文摘
背景:疾病是常见的普通人群和与不良健康结果相关。在多发性硬化症(MS),它是未知的先前存在的疾病是否会影响之间的延迟最初出现症状和诊断(诊断延迟)或残疾的严重程度在MS诊断。
目的:使用北美多发性硬化症研究委员会注册表,我们评估疾病之间的关系,诊断延迟和严重残疾的诊断。在2006年,我们查询参与者关于身心并发症,包括诊断日期、吸烟状况、当前的高度,和过去和现在的体重。使用多变量Cox回归,我们比较了诊断延迟参与者之间有或没有在诊断疾病。我们分类参与者注册后2年内诊断(n = 2375)轻度,中度,或严重残疾病人使用步骤,确定疾病和残疾协会评估疾病使用假轮生的逻辑回归。
结果:这项研究包括了8983名参与者。在多变量调整人口统计学和临床特点,诊断延迟增加如果肥胖,吸烟,或身体或精神并发症。参与者注册2年的诊断、调整适度的几率比轻度残疾与血管疾病诊断增加参与者(比值比(或)1.51,95% CI 1.12 - -2.05)或肥胖(或1.38,95%可信区间1.02 - -1.87)。严重的几率比轻度残疾增加肌肉骨骼(或1.81,95%可信区间1.25 - -2.63)或精神(或1.62,95%可信区间1.23 - -2.14)疾病。
结论:诊断的延迟和残疾诊断受到疾病的影响。这些关联机制值得进一步调查。
术语表
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- 扩大残疾状态量表;
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- 多发性硬化症;
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- 北美多发性硬化症研究委员会;
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- 国家神经疾病和中风研究所;
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- 国家多发性硬化症协会;
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- 病人确定疾病的步骤。
疾病在普通人群中很常见1;它影响广泛的健康状况,包括诊断延误和疾病严重程度。2 - 5可能先前存在的慢性疾病患者更早的诊断,因为医学联系更加频繁。5相反,先前存在的疾病可能掩盖了一种新疾病的症状,影响访问保健,或预防疾病的病因除了考虑现有新的迹象和症状。6
疾病是常见的多发性硬化症(MS)的诊断。7它是未知的,但是,先前存在的疾病是否会影响之间的延迟出现症状和诊断或残疾的严重程度的诊断。以前的工作表明,更大的障碍在发病的早期是一个消极的预后因素长期残疾,8、9和疾病修饰治疗是最有效的在发病的早期,当残疾是温和的。10因此,comorbidity-associated差异及时诊断或残疾诊断会影响预后和治疗很重要。
使用北美多发性硬化症研究委员会(NARCOMS)注册表,我们旨在确定先前存在的并发症或健康行为之间的关联程度的残疾诊断女士,来衡量使用病人决定疾病步骤(广泛性成长障碍),在出现症状和诊断之间的延迟。我们假设NARCOMS参与者与先前存在的共病或健康行为会有更多残疾诊断,在考虑了潜在的混杂因素。
方法
研究设计和人口。
NARCOMS注册表是MS患者自我报告注册表,11机构审查委员会批准的圣约瑟夫医院和医疗中心。在招生,参与者提供人口和临床信息,包括出生日期、年龄首次出现症状,年龄和诊断。2006年10月,18000个活跃参与者有资格获得秋天更新问卷。每个参与者的偏好,我们邮寄纸质问卷(6757)或电子邮件邀请函完成在线问卷调查(11243)。响应率最大化,我们使用一个一流的明信片,两个电子邮件提醒,提醒人们在出版物提供季度NARCOMS参与者。我们查询NARCOMS参与者关于身心并发症。问卷发展了半岛投注体育官网®网站www.半岛投注体育官网neurology.org。参与者表示疾病的存在与否,如果存在,诊断。参与者也报道了过去和现在的吸烟状况、身高,过去和现在的体重使用行为风险因素监测调查的提问。12基于文献回顾,我们分类身体并发症,很可能是准确的自述,适度可能准确的自我报告,和最不可能准确地报道。13、14
在主要研究中,合格的参与者被那些生活在美国和完整的数据就出生日期、年龄在症状出现,出现症状诊断、年龄和年龄≥16岁和< 60年(n = 16141)。这些标准是为了减少异质性在诊断测试和获得保健、许可证确定疾病的发病与MS发病、诊断、预后的差异和限制异质性之间的人过早或过晚。15日16
