文摘
客观的测定血流动力学条件与最优神经改善急性创伤性脊髓损伤(SCI)患者曾腰囊内的导管放置测量脑脊液压力(CSFP)。
方法急性SCI九十二人参加这个多中心前瞻性的临床试验。我们监测平均动脉压(MAP)和CSFP在第一周后损伤和神经功能评估基线,伤后6个月。我们使用相对风险的迭代确定过渡点,剩下的可能性提高神经或神经不变是等价的。这些过渡点引导我们的分析,我们研究了线性目标血流动力学范围内(即时间之间的关系。、临床依从性)和神经功能恢复。
结果CSFP相对风险转移点,地图,和脊髓灌注压(SCPP)线性与神经系统相关的改善和定向识别关键的血流动力学指标范围。临床坚持目标范围呈正线性相关改善神经系统的结果。坚持SCPP的目标,而不是映射目标,改善神经功能恢复的最佳指标,发生与SCPP 60 - 65毫米汞柱的目标。未能保持SCPP指标范围内是一个重要的不利因素神经复苏,特别是在目标区间设置低。
结论我们提供实证,数据驱动的方法来援助机构在制定血流动力学管理目标,坚持具体目标的接受现实的挑战。我们的研究结果提供了一个框架来指导的发展广泛的机构管理急性创伤性的科学指南。
术语表
- AIS=
- 美国脊髓损伤学会障碍;
- CSFP=
- 脑脊液压力;
- ISNCSCI=
- 国际神经科学的分类标准;
- 地图=
- 平均动脉压;
- SCI=
- 脊髓损伤;
- SCPP=
- 脊髓灌流压力;
- 经颅磁刺激=
- 电动机总得分
临床实践指南的血流动力学管理急性脊髓损伤(SCI)建议平均动脉压(MAP)保持在85至90毫米汞柱损伤后7天。1,- - - - - -,5我们最近报道说,脊髓灌注压(SCPP),计算减去脑脊液压力(CSFP)测量腰椎鞘内导管从地图上(即。地图,SCPP =−CSFP),神经结果的预测比地图。6我们表明,可怜的复苏相对风险的增加与暴露在低水平的SCPP和地图无法检测到这种差异。6然而,另一个重要的问题是:什么是理想的血流动力学管理策略促进神经功能改善?
为了解决这个问题,我们利用最近收集的数据集> 90人急性SCI监控每小时第一受伤后5天。确定最优的血流动力学条件(地图,CSFP SCPP)与神经功能改善,我们统计上遍历一系列生理上可能的血流动力学短裤和发现的神经恢复(定义为改善美国脊髓损伤学会障碍量表(AIS)或运动成绩年级)开始变得明显。我们定义的过渡点。使用这些过渡点作为指南,我们确定了潜在的血流动力学治疗指南(即。,在攻击性等目标)。对于每一个目标,我们发现病人花费时间的百分比在预定的范围内是线性正相关的复苏。我们也观察到,与更积极的血流动力学指标,改善神经功能恢复是观察到即使百分比(即会议时间的目标。依从性)较低。从这些结果,我们提供了一个框架来指导center-specific指南的管理急性SCI直接符合预期的依从率。
方法
标准协议的审批、登记和病人同意
协议进行前瞻性观察研究在这个单一机构批准了我们当地的机构审查委员会(没有。h10 - 01091);本研究的后续多中心扩展注册ClinicalTrials.gov(NCT01279811)。得到病人同意根据《赫尔辛基宣言》。所有方法和结果提出了根据流行病学声明中加强观察性研究的报道。从这些患者以前公布的数据作为一个单独的分析。6
血流动力学监测
CSFP监控,鞘内导管(Perifix[提单(1)外汇19计(25 / CS), 100厘米,早材,不透射线的开放提示硬膜外导管;布劳恩制造业、Winamac, 333514号]或EDM, barium-impregnated, 80厘米,1.5毫米外径/ 0.7毫米内径,closed-tip腰椎导管(美敦力公司,明尼阿波利斯,参考编号46914])插入腰椎L2-3或L3-4。鞘内导管被连接到一个二重唱外部排水系统和监控系统(美敦力公司,参考编号46914)。地图是通过标准监测动脉导管。CSFP和地图压力传感器都是连接到一个通用电气Carescape病人监护仪(B850费尔菲尔德,CT)监测CSFP动脉波形和压力。数字数据不断从病人监测采样,手动记录每小时。地图和CSFP SCPP计算的区别,因此不提供给临床医生。映射是针对80 - 85毫米汞柱在入学后的第一个120小时。最初支持地图是按体积增大(即。