文摘
客观的改善神经功能恶化(ND)的流行病学知识急性缺血性中风患者(AIS)。
方法在这个前瞻性观察性研究中,我们在29446年捕获ND前瞻性AIS患者承认15医院在韩国发病7天内的。ND被定义为增加NIH卒中量表(署)得分≥2(总),≥1(电动机或意识),或任何新的神经症状。改变在中风发作后发生率,原因,因素与ND,改良Rankin规模(夫人)得分在3个月和1年,和一个复合中风、心肌梗死和全因死亡1年进行评估。
结果4299名(14.6%)患者发生。率最高,每1000工时发病率6.95,前6小时内,24 - 48小时内下降到2.09,和0.66 72 - 96小时内卒中后发病。老年、女性、糖尿病、早期到来,大型动脉动脉粥样硬化中风亚型,署分数高,血糖水平,收缩压,白细胞增多,承认,血管再通治疗,没有相关的病变,TIA和ND steno-occlusion相关动脉有关。原因是中风进展(71.8%)复发(8.5%)紧随其后。为贫困的结果调整相对风险(95% CI)(3 - 6夫人)3个月和1年1.75(1.70 - -1.80)和1.70(1.65 - -1.75),分别。调整风险比(95% CI)为复合事件为1.59 (1.45 - -1.74)。
结论和应该考虑的一个因素,可能会影响结果在急性缺血性中风。
术语表
- CI=
- 置信区间;
- CRCS-K=
- 在韩国中风的临床研究合作;
- 位差=
- 四分位范围;
- IRB=
- 机构审查委员会;
- 心肌梗死=
- 心肌梗死;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- ND=
- 神经功能恶化;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度;
- 或=
- 优势比;
- RR=
- 相对风险;
- SBP=
- 收缩压;
- 白细胞=
- 白血细胞
神经功能恶化(ND)通常发生在急性中风保健,并可能影响中风的结果。1,- - - - - -,3假定血栓传播机制,组织肿胀、血肿扩张,和颅内压增加,以及系统性疾病如感染或代谢障碍。4
尽管有足够的研究报告ND中风患者,大多数捕获ND回顾,5,- - - - - -,10和限制他们的选择特定的子组中风的人群,比如那些收到特定的治疗干预措施9,10或有轻微症状。7,11其他的研究是单中心考试12,- - - - - -,16或包含小样本大小。17,- - - - - -,20.ND的发病率根据其定义,不同的研究时间和持续时间的观察。8,13,17,21,22
观察ND的可能性在急性缺血性中风患者可能比过去更大,由于病人不仅鼓励血管再通治疗早些时候到达医院,但此外,卒中单元护理使检测临时或轻微中风ND基于标准协议通路和病人的监控。23,24
尽管它温和的发病率和预后的影响,ND很少有针对性的在临床试验中,这可能是由于缺乏对ND流行病学数据。因此,通过全国多中心中风注册中心在韩国,我们旨在改善流行病学的知识和通过评估人次发病率根据运行时间中风发作后,并描述其预测,原因和结果在急性缺血性中风患者。
方法
研究设计和设置
我们进行了前瞻性研究使用数据库中风临床研究合作的在韩国(CRCS-K),这是一个前瞻性多中心、网络注册成立于2008年4月,其预期结果捕获策略扩展到所有参与中心2010年12月。25连续的病人承认学术或地区中风中心急性缺血性中风或TIA注册。人口统计数据、实验室值、中风特征、血管危险因素、病原学检查、住院管理,和中风的结果是在注册表中前瞻性地收集与标准化协议。每月的会议指导委员会监测情况登记在整个研究的完整性和顺序。15参与医院提供卒中单元护理和覆盖9的17个主要省份在韩国,和这些省份的人口约为总人口的75%。在韩国,中风患者被引导去最近的医院的急诊室,而且没有经济考虑在选择医院因为所有的公民都是由国家健康保险服务。本研究事件结果评估工作的一部分与多中心前瞻性研究急性缺血性中风后复发及其决定因素(马赛克)。26
