文摘
背景和目的行程中有明显的种族差异在美国,黑人个体有事件发生中风的风险更高,即使调整传统中风危险因素。还不知道黑人个体也在中风复发的风险更高。
方法在18个月期间跨越2014 - 2015,我们确定指数中风病例在大辛辛那提/北肯塔基州130万人口。然后我们所有患者随访3年,并确定复发的风险。多变量进行生存分析来确定黑人对复发的影响。
结果有3816指数中风患者/ TIA事件在我们的研究期间,和476名患者在3年内复发事件。kaplan meier估计的3年复发率为15.4%。年龄调整和sex-adjusted卒中复发率高的黑人(HR 1.34, 95%可信区间1.1 - -1.6;p= 0.003);然而,当调整传统中风危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟状态、年龄、左心室肥大,黑人种族和复发之间的关系明显减弱,成为无意义的(HR 1.1, 95%可信区间0.9 - -1.36,p= 0.32)。在更年轻的人群中,黑人种族与复发密切相关,这种效应可能不是完全由传统的减毒中风的危险因素。
讨论复发性中风是更常见的黑人个体,但种族差异的大小是大大减弱,成为无足轻重的调整后对传统中风的危险因素。针对这些危险因素的干预措施能减少中风复发之间的差距。
术语表
- 计算机辅助设计=
- 冠状动脉疾病;
- GCNKSS=
- 更大的辛辛那提/北肯塔基中风研究;
- 我=
- 颅内出血;
- LVH=
- 左心室肥大;
- 管理预算办公室=
- 行政管理和预算局;
- 蒂雅=
- 短暂性脑缺血发作
中风是死亡和残疾的主要原因在美国,每年花费大约450亿美元。1这个负担是不均匀分布在社会,跨种族和族裔群体与重要的差异。特别是,黑人种族与事件发生中风的风险更高,增加了近三倍的风险在某些年龄组即使调整传统中风危险因素。2,- - - - - -,5比赛是一种社会身份与特定的文化背景和相关社会特权或缺点,通过多种机制影响健康相关中风,包括人际关系的经验种族主义内外不平等的卫生保健系统和联锁系统影响材料和社会风险因素。6,7这些机制有助于传统中风危险因素的高患病率在黑色的个人和有独立影响中风的危险。8,9种族差异在中风顽固持久的10,11尽管总体显著改善中风相关的死亡率。1
社会和结构性因素,增加在黑人个体事件中风的风险可能持续事件事件后,甚至可能恶化。12也有证据表明,种族差异存在于卒中后护理。13因此,黑人个体可能在较高的中风复发的风险,这是与高病死率和更严重的残疾,14,- - - - - -,17给它带来巨大影响对整体中风相关的发病率和死亡率。然而,数据是否中风复发多发生在黑色的人是相互矛盾的。一些研究发现适度影响的黑人种族在老年患者复发性中风的危险。17,18其他工作没有发现独立种族对中风复发的影响但依赖自我报告中风患病率,入学之前随时可能发生。19这可能是有问题的,因为复发的风险会随着时间发生变化,发生卒中后早期最常见。20.,21为了更好地理解黑人在中风复发的影响,我们研究了3年复发的风险以人群为基础的研究在大辛辛那提/肯塔基州北部地区。
方法
标准协议的审批、登记和病人同意
本研究在所有参与医院的机构审查委员会批准从知情同意豁免。
人口
大辛辛那提/北肯塔基中风研究(GCNKSS)是一种基于中风研究发生在5相邻县在俄亥俄州和肯塔基州北部,南部毗邻俄亥俄河。研究人口规模约130万人,其成分类似于美国整体黑人种族,年龄,教育和收入。在这项研究中,种族/民族获得了从电子医疗记录,和我们的术语坚持1997年的行政管理和预算局(OMB)标准。这种方法已被证明有良好的协议与自我报告。22,23
情况确定