,crystalloid, colloid, or whole blood as required), followed by the initiation of vasopressor support with norepinephrine, phenylephrine, dopamine, or, in a few instances, a combination of 2 of these vasopressors. The decision of how to support the target MAP was at the discretion of the attending anesthesiologist or intensivist. CSFP was not manipulated. Our previous publication provides further data collection methods.6
神经系统评估结果
所有患者接受正式的神经测试根据国际神经科学分类标准(ISNCSCI)。所有基线神经系统检查和后续的神经监测进行了临床工作人员专门培训进行ISNCSCI考试。ISNCSCI考试在6个月后重复受伤。AIS转换被定义为1 AIS等级的变化。
统计数据
进行了统计分析和R (R核心团队,维也纳,奥地利,2012)。我们使用相对风险的迭代6确定地图,CSFP SCPP的运动成绩提高的相对风险是1,我们研究了这些参数之间的线性关系和运动成绩的提高。相对风险1对应于一个过渡点的可能性提高神经和保持不变的神经都是平等的。的相对贡献地图和CSFP可视化与添加剂相对风险(RR1 + RR2−1)。然后,我们测试的假设一个人花时间的百分比在理想电机改善血流动力学的目标是线性相关。对于每一个血流动力学参数,我们测试了5个管理目标在侵犯范围不同。这些目标的一部分在每个时间是由以上数据点的数量目标误差为5%。在目标范围内的时间之间的线性关系和运动成绩恢复被确定。最后,使用AIS的转换(定义为1级改进)作为二进制的结果,我们决定个体是否保持在目标范围内显示大大增强神经改善相比,那些没有在目标范围内。我们测试了这个用Fisher精确检验。数据提出了−log10 (p)的Fisher精确检验p价值。比较,0.05定义的α。
数据可用性
合格人员可以提交请求匿名患者的立场数据来测试新的假设。这些数据将提供合理的请求。数据表中提供e 1通过军医可以从森林女神(doi.org/10.5061/dryad.qq1446k)。
结果
参与者
九十二个人被监测急性SCI后(72名男性患者)。颈椎受伤(n = 55)最为常见,其次是胸(n = 28)和腰椎(n = 9)受伤。参与者人口报告表格e 1和依照可以从森林女神(doi.org/10.5061/dryad.qq1446k)和镜像我们之前出版。6
相对风险转移点显示主要血流动力学之间的关系管理和运动的进步
首先,我们研究了AIS的相对风险转换在CSFP的生理范围,地图,SCPP。我们发现一个明确的过渡点可以被识别(图1一个)。我们也重复同样的分析在整个范围的汽车总得分(TMS)的改进(图1 b)。我们观察的范围运动评分改善所有参与者和其他人没有因为一些个人大为改善。然后我们看着这些人的血流动力学参数(地图,CSFP, SCPP)和决定什么时候为每个这些参数实现特定的相对风险电动机复苏1。例如,经颅磁刺激复苏的15分,实现这一目标的相对风险程度的复苏1地图74毫米汞柱,CSFP 24毫米汞柱,SCPP的56毫米汞柱(图1 b浅灰色圆圈),而经颅磁刺激复苏的30点,实现这一目标的相对风险程度的复苏1地图75毫米汞柱,CSFP 21毫米汞柱,和一个SCPP 58毫米汞柱(图1 b暗灰色圆圈),预测的概念图1 b在整个范围的经颅磁刺激的改进(见参考光和暗灰色的圆圈图1 b),我们观察到的一个重要的积极(消极CSFP)之间的线性关系运动恢复和地图和SCPP相对风险(所有的过渡点R2> 0.65,p< 3.37 e−13;图1 c;数据表e - 3可以从森林女神,doi.org/10.5061/dryad.qq1446k)。直接向下(但不是向右)转变为经颅磁刺激(图1 d)表明,地图的过渡点保持不变在75毫米汞柱,尽管经颅磁刺激复苏从20增加到50,而SCPP的过渡点不断增加随着经颅磁刺激复苏的增加。如果这些变量比例同样增加电动机分数提高,向下和向右(左面板)或向上和向右(右面板)将观察到的趋势。相反,我们看到的图1 d地图过渡点保持在75尽管增加电动机分数有所改善(即。,深色瓷砖)。
