柏拉图在他的洞穴的寓言,沉思的一群人住一辈子面对墙上的洞穴,其对世界的印象是约束感性经验墙上的阴影的实体,从不直接观察。自古以来,别人的意识状态一直像柏拉图的影子,推断只有不完全和间接通过近距离观察的行为。尽管几个世纪以来哲学家和神经科学家试图使我们更接近理解意识,公司成员现在的涌入使临床医生和研究人员的潜在意识的提高检测和预测复苏。1现在在神经影像学和电生理学的技术创新可能允许检测的意识状态不易明显的床边检查,被称为隐蔽的意识或认知汽车离解。2周围发现的隐蔽意识提出了独特的问题诊断和预后的意识障碍(DoC),强调需要谨慎的急性期期间neuroprognostication和暴露的差距了解秘密的流行病学和现象学的意识。这些创新代表一个可能的进步从哲学和科学传统依赖行为观察检测意识。反过来,这些突破提示复议的标准方法评估的文档和必要的评价临床医生应该如何沟通的结果小说代理人技术与不确定的意义。积极整合neuroethical见解在澄清责任结束这些技术应该直接对及时解决这些挑战至关重要。这篇文章提出了一个道德框架,帮助临床和研究社区考虑如何负责任地使用这些新兴公司成员,需要仔细考虑的后果寻找隐蔽的意识在实践中,并突出关键途径的进一步研究发现隐蔽的意识可以帮助预测goal-concordant功能恢复。
小说的出现,公司成员的评估人员与医生出于人的认可医生可能并被错误地归类为无意识的使用标准的基于行为的检测。3,4缺陷的行为检查可靠地检测意识产生深远的道德困境为临床医师和代理人面临镇痛的决定延续,维持生命的治疗,和资源分配。5创新神经成像和电生理学的技术,包括功能性磁共振成像(fMRI),正电子发射断层扫描,和定量脑电图(EEG),展示了工具在提高精度诊断和预后严重脑损伤急性和慢性阶段;然而,这些技术还不能广泛使用,和差距存在于我们知识的现象学和功能结果与检测到的大脑活动模式。6,- - - - - -,9
决定继续或者撤销的生命维持治疗和neurorehabilitative服务人员与医生通常是基于有关病人的临床判断当前的意识水平,水平的病人能恢复意识,和意识的可能性将恢复到水平,患者难以接受的方式整合与了解病人的喜好和目标。10这些评估传统铰链结合神经行为检测,标准的脑电图,神经影像学(CT或MRI)。10然而,这些标准的措施已被证明不完善,导致预后不确定性和放大的困难照顾目标的决策。11新成员的承诺通知这些决策意识导致更精确的测量和可靠的复苏的标志。1在2017年的一项研究中,16个医生由于急性创伤性脑损伤患者住进了重症监护病房(ICU),秘密4例患者出现意识被确认使用基于任务的功能磁共振成像,包括3的行为诊断提出了一个植物人。7展示的neuroprognostic意义这些发现,最近的一项研究检查了病人在ICU不响应口头命令和执行任务型脑电图检测大脑活动。6脑电图检测特征的大脑激活模式以应对一只手运动任务15%的那些行为反应迟钝和预测功能独立12个月。6在慢性阶段,37个研究的荟萃分析包括1000多名患者发现大约20%并被错误地归类为营养而实际上患者显示隐蔽的意识通过基于任务的功能磁共振成像或脑电图,12发现这可能预示着一个更高的功能恢复的机会。8,13尽管这些数据,隐蔽的意识是很少在日常临床实践发现在大多数医疗中心;这可能是由于underrecognition,很少中心装备使用成员的启用探测隐蔽的意识,或者因为真正的发病率较低。因此,进一步的研究需要阐明隐蔽的意识的现实世界的流行病学。
承认这些小说范式的临床价值,2018年的一项实践指南的管理病人与医生共同发布的美国神经病学学会,美国大学康复医学,和国家研究所残疾,独立生活,和康复研究指定“临床医生可以使用多通道评估纳入专门的功能成像或电生理学的研究评估的证据意识不确定神经行为评估可能促使我们考虑另一种诊断”和在某些情况下“可能评估更高层次的存在听觉皮层的激活使半岛投注体育官网用blood-oxygen-level-dependent(粗体)功能磁共振成像在回应一个熟悉的声音说病人的名字。”10最近,2020年欧洲神经病学学会(EAN)准则在昏迷的诊断和其他医生同样强调,临床医半岛投注体育官网生应“只要可行,考虑正电子发射断层扫描,静息状态功能磁共振成像(fMRI),高密度的积极功能磁共振成像或脑电图范例和定量分析脑电图来补充行为评估的病人没有命令后在床边。”14更强,EAN指南总结说,“因为它使得基于脑电图[s] tandardized临床评估,技术,和功能性神经成像应该集成多通道评价患者的医生,“并在方法之间存在不一致的情况下,这种“的意识状态应该分类根据这些显示的最高水平3的方法。”14在这些观点的基础上,2020年8月国际联合会的临床神经生理学专家小组意见陈述细节的努力将新颖的电生理学的措施纳入评估患者的医生,并概述了一个逐步部署计划。15尽管有这些引人注目的建议,如何负责任地吸收这些工具到临床协议尚不清楚;围绕这些技术对伦理问题,无序的现象学的意识状态他们透露,或态度的临床医生、患者和代理人关于他们的最优实现。
