们的优势和局限性。
术语表
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- 美国神经病学学会半岛投注体育官网;
- AIE=
- 先进的成像和electrophysiology-based技术;
- 医生=
- 意识障碍;
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- 欧洲神经病学学会半岛投注体育官网;
- 四个=
- 完整的大纲无响应;
- 加护病房=
- 重症监护室;
- MCS=
- 最小意识状态;
- 皮科=
- 病人,干预,比较器,结果;
- RCP=
- 皇家医师学院;
- 经颅磁刺激=
- 经颅磁刺激;
- VS=
- 植物人状态
两年半后的共识声明Multi-Society工作组持续性植物状态(VS),1新的循证指南最近出版的美国神经病学学会(长)(康复医学和支持由美国国会和国家研究院的残疾,独立生活,和康复研究),半岛投注体育官网2欧洲神经病学学会(EAN),半岛投注体育官网3和英国皇家医师学院(RCP)4诊断、预后和治疗的成人患者的意识障碍(DOC)后获得的脑损伤。小说几个方面介绍了这些指导方针。第一次感染和EAN认识到先进的成像和electrophysiology-based技术(ay)如脑电图、经颅磁刺激与脑电图(TMS-EEG),宠物,功能磁共振成像可以被认为是临床使用的诊断评估。的确,这些技术已被证明能够检测意识知觉的病人出现反应迟钝的黄金标准的神经行为评估。5,- - - - - -,8识别潜在的这些技术因此更广泛议程的一部分,增加循证能力评估医生拥抱和鼓励患者指南(作为一个显著的例外,RCP指南目前建议采用ay在研究协议的背景下,而不是在常规临床实践;见参考9这个职位的关键评估)。
尽管如此,将科学转化为常规临床实践带来了重大挑战,而这两个准则承认ay作为诊断过程的一部分,既提供了一个路径向前或执业医师的框架来决定,在个案基础上,ay是否适合任何一个病人。这种差距使临床团队一个复杂的情况。一方面,不可否认,ay能够捕获的迹象(至少最小)在患者似乎反应迟钝的意识行为的黄金标准评估,5,- - - - - -,8一个条件可能预后的影响。10另一方面,技术和专业知识要求收集、过程,并适当地解释AIE数据之外很少使用学术和专业医疗中心。因此,广泛采用这些技术将需要临床医生来平衡风险和收益在个案基础上决定,例如,运输的风险(和成本)的病人所获得的信息所抵消AIE评估。此外,公众越来越意识到ay在医生,患者中的应用11这意味着执行这类评估的压力不仅会出现从临床团队,但也从病人的家庭成员或法律代理。反过来,这就提出了问题的条件这样的过程中,可以是昂贵的12应该由保险提供者。同样,也可预见的语言目前公开呼吁集成多通道评估患者的医生啊3将会增加他们的上下文中使用道德的可能性和临床病人规则关于基本权利接受评估符合标准的护理。13因此,如果最近的指导方针来刺激一个新时代的评估患者的医生,以及一个新的社会对这些条件的理解,是至关重要和迫切需要开发一个框架为临床医生和非医疗人员翻译背后的几十年的科学研究新准则在日常实践。
这里,我们旨在填补这一空缺决策算法,提出了一种基于出版,以证据为基础的,最佳实践指导方针。2,3该算法的目的是用来权衡风险与收益相关AIE-based对症下药(参见评估图eAppendix 1,links.lww.com/WNL/B776)。正如在下面所讨论的,这个流程图也是一个工具,以促进最佳实践和提高能力的使用神经行为评估诊断,仍然是具有挑战性的东西即使是专业人员。14,- - - - - -,17
*在研究协议的背景下,先进的成像和electrophysiology-based技术(ay)可能有助于揭示在最小意识状态的患者临床上有意义的信息(例如,评估响应命令或沟通的可能性)。看到eAppendix (links.lww.com/WNL/B776流程图的文本描述。描述的建议(rec),看到的表2。
在下面,我们解释2流程图的核心指导原则(即。,the potential for benefit and the use of best practices in neurobehavioral assessments), present the flowchart itself, and provide a framework for understanding the advantages and limitations of different AIEs in the context of diagnosing patients with a DOC.