对于这一分析,我们分组并发症分类:身体、精神、血管,自身免疫,视觉,肌肉骨骼,肠胃(见半岛投注体育官网®Web站点)。太少的参与者报告共病癌症进行单独分析。自我诊断的有效性是可变的,合理准确的定义,慢性病需要持续关注但不准确和不明确的疾病诊断标准。13、14考虑到这一点,我们还创建了一个类别对任何身体疾病,其中包括可能只有这些条件非常准确地自我报告的文献综述的基础上,13、14包括糖尿病、高血压、心脏病、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、肺癌。身体质量指数(BMI)是计算从自报的身高和体重。超重的定义为体重指数≥25公斤/ m2和< 30公斤/米2和肥胖定义为BMI≥30公斤/米2。17参与者根据疾病的存在与否分类女士出现症状和诊断。
出现症状和诊断之间的延迟。
对于每一个参与者,我们计算之间的延迟最初出现症状和诊断(诊断延迟)。诊断延迟之间的关联和共病的存在与否,和分析了共Wilcoxon或克鲁斯卡尔-沃利斯测试,或使用大样本Z测试和CIs。我们建造了一个系列的多变量Cox比例风险模型诊断延迟作为因变量和伴随疾病类别作为独立变量。18协变量包括性别、年龄在出现症状,症状出现的作为独立的变量。19出现症状归类为≤1980,1981 - 1984,1985 - 1989,1990 - 1994,1995 - 1999,或≥2000。在出现症状归类为≤25岁25 - 39或≥40年基于以前的工作对于诊断延迟分布在丹麦。20.我们没有使用收入,教育,或地区的住宅数据模型因为有相当大的潜力去改变这些变量之间出现症状,诊断、女士和注册登记。协变量比例风险假设测试使用时间和图形的方法。21
残疾的诊断。
确定先前存在的疾病影响程度的残疾诊断,我们限制了分析参与者参加NARCOMS注册后2年内诊断(n = 2375);这使得人口和残疾的使用登记的数据调查问卷。我们假设这些变量的变化很小或没有在这么短的时间间隔,根据以往的考试注册参与者(数据未显示)。19我们报告的特点这群和整个样本,因为这个限制截断分布的诊断延误患者最近的症状出现。
广泛性成长障碍的自我报告的代理措施扩大残疾状态量表(eds)。22使用广泛性成长障碍,参与者被分为轻度(eds≤3),中等(eds 4 - 5.5),或严重(eds≥6)残疾。23使用假轮生的逻辑回归,我们评估残疾的发病率和严重程度之间的关系在诊断后调整了潜在的混杂因素。假轮生的逻辑回归技术时使用的因变量是一个分类变量大于两类,但不一定单调。24自然排序的数据丢失,但在计算参数估计使用所有可用的数据。因此,我们比较有中度残疾的可能性比轻度残疾,和有严重残疾的可能性比轻度残疾。我们报告调整后的优势比(ORs)和95% CIs的措施在诊断疾病和残疾程度之间的联系。共病之间的关系和残疾的潜在混杂因素发展考虑人口特征,包括年龄;性;竞赛;社会经济地位,包括最高教育水平、家庭年收入、和医疗保险状况;和地区居住在美国。临床特点视为潜在混杂因素在发病年龄在症状出现和临床过程;这些从入学问卷被抓获。
教育是作为指示符变量对< 12年(参照组),高中文凭,大专文凭或技术学位,学士学位,和研究生学位。家庭年收入是作为指示符变量对< 15000美元(参照组),15000 - 30000,30000 - 50000美元,50000 - 100000美元,和> 100000美元。对私人保险状态作为指标变量,公共(参照组),没有。地区的住宅是包括作为西方(参照组)的指标变量,中西部,南部和东部由美国人口普查局定义的。比赛包括指示符变量对白色(参照组),非裔美国人,和其他。临床过程被定义为复发或在开始进步。延迟从出现症状到诊断是连续的。在出现症状归类为≤25岁25 - 39,和上述≥40年,作为指标变量以≤25年为参照组。
结果
16141名参与者符合入选标准的主要疾病研究中,8983(55.7%)的反应。7大多数受访者白人(94.3%)的女性(75.8%),与特征类似报道为广大女士人口。25Nonresponders不太可能是白色的,往往有较低的社会经济地位。78983名参与者的主要研究中,2375名(26.4%)的2年内诊断(诊断延迟subcohort)。与整个群体相比,这包括subcohort更高比例的女性,和参与者与更高的收入,更多的私人健康保险(表1)。正如预期的那样,残疾和疾病持续时间短subcohort报道小于整个队列。subcohort还包括更高比例的发病与复发课程参与者(96.5% vs 88.5%),目前比例接受疾病修饰治疗(84.2% vs 77.4%),但较低的比例目前接受免疫抑制治疗(9.7% vs 14.3%)。
