文摘
摘要目的:调查是否普遍和伤口感染影响医院感染肺炎的临床长期结果急性创伤性脊髓损伤(SCI)后。
方法:这是一个纵向队列研究中的前瞻性多中心国家脊髓损伤数据库(阿拉巴马州伯明翰市)。我们筛选数据集的3834名患者参加20个试验中心从1995年到2005年,直到2016年。合格标准是颈SCI和美国脊髓损伤学会障碍量表,B, c .肺炎或术后伤口感染(Pn / Wi)期间获得急性医疗/住院康复的运动与变化分析项目的功能独立性测量(鱼翅电动机)使用回归模型(主要终点5年随访)。Pn / Wi-related死亡率评估作为第二端点(10年随访)。
结果:共有1203名患者符合资格的标准。在住院期间,564名患者(47%)开发Pn / Wi(肺炎n = 540;术后伤口感染n = 11;肺炎和术后伤口感染n = 13)。调整后的线性混合模型多个归罪透露,Pn / Wi在鳍显著降低增益电动机SCI后5年(−7.4点,95%可信区间[CI]−11.5−3.3)。调整Cox回归确定Pn / Wi高度重要的危险因素死亡10年后SCI(危害比为1.65,95%可信区间1.26到2.16)。
结论:院内Pn / Wi SCI后传播残疾和死亡的预测。Pn / Wi成为一个强有力的和通道outcome-modifying因素。Pn / Wi预防是一个可行的策略来保护功能恢复,减少死亡率。Pn / Wi混杂因子被认为是康复的临床试验。
术语表
- AIS=
- 美国脊髓损伤学会障碍;
- 亚洲=
- 美国脊髓损伤学会;
- 鱼翅电动机 =
- 运动项目的功能独立性测量;
- ISNCSCI=
- 国际神经脊髓损伤的分类标准;
- NSCID=
- 国立脊髓损伤数据库;
- Pn / Wi=
- 肺炎或术后伤口感染;
- SCI=
- 脊髓损伤
尽管增加转化努力开发新的治疗脊髓损伤(SCI),1,2一个神经生物学的补救措施尚未建立。3,4此外,内生经济复苏的速度可以大幅改变不管类似病变的大小和位置,暗示SCI后outcome-modifying因素的存在。获得性呼吸道感染5,6是SCI后死亡的主要原因吗7和连续降低慢性SCI患者的预期寿命一直耐火材料改进过去3年。8
中枢神经系统控制的损失外周免疫系统导致SCI-induced免疫缺陷综合症,9,- - - - - -,17培养对SCI-associated感染的易感性。18除了增加死亡率,获得感染与受损神经恢复在SCI后第一年,我们在以前的研究。19然而,医院感染的长期影响的残疾和死亡SCI后仍然遥遥无期。
在一个大型前瞻性,多中心,观测数据库,20.,- - - - - -,23这个队列研究调查是否感染发病首次住院期间限制病人的恢复的物理独立性。特别是,院内肺炎或术后伤口感染(Pn / Wi)进行了分析。功能恢复5年随访期间测量的功能独立性测量(鳍的运动项目电动机)是最被广泛接受和应用工具综合评估康复结果。24考虑Pn / Wi-related死亡作为一个公认的追踪损失的原因,我们分析infection-associated死亡率10年期间SCI后。
方法
数据库信息。
前瞻性多中心的数据集获得国家脊髓损伤数据库(NSCID),伯明翰,阿拉巴马州。急性创伤性SCI患者的数据收集在专业科学保健中心(SCI模型系统)。各种程序以确保收集的数据的质量和有效性已经详细描述了在教学大纲和以前的出版物。20.,- - - - - -,23
标准协议的审批、登记和病人同意。
参与机构审查委员会批准了数据库和招生执行依照《赫尔辛基宣言》。相关数据收集2000 - 2005年和2006 - 2011年教学大纲以及案例报告形式可用NSCID网站(nscisc.uab.edu/nscisc-database.aspx)。所有参与者被告知研究的目的,给他们的书面知情同意。
合格标准。
根据预定义的标准数据集的过程中选择了注册表(图1一个)。急性创伤性SCI患者被分配到纵向随访根据NSCID入学条件后24小时内受伤。数据集从病人参加1995年1月至2005年12月上映。这个时期是由NSCID数据收集协议:(1)鱼类的长期随访电动机作为主要结果参数于1995年实施,(2)Pn / Wi临床关键参数的研究从2005年的数据收集协议。