方法的情况下确定GCNKSS之前发表在细节。24简单地说,在2015年的研究中,所有的潜在中风病例研究地区在20年以上的病人使用ICD编码(ICD9 430 - 436和ICD10 160 - 169 / G45-46)。对于本研究中,我们统计的力量增加了入选标准扩大到包括指数在黑色个人中风发生在过去6个月的2014年。例从当地医院,获得当地公共卫生保健诊所,和一个随机样本的当地医生的办公室。为每一个潜在的情况下,一个训练有素的研究护士的相关临床数据与标准的病例报告形式,然后这些病例是裁决由训练有素的医生学习。病例分为缺血性中风,短暂性脑缺血发作(TIA)、颅内出血(ich),蛛网膜下腔出血(sah),或未知(患者临床病史符合中风/ TIA但是没有或不足成像)10,24,25;缺血性中风是进一步子类型为cardioembolic,小血管,大型船,其他原因(包括解剖、癌症等),和不确定的原因。26脑细胞都包括在这项研究中。一般来说,tia是临床定义为局灶性症状,发病24小时内完全解决;然而,MRI发现符合急性梗死患者遇到的临床定义TIA分为缺血性中风。
确定中风复发
评估指数的3年内复发事件,潜在的中风招生所有当地医院被确定在2015年,2016年、2017年和2018年使用相同的ICD编码。基本人口数据得到确认报告,而这些人口数据是相互参照的事件在2015年中风患者列表识别潜在复发性中风演示。临床数据从这些演讲被抽象到一个标准化的病例报告形式。例裁决的研究医生以同样的方式如前所述,除了脑细胞不被认为是一个中风复发。中风复发可能的任何子类型(例如,开发的一个我,一个病人最初都被认为是复发性缺血性中风事件)。一般来说,考试的任何变化或成像的14天之内发生的一个事件缺血性中风或我/ SAH并不认为中风复发,除非新的事件发生在一个不同的血管,导致一个新的赤字显然不同于最初的事件,或者是由于不同中风的机制。27对于经验丰富的tia的患者,复发事件发生在任何时间包括(包括缺血性中风,我和SAH)。病人的死亡也评估使用全国死亡指数同期。
统计分析
首先,进行了单变量分析比较黑人和白人之间的人口统计学和临床特点的人一个索引中风在研究期间使用Wilcoxon等级测试年龄和χ求和2测试分类和二分变量。kaplan meier估计被用来总结中风复发的累积发病率为1,2,3年postincident中风的种族。平等的精密计算95%置信乐队通过指定一个对数变换。Cox比例风险模型被用来估计风险比(人力资源)复发的风险2模型进展从种族、年龄、性别因素单独种族,年龄,性别,和中风危险因素的高血压、糖尿病、心房纤颤、冠状动脉疾病(CAD),左心室肥厚(LVH)的历史前中风,中风当前吸烟者和事件类型(缺血性中风,我,长官,和TIA)。年龄是包括在模型中作为一个连续的因素,由种族和年龄的交互项评估。此外,交互项为每个种族中风危险因素的探讨以及模型分层的种族。患者复发死在被审查的时候死亡。比例subdistribution危害模型被用来评估中风复发的风险与竞争风险的后续中风之前死于其他原因。比例风险假设被评估检查一次黑人交互项的模型,并通过绘制Schoenfeld残差时间。
数据可用性
数据没有提供在文章中由于空间的限制可能是共享的(匿名)的要求任何合格的调查员为了复制过程和结果。
结果
研究人口的特征
研究登记和复发的流程图所示图1。在研究期间,共有3816个索引中风/ TIA患者事件GCNK地区和476例复发性活动。该地区基本上是混血儿,< 1%的所有索引中风病例发生在黑色或白色以外的种族民族非西班牙裔(N = 31)。指数中风或tia患者中,2515(66%)在缺血性中风(包括163例患者的症状解决但梗死的影像学证据),830(22%)被脑细胞死亡,372(10%)我,96(2%)长官。三个指数中风患者不能因为数据不足(即明确分类。中风亚型是未知的)。Race-stratified中风患者的特征指数研究期间进行了总结表1。在我们的人口,黑人个体经验的索引中风是更年轻,更有可能体验到糖尿病,高血压LVH,先前的中风,并主动吸烟者;白色的个体更有可能有心房纤颤和CAD (p< 0.01)。亚型中,白色的个体更有可能经历一个索引TIA和不太可能经历一个索引缺血性中风或我/ SAH (p< 0.01)。
中风复发的风险
总体和race-stratified估计累积中风复发风险进行了总结表2复发,kaplan meier曲线所示图2。在3年,黑人个人累计中风复发的风险是17.4% (95% CI 13.7% -21.9%)而非个人为14.7%(95%可信区间12.5% - -17.2%)。中风复发的整体风险在3年为15.4%(95%可信区间13.5% - -17.6%)。