成员subcohort报道一些并发症的诊断。这包括520名参与者(22.6%)和血管,与视觉56例(2.5%),277(12.0%)与自身免疫性,345年与胃肠道(14.9%),265(11.6%)与肌肉骨骼,668(29.4%)与心理并发症。超过50%的参与者超重或肥胖,640(27.8%)吸烟,529(23.0%)曾经抽过烟。
诊断的延迟。
在整个研究中样本,平均(SD)诊断延误为7.03(7.4)年。subcohort残疾的诊断,诊断延迟的平均值为7.08(7.5)年。诊断延迟稳步下降与后来出现症状,从10.6(9.1)年参与者与发生在1980年或更早1.12(1.9)年参与者与发生在2000年或以后(p< 0.0001,克鲁斯卡尔-沃利斯检验)。诊断延迟较短的男性(p= 0.009,Wilcoxon测试)和症状出现晚年龄的人(p< 0.0001,克鲁斯卡尔-沃利斯检验)。
按年龄分层后出现症状,诊断延迟是持续更长时间的血管,自身免疫,肌肉骨骼,胃肠道,视觉和心理并存病(表2)。平均诊断延误为6.49(7.0)年不吸烟者,6.58(6.9)年主动吸烟者,9.13(8.4)年烟(p< 0.0001,克鲁斯卡尔-沃利斯检验)。这些差异坚持按年龄分层后出现症状(数据没有显示)。平均诊断延迟略长参与者超重(7.29(7.6)岁)和肥胖(7.29(7.6)岁)在诊断比那些没有[6.65(7.0)年)(p< 0.0001,克鲁斯卡尔-沃利斯检验)。并发症和健康行为,诊断延迟大大减少的差异随着年龄的增加在症状出现。这个修改影响的证据是如此之大,是不适当的提供一个汇总的估计意味着诊断延迟在症状出现的不同年龄;进一步,年龄在出现症状包括作为分层变量在多变量模型。由于小数量的参与者报告其他种族,多变量分析是局限于白人。在多变量Cox比例风险模型,所有疾病类别,吸烟和肥胖之间仍与更长的延迟出现症状和诊断证明的风险比率小于1(表e 1)。
在诊断疾病和残疾。
由于小数量的参与者报告其他种族,这个分析也局限于白人。多变量调整后,参与者与任何身体疾病的几率增加了报告温和与轻度残疾诊断(1.18或1.66,-2.35)。剂量反应评估,我们的并发症包括计数模型作为连续变量。对于每个额外的身体疾病,温和而轻微残疾的可能性是1.13(1.03 - -1.23),和严重的几率比轻度残疾是1.18 (1.08 - -1.28)。这是说明图。同样,血管,肌肉骨骼,和精神并发症和肥胖与增加有关严重残疾的诊断(表3)。其他并发症和吸烟程度不相关的残疾诊断(数据未显示)。
确定疾病和残疾协会是由诊断延迟,我们包含了变量的模型。对于任何身体疾病,报告温和的几率比轻度残疾在诊断仍高(1.05或1.49,-2.11)。模型中包括诊断延迟后,残疾和疾病和肥胖之间的关系略减毒(13%的-37%),26在某些情况下变得略微无意义的,这表明关联可能部分由诊断延迟。
敏感性分析。
分析使用诊断subcohort的残疾,我们进行了额外的分析来评估我们的结果的敏感性的样本选择方法。具体来说,我们1)限制了分析人员登记在一年内的诊断,2)分析扩大到包括人员登记后3年内诊断,和3)限制了分析人在发病和复发课程注册后2年内诊断。我们的结果并没有改变除了轻微的CIs的大小的变化。
讨论
延误诊断的文献表明,女士受到性别、年龄在出现症状,症状出现。19、20我们还发现疾病相关症状出现时间之间的时间延迟和诊断。病人的影响因素从出现症状到演讲评价包括感知症状的严重性,社会经济地位和合并症。5、6影响因素的时候专家全科医生的转诊病人一旦礼物包括患者性别、社会经济地位、合并症等。研究结果对疾病和诊断延误其他条件变量,短的和长的延迟报道。6日27日癌症文献表明,某些癌症发病率增加的几率从业者延迟,可能是因为张冠李戴的新症状先前存在的条件。疾病,然而,可能会使病人更早进行评估。我们的研究表明,医生治疗慢性疾病的人不应该属性新的神经症状或体征现有条件没有仔细考虑,但这对overinvestigation必须平衡。还需要进一步研究,以便更好地理解这些问题。
我们还发现,越来越多的并发症和肥胖,血管,肌肉骨骼,精神并发症与更大程度的残疾诊断。据我们所知,其他的研究尚未解决的发病率和严重程度的残疾诊断,但一些进展主要集中在疾病和残疾。以人群为基础的一项研究报告说,自身免疫性疾病并不是增加残疾进展。28研究表明冲突的结果关于吸烟和残疾协会的发展。29、30我们发现不吸烟或者在诊断自身免疫性疾病和更严重的残疾。