(A)注册成为全国脊髓损伤病人数据库(NSCID)脊髓损伤(SCI)后1天内被分配给长期随访。NSCID收集的数据集在1995年和2005年之间组成数据肺炎或术后伤口感染(Pn / Wi)和运动项目的功能独立性测量(鳍)的长期结果。因此,这些数据集是资格筛查。统计分析的数据选择逐步对品质方面的特殊的评估工具,可能的混杂因素,关键的基线数据的可用性。线性混合回归模型表现一个完整的案例分析以及以控制摩擦bias-after多个归责。*总可能不同于子群号码因为一些物品应用多次。(B)评估点SCI后表示中位数和四分位范围表示。AIS =美国脊髓损伤学会障碍量表;ISNCSCI =国际脊髓损伤的神经分类标准。
颈SCI患者和清晰的运动损伤所定义的美国脊髓损伤学会(亚洲)损害规模(AIS)甲级、B或C被选为分析。研究人口是局限于宫颈SCI和AIS得了严重为了限制否则巨大异质性的功能基线后急性SCI和代表一个相关的临床队列介入测试。此外,宫颈SCI患者的选择与一个明确的汽车赤字防止天花板效应功能的长期措施最相关的结果AIS患者D。3,25
排除标准< 16岁或> 75岁,住在医院或养老院受伤之前,或再入院治疗,随访期间未指明的传染病和寄生虫病。此外,数据集与神经功能缺失或功能基线检查进入急性医疗和住院康复被排除在外。AIS是编码失踪如果重要的医疗条件防止国际脊髓损伤的神经分类标准(ISNCSCI)考试。因此,严重的伴随损伤影响的意识水平严重、中度创伤性脑损伤等被排除在外。此外,数据集没有任何信息Pn / Wi整个首次住院期间被排除在外(图1一个)。
评估。
的鳍电动机评估残疾的程度通过测量最常见的功能性日常生活的有意义的行动(图e 1半岛投注体育官网Neurology.org)和关联SCI-specific脊髓独立测量。26鱼翅电动机数据收集使用观察者的评级或结构化访谈作为其开发人员推荐的。27的鳍电动机项目评估在后续时间4点在后续期间的5年:进入住院康复(基线),在住院康复出院(放电),在SCI后的第一个年度检验(1年),在SCI后5年检查(5年)(图1 b)。患者分类根据ISNCSCI,28受伤严重程度(AIS)和神经在进入评估急性护理或住院病人康复。此外,社会人口和临床收集基线特征。
特定的院内感染NSCID记录是肺炎和术后伤口感染。肺炎是指肺组织炎症状态实质疾病的传染性病因与射线示范。术后伤口感染的定义是伤口感染发生在脊柱手术的合理与手术的日期。这两种类型的感染的发病一定是在急性医疗或外科治疗或住院病人康复。死亡率的研究参与者评估使用死亡日期的信息,这是收集通过各种机制等临床记录、讣告,返回邮件,并定期进行社会保障死亡索引查询。
数据处理。
NSCID数据存储在两个不同的序列,形成我变量(初始治疗住院康复出院),形成二变量(长期随访),2009年8月由数据库提取请求,随后更新的2012年10月,合并成一个MySQL数据库(版本5.5.8;甲骨文公司,红木市,CA)操作的编程语言PHP(5.3.4版本;PHP集团)。
为进一步数据处理,MySQL数据库导入到一个SPSS(芝加哥,IL)数据文件。肺炎或术后伤口感染期间至少记录一次初始医院护理被合并成一个变量分析(Pn / Wi)。从13个鱼翅电动机物品,鱼翅电动机总分和4种不同的鱼类电动机部分的得分计算。鳍之间的差异电动机在基线和随访评估计算。单一神经水平计算从side-specific根据ISNCSCI感觉和运动水平28定义。神经水平和AIS失踪进入住院康复取而代之的是收集在NSCID包含值。
生存数据截至2016年1月被包括进数据集。生存是计算时间从伤病死亡日期,日期在SCI后10年的最新审查。
统计分析。
统计比较的组被定义为患者Pn / Wi vs病人没有Pn / Wi。连续变量的分布是描述为中位数和四分位数。Mann-Whitney测试应用组之间的比较。分类变量被报告为使用χ频率和百分比和比较2测试。生存曲线使用kaplan meier方法。所有分析研究人口和AIS子组。