两个核心指导原则
潜在的好处
长和EAN指南中讨论,大部分的证据支持使用ay患者的医生特别关注的这两个评估病人是否保留一定程度的意识。实际上,所有AIE-related河畔的建议和EAN的12项共识指南是专门为了帮助鉴别诊断过程(即。,从最小意识状态区分VS (MCS)18)。在这种背景下,一个有能力的第一步的方法来使用这些技术是确保有可能受益。第一个核心原则因此询问,对于任何给定的病人,ay可以提供额外的信息关于这两个的诊断意识。例如,如果一个病人已经显示在标准的神经行为评估在MCS, ay充其量确认结果,在最坏的情况下会产生相互矛盾的结果,临床医师必须解雇作为一个假阴性。无论哪种方式,患者可以证明(至少)最小的意识,没有额外的临床信息获得的关于两个评估意识(即。VS VS MCS)讨论的指导方针。这并不是说,没有重要的临床信息获得的患者应用ay MCS(在接下来的讨论;见端点1和端点2)。尽管如此,最近的一项系统回顾现存的文献表明,应用程序之外的这两个评估意识还没有强有力的证据支持。12因此,等待数据扩展的角色ay在常规评估患者的医生,这样的方法是目前最好的思想转化研究的背景。
最佳实践
的第二个核心原则流程图与需要确保,在处方AIE评估之前,床边神经行为评估进行了以证据为基础的最佳实践。而对作为临床实体已经存在自1972年以来,剩下的文档分类是最近的表1)。MCS于2002年定义18及其分支(即。,MCSplus and minus) were proposed in 2011.19秘密的存在意识在2006年首次展示20.和被任命为认知汽车只在2015年分裂。21因此不足为奇,诊断错误仍然是一个问题。14,- - - - - -,17尽管如此,在过去的15年里,越来越多的文献已经推出了许多正确的关键障碍诊断和提出和验证缓解策略(包括啊;见参考12系统回顾)。当前的决策算法从而紧密联系最近出版的以证据为基础的指导方针和专门建造,以确保ay用于他们的目的(即。区分VS和MCS)当不确定性持续尽管神经行为评估应用程序的最佳实践。2
判断一个病人应该做的算法流程图AIE评估
拟议中的流程图所示图。流程图也提供可打印文档,连同一个循序渐进的文本的解释,在eAppendix 1 (links.lww.com/WNL/B776)。在下面,我们重点讨论2潜在的端点的流程图来帮助用户解决,有关。
端点1:哦不保证(常规二进制意识的评价)
的第一个端点流程图是当ay不是必要的。常规诊断的目的使用,ay时没有必要的证据意识是观察在床边神经行为评估。这并不是说ay不能提供临床上重要的信息也在这种情况下。首先,一些患者可能表现出一个MCS -神经行为评估,板形,病人可以证明微妙的意识的迹象(如眼球追踪)但不显示命令后的任何证据或语言comprehension-might实际上可以通过ay展示这样的能力。6,20.,22,23这样的发现将会在临床上有意义的,因为在MCS创伤患者的病因,命令后将带来更好的结果。10同样,ay也可能扮演重要的角色在允许nonmotor-dependent通信的一种手段。7,24,- - - - - -,26沟通的能力也是有意义的:它可以允许访问病人的内部状态(例如,存在主观疼痛),由家庭成员高度重视,27从医生和指数systematic-the出现。18最后,这些技术也可能在未来调查的病人的残余认知过程的复杂性。这可能会使患者的评估决策能力MCS。28尽管如此,没有发表的指南建议等评估临床常规的一部分。12这些评估都是因此的协议下进行研究。
端点2:ay是必要的。现在怎么办呢?