几个可能的解释存在一些并发症有残疾协会诊断。首先,临床医生可以错误地属性症状女士先前存在的条件下,27增加时间从出现症状到诊断,因此残疾诊断。时的衰减的一些观察协会统计模型包括诊断延迟支持这个想法,但这必须进一步评估。第二,并存病可以发挥病理生理疾病进展。血管疾病,例如,与周围炎症,增加和细胞因子升高与脑萎缩的增加有关。31日第三,有两个或两个以上的独立并存病,导致类似的障碍可能分析或协同增加残疾;在老年人中,某些慢性疾病的组合与降低灵活性和功能状态有关。32、33
我们发现更严重的残疾与疾病诊断的人可能是重要的几个原因。在诊断疾病和提高残疾患者可能需要或者使用更多的医疗资源,可能遵循不同的药物,或可能对药物的反应不同。34、35他们也可能是女士的处理不足的风险;最近的一项研究发现,残疾人不受控制的高血压和不相关的并发症不太可能有高血压。36我们不知道是否残疾受到疾病进展或这些人是否应该区别对待。例如,糖尿病并发症积极管理越来越强调减少糖尿病引起的并发症。37、38同样,在MS,并发症可能可以更积极地对待。因为疾病负担的女士,7这些问题值得进一步调查。
我们的研究有一定的局限性。NARCOMS注册志愿者注册,但注册人口的特点类似报道为MS患者来自全国健康访问调查。25Nonresponders往往非白人,白人和限制我们的分析;因此,我们不知道我们的研究结果推广到其他种族。Nonresponders社会经济地位较低。虽然我们没有确定任何社会经济地位之间的相互作用,我们发现,社会经济地位较低的人疾病的风险增加;所以我们的研究可能低估了发病率的影响这部分的人口。残疾状态是自我报告,但大量文献支持医学患者准确地报告健康状况的能力,22日,39岁和所使用的工具的有效性。40共病可以overreport他们程度的残疾的人在诊断,但发现只有一些并发症的研究与残疾反对这种可能性更大。研究优势包括大尺寸的队列研究,我们的研究结果的可靠性灵敏度分析。我们分析数据对先天疾病类别定义,以避免过度的统计比较,我们仔细考虑的混杂因素,包括社会经济地位。
疾病与更大的诊断延误,并增加残疾女士在诊断诊断延误可能部分占之间的关系在诊断疾病和残疾。这些研究结果需要被复制以人群为基础的队列中。未来的研究应该评估这些协会和确定治疗的潜在机制的女士和共病可以优化。
作者的贡献
R.A.M.进行了统计分析。
披露的信息
R.A.M.收到NIH的研究支持,多发性硬化症的财团中心,Serono, Berlex,赛诺菲-安万特和BioMS技术公司。相对湿度已收到NIH的研究支持。加里刀是数据和反义药物安全监测委员会,赛诺菲-安万特(sanofi - aventis) Bayhill制药公司,BioMS制药、恩佐制药Esai制药、葛兰素史克制药、基因泰克医药、Glycomids制药、Incyte制药、千禧制药、诺华制药、蛋白质设计实验室,罗氏制药、国家心脏,肺和血液研究所,国家神经疾病和中风研究所(研究所)和国家多发性硬化症协会(nms)。他担任顾问安进制药、CibaVision,千禧制药、财团的中心,女士MS-CORE nms资助的研究小组,实践基础研究网络纽约大学和Klein-Buendel合并。电汇Serono担任顾问。电视已经收到了来自国家卫生研究院的支持/研究所U01NS45719-01A1, NIH ITN020AI,雅培,Acorda, Bayhill疗法Inc . Idec,基因泰克,蛋白质设计实验室,Serono,辉瑞公司Teva,诺华,Berlex。特区已经收到Accorda研究支持疗法,礼来公司,Avanir制药、拜耳医药保健有限公司的制药公司,Bayhill疗法Inc . Idec, BioMS技术公司,第一三共制药发展,基因泰克公司Genzyme公司,默克公司Serono国际SA MSDx, LLC国家过敏症和传染病研究所/免疫耐受网络,诺华,自由人民党,生物制药公司Serono国际公司,辉瑞,Teva神经科学。她担任顾问或演讲者的ALZA分社,喀洛斯疗法,Teva神经科学,拜耳医疗药品,Serono-Pfizer, Xenoport,生原体Idec。
脚注
2008年3月16日,收到。接受的最终形式7月7日,2008年。
社论,108页
2008年10月29日的正式发表前电子版www.半岛投注体育官网neurology.org。
支持部分由国立卫生研究院,国立儿童健康和人类发展研究所、多学科的临床研究格兰特K12 HD04909职业发展计划。NARCOMS注册表由多发性硬化症的财团支持中心。
披露:作者披露提供的文章。