为了正确消耗偏见,线性混合回归模型后进行多个归责。多个归责29日,30.是回归和执行分析数据集(n = 1203,图1一个)。鱼翅电动机在不同的时间点是使用线性回归估算。民族、婚姻状况、工作状态,使用逻辑回归估算和教育水平。Pn / Wi,年龄、性别、AIS,神经水平,鱼翅电动机在失踪的基线被用作预测模型,但不像他们没有缺失值估算。归责序列Pn / Wi,年龄、性别、种族、婚姻状况、工作状况、教育水平、AIS在基线,神经水平基线,鱼翅电动机在基线,鱼翅电动机在放电,鱼翅电动机在1年,鱼翅电动机在5年。25罪名进行和标准错误,包括归责的步骤之间的差异,从SPSS获得模块。敏感性分析是为例做了完整的数据(完整的案例分析)。线性混合回归模型计算与随机拦截和鳍电动机作为因变量,4个时间点(基线,放电,1年随访,5年随访)随着时间的推移和Pn / Wi交互作为主要参数的兴趣,和基准参考类别。鱼翅的模型进行调整电动机分数在基线和顺序调整和分层AIS和进一步调整神经水平,年龄,民族,和工作状态。测试的时间与Pn / Wi交互多重填补方式后,池参数向量和协方差矩阵变化之间的内部和SPSS的输出到一个R脚本执行多元瓦尔德测试范Buuren教科书中所描述的,30.6.3.1节。
生存分析中,Cox回归模型进行调整和分层损伤严重程度(AIS),随后调整神经水平,年龄,工作状态和教育水平。
所有测试都是双向的,意义是0.05的水平。修正使用Bonferroni运用多重比较方法。数据处理和统计分析与SPSS统计窗口(版本22.0;、IBM、纽约Armonk)和RStudio(3.3.0版)使用语法文件允许的精确复制变量变换,数据集选择,根据合并后的数据集和分析。图是使用SPSS和棱镜Macintosh(版本5.0;GraphPad软件,拉霍亚,CA)。
结果
数据集特征和临床数据。
数据集的3834年SCI患者参加1995年和2005年之间的纵向NSCID数据库(图1一个)。合格标准的应用程序,1203年数据集后颈SCI患者的AIS的成绩,B和C招募20 SCI中心1995年1月至2005年12月被包括在分析中。的鳍电动机SCI后随访了5年,直到2011年7月,生存状态SCI后10年,直到2016年1月。
急性医疗康复住院期间,564名患者(47%)开发Pn / Wi。在这一群体中,540年被列为肺炎、11术后伤口感染,肺炎和术后伤口感染和13。
患者的基线特征或没有Pn / Wi相似的年龄,民族,工作状态和教育水平(表1)。组显示统计区别下列特征:性别、AIS,神经层面,在基线和鱼类,特别是更高和更严重的病变与Pn组/ Wi (表1)。
微分SCI后的功能结果衡量鱼翅电动机物品。
Pn协会/ Wi鱼翅电动机复苏在3种不同的随访评估时间点(图1 b)SCI后5年。
病人没有Pn / Wi在鳍基线明显高于区别电动机总分Pn / Wi在放电(患者相比图2)。组之间的差异变得更大在1年,仍然是非常重要的在5年(中位数(四分位范围)控制41(-63 - 15.5)与Pn / Wi 18.5 [9 - 48.25])。分层对AIS揭示清楚显著的组间差异对AIS 5年(控制32 [10-51]vs Pn / Wi 15 [5 - 28.25])。组没有和Pn / Wi明显不同的放电也在AIS B(控制24(-40 - 11.5)与Pn / Wi 14.5[5.25 - -28.75])和AIS C层(控制36[20至49]vs Pn / Wi 25.5 [8-39])。在进一步随访,没有统计上显著的组间差异观察AIS B和C组(图2)。的鳍电动机subscore分析演示了一个复苏模式与鱼翅电动机总分评估在所有组(图飞行)。