参与者
在32100名中风患者参加CRCS-K数据库2010年12月至2015年9月,我们排除了1123人承认≥7天中风发作后,551年与出血性中风,和980年没有发生ND的相关信息。最后,29446例急性缺血性中风或TIA患者包括在内。
测量和确定的结果
所有中风和tia被诊断出中风专家医生参与中心根据临床和图像结果。中风发作被定义为第一次神经功能缺陷被病人或证人。美国国立卫生研究院卒中量表(署)分数是评估最初的时候承认,然后每天至少一次在中风住院期间团队成员(神经科医生和护士)。进一步评估是由病人自己每当观察神经功能恶化,护理人员或护士。医生和护士在参与中心评估署和改良Rankin规模(夫人)训练和认证标准的方式通过一个基于网络的教育系统(stroke-edu.or.kr /)。夫人分数,卒中后血管事件(中风和心肌梗死(MI)),和死亡中前瞻性地收集了出院后患者的常规诊所访问或通过电话采访病人和他们的照顾者专用的协调员根据指定的协议在中风后3个月和1年指数。系统审计包括医疗记录进行定期的现场访问审查结果裁定委员会,确保数据质量。这些数据是如何获得的详细描述是其他地方提供的。25,26
ND的定义及其原因
ND被定义为(1)任何新的神经症状或体征和神经功能恶化,满足一个或更多的下列:增加署总分≥2、“署”的得分增加1个,1 b,或1 c(的意识水平)≥1,或增加5“署”的得分,5 b, 6 a,或6 b(电动机)≥1,17,27和(2)住院期间发生由于中风和索引的3周内发病。因为描述本研究的性质,我们选择了一个低署截止ND捕获所有可能的发生率。我们分类ND作为中风复发的原因,中风恶化,症状性出血性转换、TIA、其他人,和未知。28中风复发被定义为ND归功于新的离散在后续的脑成像病变患者神经稳定在ND发作前的24小时内。27,29日这个事件不能归因于水肿,质量效应,大脑转变综合症,或出血性缺血性损伤指数的变换;此外,事件已经持续24小时以上。新患者神经症状或体征和其他新的离散病变血管的领土被归类为复发裁决委员会审查后,即使没有神经的前24小时内稳定。中风发展被定义为ND归因于进步缺血,梗塞组织肿胀,或perilesional水肿在后续成像。症状性出血性转化被认为是ND如果ND的原因可归因于记录出血性转换大脑成像。TIA被定义为ND持续少于24小时。ND事件归因于医疗条件(如吸入性肺炎)被归类为其他原因,和事件未指定以上被认为是未知的。
统计分析
研究对象的基线特征提出了作为分类变量和百分比意味着±SDs或中位数(四分位范围(差))连续变量。一些数据失踪的白细胞(WBC)计数(0.12%)、血清肌酐(0.2%)、随机葡萄糖(1.41%)、收缩压(SBP) (0.06%)。由于其小缺失的比例,一个单一的归责是由无条件的平均值为上述四个变量。之间的基线特征比较,没有ND患者用皮尔逊χ2测试或Fisher精确检验分类变量,和学生t测试或Mann-WhitneyU测试连续变量,如合适。应用多变量逻辑分析来计算调整后的优势比(或)及其95%可信区间(CI)与ND相关的因素,选择的时候p在双变量分析值< 0.2。ND的发病率是表示为事件的数量≤6小时的工时每隔11,6 - 12小时,12 - 24小时,24 - 48小时,48 - 72小时,72 - 96小时,96 - 120小时,120 - 144小时,144 - 168小时,7 - 14天,并从中风发病程度的日子。在每个时间间隔计算的总和的观察时间为每个病人生成。ND发生时,或当病人出院,我们考虑病人的观察时间结束。我们分析了总体发病率使用泊松回归模型,根据预定义的子组的性别、年龄分为< 55年,55 - 74岁、≥75年中风机制根据修改版本的审判组织10712年急性中风治疗(吐司)分类系统,30.,31日和病人是否收到了血管再通治疗。我们认为时间和每个子群变量之间的相互作用的模型用于检查时间的变化。