认识到这些新成员应对紧急事件和认知差距,他们的目标,一个道德框架,仔细平衡利益和意外伤害的前景必须确保负责翻译。我们建议4指导neuroethical原则以帮助临床医师和研究人员在这个紧迫的任务。
通信不确定性
临床使用新颖的神经成像和电生理学的技术来帮助意识的检测提出了大量问题围绕如何有意义的和可靠的与代理决策者分享这些技术产生的信息。在咨询代理高级神经影像或神经生理结果的意义,尤其是当结果背道而驰的反补贴的临床信息,倾向问题明确的或结论性的语句应该避免。相反,临床医生应该对这些技术的新奇和透明的根本不确定性仍在他们的解释。
为了说明这些不确定性,考虑病人的假设的情况持续严重创伤性脑损伤后机动车事故仍然插管2周进入ICU承认,镇静是断奶的时候,她闭着眼睛行为反应迟钝。然而,fMRI显示完整的功能网络连接,增加了大胆的信号在听觉皮层熟悉的歌曲播放,并增加大胆的在运动前区皮层信号指示想象玩的运动。的意义是什么完整的功能网络连接功能磁共振成像在探测到一个贫穷的床边神经系统检查,这些功能磁共振成像的现象学意义是什么反应呢?做这些发现暗示病人意识到,或仅仅是表明有某种程度的完整的基本认知加工?尽管最近的证据表明,隐蔽的意识预示着预后改善而昏迷或植物人状态(即。反应迟钝的觉醒综合征),6假阳性或假阴性结果的可能性也存在,我们应该认识到这一点。6,- - - - - -,8此外,有一个缺乏数据长期复苏的程度和生活质量的措施患者内或从隐蔽的意识在亚急性和慢性阶段的护理。然而,这些信息往往是最重要的决定时代理人保健的目标。16,17
认识到这些不确定性,这些发现的临床现象学和不确定性应该尽可能清楚地解释和简单的量化。进一步的研究需要阐明最佳实践在披露信息的代理人,他可能已经被亲人的重要疾病,可能是独特的容易误解的意思一个先进的数据点与陌生的指示物或不切实际的期望。
捕获和整合利益相关者视角
不同的观点的关键利益相关者影响这些技术,包括病人、代理人,和临床医生,应该广泛引起和捕获的详细帮助指导neuroethical框架的开发和部署管理其使用。见解从病人恢复秘密意识状态应该评估阐明这个鲜为人知的现象学条件和相关的生活质量的措施。对代理人的潜在影响,包括可能的心理痛苦和延长延迟关闭,应预期和研究。这样的见解,生活经验的关键利益相关者可以提供证据基础的建设neuroethics框架来指导临床翻译负责。
优化医生疾病分类和诊断标准
先进公司成员在某种程度上,可能会带来的诊断信息或重要信息导出了行为评估,医生和他们的诊断标准的现行分类,目前只在制定行为元素,呈现不完整,如果不是过时了。因此,关键是医生疾病分类和诊断标准是现代化将先进的神经成像和电生理学的元素,从而更好地调整与最近的社会准则。10,14除了维护共享术语的描述的准确性和一致性,更准确的文档分类可以改善患者家属沟通的效率和完整性,inter-clinician沟通,和正在进行的研究和软件质量的工作。
促进神经技术访问的股本
目前可用的最先进的公司成员帮助意识的检测仅限于一些世界各地的学术中心。然而,最近的社会准则的一个含义是,检查的医生没有行为的证据意识可能仍不完全没有先进的数据点。因此一个令人生畏的伦理挑战将如何确保公平获得高级成员的需求可能远远超过供应,特别是在欠发达和偏远地区。协调系统的实现和政策设计优先考虑公平的访问和股票是保证长期成功的关键,没有放大预先存在的差距。这些努力必须加上进一步批评研究揭示隐蔽的意识的发现如何预测可接受的功能恢复,如何确保goal-concordant护理过程中新兴意识和生活质量等。
这些建议的指导原则绝不是详尽;相反,他们的目的是作为一个起点neuroethical框架和促进发展的多学科对话如何确保临床合适和道德弹性使用这些技术广泛实施前的床边。
研究资金
这项工作是由美国国立卫生研究院脑倡议(F32MH123001),美国国立卫生研究院国家神经疾病和中风研究所(R21NS109627 RF1NS115268),美国国立卫生研究所主任办公室(DP2HD101400),亨利和埃里森McCance脑健康中心/质量一般神经科学SPARC奖,詹姆斯·s·麦克唐纳基金会,和小蓝点的基础。
信息披露
没有报道。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2020年10月10日。
- 接受的最终形式2021年1月29日。
- ©2021美国神经病学学会的半岛投注体育官网
引用
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读者反应:寻求隐蔽的意识:把Neuroethics床边