区别鱼翅电动机基线(中位数)承认之间的比较,没有记录患者肺炎或术后伤口感染(Pn / Wi)在放电,脊髓损伤(SCI)后1年,SCI后5年。鱼翅电动机显著降低了Pn / Wi组在总样本和AIS在所有时间点到5年,而在AIS B和C,统计学意义只是暂时性的。样本大小:鱼翅电动机分数在放电(d), 1年和5年:没有Pn (d) n = 619 / Wi,与Pn / Wi n = 553;y (1) n = 398, n = 322;(5 y) n = 217, n = 176。AIS答:(d) n = 251, n = 363;y (1) n = 163, n = 205;(5 y) n = 91, n = 118。AIS B: (d) n = 149, n = 104;y (1) n = 103, n = 61;(5 y) n = 55, n = 35。AIS C: n = 219 (d), n = 86; (1 y) n = 132, n = 56; (5 y) n = 71, n = 23. Boxes are plotted as median and interquartile range; whiskers are defined according to Tukey and outliers are indicated by dots. Mann-Whitney test statistical significances are corrected using the Bonferroni method: *p< 0.05,* *p< 0.01,* * *p< 0.001。
基线只调整与鳍线性混合回归模型电动机总分作为因变量总样本计算揭示了一个非常重要的Pn / Wi和受损的鳍之间的联系电动机恢复所有随访时间点(表e 1)多个归罪到5年后(−16.2点,95%可信区间[CI]−20.1−12.3)以及完整的案例分析(−13.4点,95% CI 16.6−−10.1)。
模型调整的AIS,神经水平,社会人口变量(表2印证了一个显然重要Pn协会/ Wi减少鱼翅电动机复苏后5年总样本的多个归责(−7.4点,95% CI 11.5−−3.3)和完整的案例分析(−5.2点,95% CI 8.4−−2.0)。在基线调整模型(表e 1)和后续步骤的调整(表2)时间与Pn / Wi相互作用是非常重要的在多个归责和完整的案例分析。
分层模型的AIS表明Pn在AIS层/ Wi与明显受损的鳍电动机复苏后5年多归责和完整的案例分析。本协会达到统计学意义AIS B层中的多个归责后5年,一个无足轻重的协会在AIS c .这不是可观察到的完整的案例分析(表2)。
Infection-associated死亡率。
组的住院死亡率低(7 564;1.2%)和无(639 2 0.3%)Pn / Wi和组之间没有明显不同(p= 0.09)。长期生存曲线表明较高的累积死亡率与Pn组患者/ Wi相比,患者没有Pn / Wi总人口和10年的AIS组观察期间(图3)。Cox回归显示,Pn / Wi与死亡率相关的总样本(表依照)。这是确认调整后的AIS(风险比(95%置信区间)2.08 (1.63 - -2.66),p< 0.001)。分层对AIS组表现出Pn / Wi-associated死亡率AIS a和B(表依照)。随后调整了AIS、神经水平和社会人口变量Cox回归体现出统计上显著的Pn协会/ Wi死亡率在总样本10年(1.65 [1.26 - -2.16],p< 0.001)。在AIS地层,显著关联对于AIS患者检测到(表e - 3)。
讨论
这项研究提供了第一个证据,Pn / Wi SCI后住院期间获得最初的可持续复苏的影响物理独立性和长期生存。在回归模型中,最可靠的指标调整的功能修复急性创伤SCI后,31日我们证明Pn / Wi鱼翅差获得的一个危险因素电动机。这是由亚组分析的结果,分层对SCI AIS的严重性。因此,补充假设鱼类的减少复苏电动机可归因于基线差异和不使用Pn组/ Wi不大可能。后观察到的收缩效应大小的后续模型调整预期,因为AIS和神经水平高度预测的功能恢复。31日