ND的原因及其分布进行了分析中风发作后根据运行时间。ND功能结果的影响进行了评估与健壮的误差方差多元泊松回归模型由一个贫穷的功能性结果(3 - 6夫人)3个月和1年作为因变量。年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、心房纤颤、吸烟、冠心病、前中风,中风亚型,lesion-negative TIA,中风严重性,steno-occlusion相关的主要脑动脉收缩压,初始随机血糖、肌酐、白细胞计数、血管再通治疗被选为协变量基于我们的理解的因素确定中风的结果。检查是否和对功能的影响结果依赖于神经恶化的严重程度,我们根据增加分类ND署分数≤1,2,3,和≥4分,预计调整后的相对危险度(RR)为每个类别参照没有ND。效应变化的模式也检查使用泊松回归模型和协变量逐步调整。检查ND出院后事件结果的影响,我们构造的Cox比例风险模型使用一个复合的中风,心肌梗死,全因死亡作为主要事件结果和中风复发是一个次要事件的结果。患者住院期间死亡被排除在分析之外。模型中使用的相同的协变量模型中使用的功能结果也事件的结果。我们进行了敏感性分析在中风患者发病时间可以清楚地确定。基于ND缺血性中风患者发病率报道之前,19,32ND发病率15%中风或TIA后21天内认为,和29703名患者提供了一个误差范围内95%可信区间(即。、精密)的0.4%。统计学意义2-tailed时宣布p值< 0.05。3.3.2 R(版本,R统计计算的基础,维也纳,奥地利(64位)和SPSS(20.0版本;SPSS,芝加哥,IL)是用于所有统计分析。
道德声明
当地的机构审查委员会(irb) CRCS-K注册批准的所有参与中心收集临床信息的监控和改善质量和结果有关中风治疗知情同意豁免的,因为使用鉴定病人数据和最小风险的参与者。进一步使用注册表数据库和额外的批准的这项研究回顾医疗记录所有必要的审查委员。
数据可用性
数据分析在这项研究可从相应的作者以合理的要求。
结果
一般特征和ND的预测因子
中位数(差)医院到达时间为6.9小时(2.0 - -28.4)从发病和71%的患者发病24小时内的住院。初始署得分中值(差)3(1 - 8)和16.1%的病人接受了血管再通治疗。和发生在4299名患者(14.6%)在平均10天的住院治疗(第5 - 11位差)。ND患者比那些没有ND(平均年龄69.8 vs 67.2年),女性(46.8% vs 41.3%),更有可能。调整口服补液盐(95% CI)的独立因素与ND每10岁为1.08(1.05 - -1.11),1.17(1.09 - -1.26)女性,1.12(1.03 - -1.22),糖尿病,0.16 (0.12 - -0.22)TIA没有相关的病变,每小时0.99(0.99 - -0.99)开始到达时间,1.21(1.06 - -1.37)对于大型动脉动脉粥样硬化中风病因与小血管闭塞,署评分为1.03(1.03 - -1.04),1.25(1.15 - -1.37)血管再通治疗,为1.61 (1.48 - -1.76)steno-occlusion相关的动脉,每10 1.13 (1.03 - -1.22)3/μL白细胞计数,每10 mg / dL 1.02(1.01 - -1.03)的初始随机血糖和1.06(1.05 - -1.07)/ 10毫米汞柱的初始SBP (表1)。
发病率ND和时间趋势
估计ND急剧下降的发生率随着时间的推移在中风发作(图1)。发生率最高的为6.95 (95% CI 6.26 - -7.71) / 1000工时6小时内的中风。之后,发病率下降到大约每1000工时从48 - 72小时。72小时后发病,发病率减少到< 10%的发病率在前6小时内(表e 1)。因此,ND高出3倍的风险的病人去医院在6小时内(18.3%)比那些访问后72小时(6.4%)。