复发性中风风险的两种多变量模型被开发(表3)。在模型1中,黑人只是调整年龄和性别;黑人种族与中风复发风险更高在这个模型(HR 1.34, 95% CI 1.10 - -1.64)。在模型2中,黑人种族调整传统中风危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟状态、年龄、LVH,中风亚型。在这个模型中,黑人没有明显与中风复发有关(HR 1.11, 95% CI 0.90 - -1.36)。敏感性分析,我们排除了所有患者中风前的指数的历史事件在我们的研究中,重复上述多变量模型;结果不变。通过黑人交互项不显著,残图显示,没有证据表明时间的模式,支持比例概率的假设。
年龄和黑人种族的交互项测试在两个模型(表3)。虽然这些术语未达到统计上的显著水平,有一个明确的趋势更大效果估计与黑人种族年龄有关,特别是在全面调整模型。分析分层的种族、年龄明显与复发相关的只有白色的个人(eTable 1,links.lww.com/WNL/C304)。我们也寻找其他传统中风风险因素之间的相互作用的证据和黑人种族(eTable 1,links.lww.com/WNL/C304)。两个潜在的相互作用观察。首先,CAD与略低的复发黑色个人和略高复发的白色的人,虽然没有达到统计学意义。第二,女性是黑色而不是白色与复发有关个人。
调查不同的死亡率的可能性在复发可能导致明显的差距,我们执行一个单独的死亡和复发之间的竞争风险分析(eTable 2,links.lww.com/WNL/C304)。在这个分析中,黑人对复发的影响的估计没有明显变化,和黑色人复发和死亡的风险更高。最后,因为指数中风亚型不同利率的复发和多样的白人和黑人之间的流行个人,我们在每个索引重复最小调整模型中风亚型(缺血性中风、TIA和我/ SAH)。黑人种族与较高的复发人力资源在每个亚型,但这只达到统计学意义当所有亚型结合(eTable 3,links.lww.com/WNL/C304)。在一个单独的分析,我们还增加了在中风亚型到最低限度调整模型中,并没有有效地减弱黑人种族和中风复发之间的关系(eTable 4,links.lww.com/WNL/C304)。
讨论
在这个大人群为基础的研究中,我们发现显著差异中风复发,复发率较高的黑色个人,3年以上的随访是一致的。这些数据强调二次中风预防的重要性,努力减少中风相关的死亡率之间的差距。此外,我们能够估计中风复发的整体风险为9.3%,12.6%,和15.4%,1,2,3年,分别。这些估计包括所有索引中风亚型在定义良好的人口和推导与验证的情况下确定方法和判决,24为他们的内部和外部的有效性。先前的估计中风复发都有明显的不同时间的设置的二级预防和方法论的差异趋势,20.但是我们的估计是类似于观察其他的人群。28,29日因此这估计的递归式应该提供一个可靠的基线评估新兴的群体影响二次中风的治疗方法预防在未来的研究。30.,31日
除了CAD和心房纤维性颤动、传统中风的危险因素是整体黑色个人在我们的研究中更普遍。传统中风复发危险因素通常也有同样的影响无论种族,虽然我们确实发现黑人有边际与CAD和性的互动,应进一步探讨在其他人群为基础的研究。当这些传统中风危险因素调整的,黑人对中风复发的影响明显减弱。我们的结果将表明,复发率较高的黑人个体主要是由更高的负担传统中风的危险因素。这是明显不同于中风事件32并支持从二级预防方案的分析结果有效地避免二次中风(自称)试验以及工作队列问好。19,33这些研究都大,包括各个年龄段的患者,虽然自称试验排除复发患者cardioembolic中风。冲突与我们的结果是2群体研究基于ICD编码管理数据库和面向的亚组分析血小板抑制新的TIA和小调缺血性中风(点)试验。17,18,34点的亚组分析试验只看短期复发率和排除大量的中风患者(包括那些需要抗凝或颈动脉内膜切除手术),因此不能直接与我们的数据。群体的研究发现一个独立的黑人对中风复发的影响进行了在老年病人,这可能表明,黑人更与中老年人复发密切相关。这是不可能的。我们的结果表明,实际情况是相反的,用黑色种族在年轻患者更大的效果,类似于race-age交互中观察到的事件。19这种效应可能不是完全由传统的减毒中风危险因素在年轻的年龄,这将需要在未来的研究探索。虽然race-age交互项没有达到统计学意义的传统阈值p< 0.05,理想的阈值评估交互方面的重要性一直争论不休。35