流程图也可能导致端点2,ay推荐(按长推荐2 e;看到表2)。2在这种情况下,临床医生必须确定AIE技术的类型或小组的评估,将是最适合给定的病人。这个问题的答案可能会靠,第一,务实的因素包括(nonexhaustively)(1)所需技术的可用性和成本(例如,1.5 t或3 t MRI机器与T2 *三能力对于任何功能磁共振成像的应用程序,一个脑电图装置,一种手段,向病人提供刺激任务型方法)或病人接受运输的能力这样的网站,技术是可用的;(2)本地或远程技能,可以依靠实现正确的数据采集、处理和解释;和(3)针对病人的因素(例如,病人可以安全地进入核磁共振环境和平躺,没有过度的运动,在很长一段时期?)。此外,像许多其他测试在现代医学中,同样重要的是为临床医生仔细讨论家庭的风险和益处,潜在的积极或消极的结果的意义,其可能的感情和经济效应,并确保家人的愿望。一旦考虑这类问题,重要的是要了解什么样的信息可以通过不同AIE评估。从医生的角度来看,确定患者的意识状态,ay可分为2类:代孕行为评估和大脑功能质量评估。
代孕行为评估,其中包括所谓的“积极的”或“任务型”模式,利用ay的力量有效地取代公开电动机响应(例如,移动手)秘密心理反应(例如,想象一只手移动),29日东西现在已经与功能磁共振成像观察,7,20.,22,- - - - - -,24,26脑电图,6,25,30.,31日和肌电图。32这些方法是吸引人的,因为,就像神经行为评估,他们非常具体的意识状态。可以采取一个积极的结果暗示的状态(至少最小)意识,使这种方法推理地强大和临床提供一个可操作的结果。此外,代孕行为评估是临床医生容易理解,看护人,和家庭:就像在神经行为评估,病人被要求展示水平的意识通过执行自愿响应。响应恰好把秘密心理活动的形式33可见通过AIEs-as反对一个公开的运动反应可观测的眼睛。然而,这些技术容易被所谓的“冰山一角”的问题34:积极响应只能获得如果病人是有意识的和保留足够的剩余语言处理(理解口头指令),短期记忆(维护评估所需的指令在5 - 10分钟),和执行功能(根据需要参与、执行、脱离,在心理任务)。因此,这些方法不是很敏感,可以返回一个负面的结果当病人是有意识的,但缺乏任何上述认知过程,限制部分与传统床边神经行为评估。因此,它是可能的(最低限度)的患者没有激活在这样的测试中,24巩固负面结果,神经行为或AIE,很难解释。
大脑功能质量评估,包括所谓的被动和静止状态模式,试图推断病人意识的可能性的程度措施健康志愿者的大脑活动与观察到的或在MCS病人。自发的程度同步波动的血液氧合在中线额叶和顶叶等级相关信号(所谓的默认模式网络)结构,例如,众所周知,减少医生的深度比例。35一方面,这些技术是吸引人的,因为他们不需要患者积极参与和遵守一些精神的任务。因此,与代孕行为和神经行为评估、认知障碍的存在(例如,失语症)未必是假阴性的原因。另一方面,这些评估特异性较低,本身推理地弱(除了一些例外,在接下来的讨论)。从本质上说,大脑功能质量评估只提供MCS的间接证据,这是一个本质上不同的代理从神经行为和行为评估提供证据。后者的方法,当返回一个积极的结果,意味着最小意识状态。大脑功能质量评估,本身,只能提供证据暗示或符合MCS或与它应该被认可,然而,大脑功能质量评估可能存在更大的推理能力与其他方法相结合(即机器学习和neuromodulatory等技术。经颅磁刺激)。休息和sensory-elicited EEG信号,例如,当结合先进的机器学习,已被证明区分VS和MCS在不同患者群体和不同的记录条件(如脑电图结论,有或没有感官刺激被应用)。36这种技术是有吸引力的,因为它只需要一个标准的脑电图记录和休息可以应用于单个病人为了获得一种临床解释的定量概率估计病人的MCS。同样,TMS结合被动脑电图可用于确定,发表验证的基础上,无论病人保留意识的能力。5最终,这种混合动力技术之间的正确平衡可能允许缓解大脑功能的质量评估和推理行为代理技术的力量。
鉴于这种权衡不同的技术的敏感性和特异性,AIE评估通常被视为潜在的并行测试的一个投资组合。3而这可以增加检测秘密的机会意识,它也可以增加冲突的结果的机会。在这种情况下,EAN指南建议诊断病人根据意识的最高水平揭示了执行的任何评估。3