的时间变化的发生率和根据不同年龄、血管再通治疗,和中风的机制,而它没有按性别差异(图2)。的发病率ND年龄子组之间的差异似乎稳定,是中风的机制,虽然随着时间的推移这些下降。ND发病率有明显高于病人血管再通治疗,相比那些没有,之后24小时内发病,但不是。
ND的根本原因
ND的最常见原因是中风进展(71.8%),其次是中风复发(8.5%),出血性转换(6.1%),其他原因(图3)。超过7的二重唱,发生在第一个72小时由于中风进展,占大约一半的例卒中后7 - 14天。相反,中风复发的比例从第一12个小时的3.5%上升到25.7%在中风后7 - 14天。虽然8%的患者tia患者,tia占不到1%的所有ND病例。
和对结果的影响
夫人的数据来自28480名患者(97%)在3个月和1年27083 (92%)。可怜的功能结果的比例(3 - 6夫人)患者和没有ND 3个月分别为70.1%和29.7%,67.6% (ND)和29.3% (ND) 1年(图4)。原油RRs (95% CI)对贫困功能ND 3个月和1年的结果分别为2.36(2.29 - -2.43)和2.31(2.24 - -2.37),分别。可怜的功能结果的风险减少和调整年龄,性别,和初始署得分(模式1),但在分析相对稳定,为进一步调整(反是;表2)。即使ND被定义为署≤1分,全面调整RRs (95% CI)对贫困功能结果在3个月和1年分别为1.54(1.45 - -1.63)和1.46(1.37 - -1.55),分别。
平均随访时间为327天。累积发病率的主要事件的结果,一个复合的中风,心肌梗死,和全因死亡1年,在所有研究对象是11.2%,18.7%在那些ND, 10.1%在那些没有ND (p< 0.001)。因此,调整人力资源的ND (95% CI)的主要事件的结果在1年为1.59 (1.45 - -1.74)(图5)。然而,二级事件结果的累积发病率,中风复发,患者和没有ND之间没有显著差异(3.9% vs 3.7%,人力资源0.99,95%可信区间0.872 - -1.21)。
敏感性分析
ND发生在13.1% (n = 2821)的21546例中风发病时间明确,但7900年患者daytime-unwitnessed中风或唤醒中风没有精确的中风发作的时候。ND获得的独立预测因素敏感性分析主要分析水平是一样的。我们还观察到一个依赖于时间的衰减和类似于主要分析灵敏度分析期间,每1000工时6.94发病率最高的前6小时内24 - 48小时内下降到1.79和0.65中风发病后72 - 96小时内(表依照)。
讨论
在这种大型的前瞻性研究,观察ND的约7病人住院照顾急性缺血性中风或TIA。前瞻性收集的数据使我们能够计算的ND发病率在中风急性期的人时,因此显示定量的发病率降低中风发作后随着时间的推移。ND的发病率在先前的研究根据研究设计有很大的差别。13,22,33,34鉴于ND发病率下降随着时间的推移,卒中后发病,发病后患者短时间研究可能会报告和更高的利率。从1990年的一项研究报告率(41%)最高的首次在缺血性中风患者住院48小时8小时内发病。22相比之下,德国的中风研究协作的报告率13%署得分的基础上增加1或更多缺血性中风患者住院后4小时内出现在第一个72小时后住院治疗。17与此同时,研究神经恶化更严格的标准报告发病率低。最近的一个单中心研究报告和8%的速度在第一次9小时,ND被定义为增加署4或更多的分。13此外,研究定义恶化的严重程度评分的差异开始和结束之间的观察期间不太可能识别患者改善最初但随后恶化。
最相关的因素和被观察到在这个研究旧时代,女性性别、糖尿病、严重的中风,大型动脉动脉粥样硬化,高血压,高血糖,白细胞增多在入学之前报道。6,11,17,28之间的关联强度显著相关脑动脉和ND steno-occlusion表明快速血管检查的重要性可能预测ND的危险的患者。一个相对强烈的负面关联lesion-negative TIA和ND符合了之前的发现,积极diffusion-weighted成像TIA患者早期中风复发的独立预测指标。35当我们发现血管再通治疗积极与有关ND,溶栓和ND之间的关系已经不一致的文献中,15,36,37这可能部分解释是否收集和前瞻性。一个ND皮层下中风患者的前瞻性研究,评估显示,ND和随后的复苏更频繁地发生在患者接受溶栓。37然而,神经系统评估可能是执行比那些不经常在患者接受溶栓。在我们的研究中,血管再通治疗可能是针对ND在某些情况下进行的。