方法论的差异也许可以解释相互矛盾的结果。不同于以前的群体研究,我们包括所有索引中风亚型包括tia分析;然而,即使当我们限制我们的分析缺血性中风,我们仍然没有发现一个独立的黑人对复发的影响。我们的方法使用医生的判决对所有指数和中风复发也可以解释所使用的一些差异,因为其他研究ICD编码。ICD编码已经广泛验证事件中风,但不了解他们的可靠性测量在美国中风复发。有证据表明适度ICD编码高估复发。36最后,我们的最小调整估计黑人对中风复发的影响是1.34;这估计是在95%置信区间估计给定的先前的研究17,19置信区间内的黑人种族的影响在我们的充分调整模型(0.90 - -1.36)。抽样可变性因此可能占整个研究差异,这可能是解决未来的汇总分析。不管怎样,这仍然意味着一个相对较小的效应大小的黑色种族中风事件相比,其影响中风复发,这需要进一步的研究。
黑人种族之间缺乏一个协会和中风复发超越传统危险因素不应被视为证据表明健康问题社会决定因素和结构性种族主义背后中风发病率的差异在中风复发无关。事实上,中风危险因素的高患病率在黑人个体可能反映了卫生不公平现象的影响。例如,饮食和教育程度在一定程度上调节高血压的患病率更高的个体,37和社会因素也与糖尿病的发展紧密相关。38社会决定因素和结构性不平等也可以限制黑人个体二级预防中风的功效,例如,对血压的控制。39因此,虽然我们的研究结果提供希望针对修改的中风危险因素可以减少复发之间的差距,这是不太可能实现,不需要理解和解决的结构性不平等导致这些风险因素放在第一位。有证据表明,风险因素修改可以实现,但成功取决于组织卒中后护理方法可以解决其中的一些差异。40
中风复发的危险因素在我们的研究在很大程度上类似于描述首次中风。41,42两个值得注意的例外是CAD和心房纤维性颤动,这都是与相关的事件发生中风的风险,但没有中风复发的风险在我们的研究中。微分的影响这些因素对初始vs中风复发曾被观察到19相关,可以反映出有效的二级预防中风的机制;的确,现代研究发现,心房纤颤是降低中风复发的风险在抗凝患者出院。28心房纤颤和CAD总体白人个体更普遍在我们的研究中,和未来的研究应该探索这些危险因素是否有助于中风复发之间的差距。与此同时,其他潜在的持续重要性可改变的复发危险因素(如高血压、糖尿病和吸烟)加强侵略性的医疗管理的潜在影响对中风幸存者的长期结果。
在我们的人口中,递归是指数缺血性中风患者中最常见的。使用tia作为参照组,指数缺血性中风与复发甚至为传统的风险因素调整后,一直以前观察到的。43,44复发患者中最常见的待定或其他确定缺血性中风病因,虽然广泛的置信区间。这可能反映了增速甚至更多的以证据为基础的二级预防治疗用于中风亚型和强化需要彻底检查不明原因引起的中风患者,尽管我们的结果应该被认为是初步的。只有1的研究观察的群体与子类型化的缺血性中风复发,并没有证据表明中风亚型的影响复发的风险。29日直接比较2的研究是具有挑战性的,因为以前的工作包括指数早在2000年发生的中风。二级预防策略有重大变化从那时起,45这可能影响到特定亚型的复发率。未来的工作探索颞复发趋势由缺血性中风亚型需要确认我们的发现。
这项工作的主要力量是其使用GCNKSS,这是一个最大的事件中风的以人群为基础的研究个人在美国黑人和白人。这种大尺寸使得它的独一无二的能力解决种族差异在中风复发的影响。这项工作也有重要的局限性。首先,GCNKSS有一个有效的抽样方法对于识别指数在人口门诊中风,但我们无法样本反复只在门诊管理的中风。因为几乎所有的病人在我们的人口而中风住院检查,46这是不太可能显著影响我们的结果。第二,我们需要14天内中风复发的一个索引缺血性中风在一个新的位置,从不同的机制,或有明显新/不同的症状。因为复发性卒中后早期中风是最常见的,这可能会导致一个更保守的估计的复发率;然而,它也降低了分类的风险检查在急性期波动周期性的事件。第三,有一个错误分类的偏见,如果复发的风险事件是错过,因为病人5-county研究地区迁移。