最后,人们可能会问什么是临床疗效的提高精度在DOC探测隐蔽的意识。首先,最近的发现记载了一个隐蔽的意识之间的联系和功能恢复在急性和慢性的情况下,6,8,22,31日相比,行为反应迟钝的患者没有表现出隐蔽的意识的迹象,因此建议一个可能的预后价值的信息。第二,隐蔽的意识的存在会影响病人的治疗目标,如疼痛管理,临终决定。2,37第三,越来越感兴趣领域的脑-机接口显示潜在的定制照顾病人秘密策略意识。38尽管这些重要的考虑,我们强调,流程图的目的是为了整合ay诊断过程的上下文中。
评估时间
什么时候postinjury临床医生应用流程图吗?这个问题的答案取决于指南一指。长建议慢性(即具体地址。,3months and 1 year postonset, for nontraumatic and traumatic brain injury, respectively) and subacute (i.e., from 28 days postonset to the relevant threshold for a chronic state) cases, whereas the EAN guidelines are also based on data obtained in acute cases (i.e., <28 days postonset).
有初步证据表明,脑电图,6TMS-EEG,39和功能性核磁共振成像22对隐蔽的敏感意识行为反应迟钝的急性情况下(例如,昏迷),这表明这些技术可能在临床上重要。然而,很难调和的提出建议的复杂性重症监护室(ICU)设置。关于ay,敏锐地与医疗相关的病人目前的几个挑战稳定(例如,颅内压增加,血流动力学不稳定,或支气管痉挛与气管导管当病人镇静)。对行为评估,建议重复这样的测试在多个天(河畔,推荐2 b和EAN临床检查PICO[病人,干预,比较器,结果]5)并不适用于这些病人由于缺乏相关数据的一种急性设置。EAN还建议使用更多的ICU的快速评估,如无响应的完整轮廓(四),而更敏感14但较长的昏迷恢复量表——(由EAN临床检查PICO 6)。3应用ay当少敏感神经行为评估(例如,4)返回结果可能为时过早,尤其是在缺乏循证指南为串行评估适当的时机。因此,务实,而没有阻止使用流程图作为指导在严重情况下,似乎不太可能,端点2可以达到在大多数病人在ICU。
最后,而长不解决这个问题,EAN提到连环AIE评估可以提高诊断的准确性。3,39就像神经行为评估,而负面AIE可能代表一个假阴性结果,一个积极的结果不太可能是假阳性。3在存在负面结果,ay因此可以多次重复,虽然没有循证指南评估之间的适当时机。
讨论
评估患者的医生是收获的好处超过20年的研究。AIE技术推广的背景下一个议程的一个重要资产增加循证能力在临床评估的患者人群。的广泛部署技术先进和学术医疗中心外,他们的地位相对于保险公司,他们可能会越来越多地考虑伦理和临床需求基本病人权利接受标准治疗需要医生有一个清晰的和以证据为基础的框架来决定它们是否适合任何病人。我们的目的是提供一个简单的流程图和算法决定,基于河畔最近发布的指导方针和EAN,协助临床医生在评估在个案基础上的适当性AIE评估医生的诊断。尽管如此,几个关键问题与部署ay在诊所仍悬而未决。例如,如何支付这样的评估,他们应该能够进行,以及如何实现在中心没有这样的技术或专业知识的同时确保公平、公正的访问40目前还不清楚。本文提供的流程图,提供一个清晰的确定算法适用性ay在这种情况下,第一步是建立一个通路对常规新指南在临床实践中的应用。
研究资金
这项工作提供了部分资金由小蓝点基金会M.M.M.
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
出版的历史
在PsyArXiv Prepublished预印本:doi.org/10.31234/osf.io/cvx65。收到的半岛投注体育官网2021年4月20日。2022年1月3日,接受最终形式。
承认
作者感谢吉亚奎洛博士早期版本的反馈工作。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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