我们发现中风进展更频繁中风复发在卒中后最初几天。这个区别ND的进展和复发原因,及其临床意义尚不清楚。然而,大多数早期和进展的原因伴随扩展现有的缺血性病变显示需要治疗早期和有效的治疗策略。这些策略可能包括救助半影组织通过提高灌注、预防血栓传播,或抗炎治疗。最近的临床试验38,39确认双重抗血小板药物的疗效,而一个代理,作为急性期治疗之外再灌注治疗急性缺血性中风患者或TIA。大部分的治疗效果是由于减少早期ND的发病率。的另一项研究ticagrelor的预防效果相比,血小板聚集抑制剂,在急性缺血性中风患者中风复发或TIA症状出现的在24小时内发现这些治疗的药物有更大影响的第一个12小时内发病,比起那些收到以后测试药物。40这项发现强调了需要政府有效的早期治疗,防止频繁ND在中风的早期阶段。另一方面,因为ND很少作为TIA(0.9%),它似乎没有合适的等待和改善自然。
ND与长期功能结果,先前报道。41也是有关复合事件结果出院后在卒中后的第一年。虽然协会不等于ND和长期预后之间的因果关系,最值得注意的发现本研究恶化电动机或意识成绩1分或更少的(占大约20%的病例和在这项研究)明显与贫穷相关功能结果在3个月和1年。相比之下,大多数以前的研究使用了一个署定义ND恶化2 - 4分。41因此,ND的预后影响定义为1或更少的临床恶化署电动机或意识点应由未来的研究证实。
我们的研究有几个优点,包括大型研究队列,未来的数据收集、诊断ND和预定义的协议。我们前瞻性地捕获和注册ND根据预先确定的协议。我们使用成像测试确认ND,而大多数以前的研究发现ND回顾性。此外,审判委员会证实ND的原因,从而减轻任何可能存在的差异在参与医院。
几个研究局限性值得考虑。首先,CRCS-K注册中心在这项研究中的应用是完全基于中风或TIA患者住院15大学或地区医院在韩国,大部分病人在CRCS-K注册表中被种族韩国;因此,它可能不代表所有中风发生在韩国的人口,没有反映出其他种族或种族的人。第二,我们可能低估了ND的总发病率,首先因为我们包括住院病人发病7天内的第二因为瞬态恶化或短暂神经波动可能是观察次数少,特别是当病人照顾一般病房与中风单元。此外,我们无法衡量送往医院之前的ND。然而,超过70%的患者发病24小时内入院治疗。此外,4.2%的发病率和发病前6小时内的近似送往医院之前的发生率6.1%(2.5小时内的)在最近的一次事后ND分析FAST-MAG(中风Therapy-Magnesium)管理研究领域。42第三,尽管血压和血糖测量在入学和ND的总体发病率有关,我们没有信息并发血压和血糖的波动随着ND的发病率,这就可以解释ND的发病机理,至少在部分。最后,我们没有在基线测量病变位置和大小或更高版本。这种特征可能影响中风的结果。单独substudy解决这些问题可能是有益的,但他们超出了本研究的范围。
这种大规模、前瞻性研究提供相关的流行病学数据和在急性缺血性中风或TIA患者,包括时间自然,发病率,独立的预测因素,根本原因,预后和对临床结果的影响。我们的研究结果还表明,即使是看似微小的或短暂ND可能与贫穷有关功能的结果。和应该考虑的一个因素,可能会影响结果在急性缺血性中风。
研究资金
由韩国疾病控制和预防中心(2017 er620101)和部分由东亚圣。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2019年10月15日。
- 接受的最终形式2020年4月27日。
- ©2020美国神经病学学会的半岛投注体育官网