因为这种迁移是不可能随种族,它很可能会倾向我们的结果对零、不影响结果。第四,指数从这项研究中风发生过广泛的可用性的直接口服抗凝血剂和其他干预措施等二次中风预防长期的心脏节律监测检测神秘心房纤维性颤动。47持续监测中风复发的人口水平至关重要了解这是分布在社会的负担。另一个潜在的限制来自于我们的方法确定中风的黑色个人额外6个月增加样本容量;虽然不太可能在这么短的时间内,这可能会混淆我们的结果如果时间中风复发的趋势是不同的黑白的个人。最后,我们不能明确确定中风危险因素变化指数和复发事件之间个别病人。这不会影响我们的主要发现中风复发的高负担的黑人个体但可以改变大小的变量测量的影响在我们的充分调整模型。
研究资金
国家神经疾病和中风研究所,R01NS030678-26。
披露的信息
d·罗宾逊:报告相关资助国家神经疾病和中风研究所(R01NS030678-26)。r·斯坦顿:报告相关资助国家神经疾病和中风研究所(R01NS030678-26)。h . Sucharew:报告相关资助国家神经疾病和中风研究所(R01NS030678-26)。凯萨琳Alwell:报告相关资助国家神经疾病和中风研究所(R01NS030678-26)。玛丽Haverbusch:报告相关资助国家神经疾病和中风研究所(R01NS030678-26)。f·d·l·里奥斯La Rosa:报告没有披露相关的手稿。美国Ferioli:报告相关资助国家神经疾病和中风研究所(R01NS030678-26)。e·科尔曼:报告没有披露相关的手稿。a . Jasne:报告没有披露相关的手稿。j·麦基:报告相关资助国家神经疾病和中风研究所(R01NS030678-26)。 M. Star: Reports no disclosures relevant to the manuscript. S. Demel: Reports no disclosures relevant to the manuscript. E. Mistry: Reports relevant funding from the National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (R01NS030678-26). S. Slavin: Reports relevant funding from the National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (R01NS030678-26). K. Walsh: Reports relevant funding from the National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (R01NS030678-26). D. Woo: Reports no disclosures relevant to the manuscript. B. Kissela: Reports relevant funding from the National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (R01NS030678-26). D.O. Kleindorfer: Reports relevant funding from the National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (R01NS030678-26). Go to半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑器是Jośe美利奴,医学博士,硕士,FAAN。
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- 收到了2022年1月4日。
- 接受的最终形式2022年7月27日。
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