此外,不同的鱼类电动机团体之间的复苏主要由baseline-dependent补偿3可以通过链接排除这项研究的结果对鱼翅吗电动机恢复以前的研究结果,神经系统的结果,特别是在亚洲运动得分。不同的鱼类电动机恢复患者和没有Pn之间/ Wi在这项研究中发现符合发表证据证明患者受损的亚洲汽车得分复苏Pn / Wi相比,患者没有Pn / Wi在先前的研究。19尽管没有被人群为基础的流行病学数据和内源性复苏档案记录NSCID符合其他大型SCI-specific数据集3,4,32和代表最好的证据来确定疾病修饰目前在SCI的因素。消耗的限制偏差由于追踪损失由多重填补方式解决,已建议作为比下降不完整的情况下更有效。33完全的结果调整线性混合回归模型经过多次归罪与完整的案例分析在总样本随访期内完成。分层回归模型的AIS透露一个摩擦偏见不完整的地层SCI (AIS B和C)。这是无关紧要的地层完整SCI (AIS)。在这里,多个归责和完整的案例分析匹配。不完整的SCI,患者协会的Pn / Wi鱼类的减少电动机观察到多个归罪5年后没有检测到完整的案例分析。越高的变化结果4和较低的样本容量AIS B和C层使这些群体更容易受到磨损的偏见。这也可能是相关的追踪损失由于死亡率的增加更严重的影响患者组中Pn / Wi (图3)。AIS子组的探险的生存分析显示一个无意义的Pn协会/ Wi死亡率也AIS患者B和C。
Pn / Wi与损失大约7点5年随访鱼翅电动机可以,例如,使之间的区别没有援助,援助的13个鱼翅电动机图e 1项()。这种效应可以主要归因于肺炎而不是术后伤口感染,因为伤口感染的速度很低。值得注意的是,无处不在的尿路感染不编码在NSCID,因此不能考虑。观察到的效果可能会更强,如果所有感染可能被排除在集团没有Pn / Wi。
院内Pn / Wi扩展影响超出神经损伤后颈SCI和强有力的分母与贫穷有关长期复苏的物理独立性。因此,Pn / Wi SCI后成为通道疾病修饰因素。此外,院内Pn SCI / Wi在第一个月后与长期死亡率之后独立的基线特征如年龄、病变程度和严重程度。
考虑SCI患者在发病的治疗感染鼓励反思算法来提高医疗护理。早期诊断工具的开发将帮助通知有效,个性化的预防治疗策略(精密医学)。34从预防性抗生素治疗方案的扩展是无效的在减少感染率或改善缺血性中枢神经系统损伤后的结果。35,- - - - - -,37我们提供的证据考虑感染康复混杂因素38患者分层相关性的临床试验和保护内源性SCI后恢复潜力。
作者的贡献
马塞尔·a·科普:研究概念和设计、统计分析和解释数据,起草的手稿,手稿的关键修订知识内容。拉尔夫·罗瓦兹拉威克:研究概念和设计、统计分析和解释数据,起草的手稿。彼得Martus:统计分析和解释数据,关键的知识内容的修订手稿。维耶里Failli:研究概念和设计,关键的知识内容的修订手稿。费利克斯·w·Finkenstaedt:统计分析和解释数据,关键的知识内容的修订手稿。育英陈:研究概念和设计,采集的数据和数据库清理、至关重要的知识内容的修订手稿。迈克尔·j·DeVivo:研究概念和设计,采集的数据和数据库清理、至关重要的知识内容的修订手稿。乌尔里希Dirnagl:研究概念和设计,关键的知识内容的修订手稿。简·m·施瓦布:研究概念和设计,关键的知识内容的修订手稿。
研究资金
研究了从生命的翅膀脊髓研究基金会的资助,奥地利(格兰特WfL-DE-006/12),和国家研究院的残疾,独立生活,康复研究(NIDILRR;格兰特dp0011 90和90 si50200100)。NIDILRR是在政府对社区生活中心,美国卫生和人类服务部。
信息披露
m·科普r·罗瓦兹拉威克·Martus诉Failli f . Finkenstaedt陈y、m . DeVivo和美国Dirnagl报告没有披露相关的手稿。j·施瓦布收到资金从星河的狩猎和米勒:养老,倡议学者发现主题(俄勒冈州立大学)。去半岛投注体育官网Neurology.org为充分披露。
脚注
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
去半岛投注体育官网Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2016年3月20日。
- 接受的最终形式2016年12月9日。
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