(A)相对风险积极的美国脊髓损伤学会转换障碍量表(AIS)至少1年级的一系列检查血流动力学参数。我们发现了一个过渡点的相对风险穿过1(彩色圆圈),代表点统计改进实现高于平均水平。(B和C)接下来,我们重复同样的分析在整个范围的运动成绩提高,(C)更高的电机改进与更高的过渡有关分,和这种趋势持续超出平均运动评分改善(灰色虚线)。此外,我们发现这些关系保存在子样品受伤最为严重的个人认为AIS年级在基线(n = 57;数据未显示)。(D)与增加汽车得分复苏,我们发现,平均动脉压(MAP)过渡点(黑色矩形区域)保持相对稳定,而脑脊液压力(CSFP)和脊髓灌注压力(SCPP)过渡点继续改变。经颅磁刺激=总运动得分。
血流动力学的目标时间内关键是与神经系统有关复苏
即使建立了血流动力学指标,患者常常无意中低于这一目标。7,8因此,我们分析了坚持每个参数影响运动成绩的关键血流动力学指标范围复苏。我们发现坚持血流动力学有切断与TMS恢复呈正相关(图2一个),保守,非主动管理目标往往会导致更强的运动恢复和时间之间的关系在目标范围内(图2;数据表可以从森林女神的军医,doi.org/10.5061/dryad.qq1446k)。例如,在90%的依从率SCPP目标(图2 b灰色圆圈),预测运动成绩提高增加从17到22日作为目标变得更加咄咄逼人。此外,对于非主动目标,即使有100%的依从性预测运动成绩提高不超过人口的平均水平。
线性马达分数之间的关系改善和时间显示在目标范围内。(A)五个不同的血流动力学指标进行了测试,增加汽车复苏对于一个给定的时间内观察目标。(B)明确地观察底层数据,原始数据点和线性投影给出了每个血流动力学的目标。这些数据表明,对于给定的依从率,预测运动成绩提高增加而更激进的(即。,higher mean arterial pressure [MAP], higher spinal cord perfusion pressure [SCPP], lower CSF pressure [CSFP]) management strategies. Statistical information for these figures can be found in table e-4 available from Dryad (doi.org/10.5061/dryad.qq1446k)。虚线在小组代表的意思是运动成绩提高我们整个样本。
接下来,我们表明,它主要是坚持SCPP的目标,而不是映射目标与显著的神经功能改善(图3一)。我们发现这一趋势只持有次级样本的颈椎损伤(图3 b)和AIS年级伤害(图3 c)。为了避免过度使用血管加压的,理想的目标是使用低血流动力学指标,同时保持临床依从性高于百分比酒吧十字架的意义。我们表明,一般SCPP 60 - 65毫米汞柱的目标导致最稳定的重要观察神经功能改善和临床依从性较低的利率(≈60% - -80%)。最后,我们表明,保守,非主动血流动力学管理目标要求完美的临床依从性显著改善神经结果(图3一)。
Fisher精确检验结果为5%垃圾箱在目标范围内的时间。五个不同的血流动力学独立目标是为每个参数(即测试。,脊髓灌流压力[SCPP] does not represent the difference between mean arterial pressure [MAP] and CSF pressure [CSFP] in this case; A). (B) Results from American Spinal Injury Association Impairment Scale (AIS) conversion from our complete sample; (C) results from only individuals with cervical level injuries; and (D) results from only individuals presenting with an individual score of A on the AIS. Each subpanel, from left to right, indicates the hemodynamic target being tested, and the y-axis shows the −log10(p)的Fisher精确检验。酒吧超过水平灰色虚线(例如,p< 0.05)指的是那些在给定的比例维持在目标范围内观察到有汽车复苏比随机的期望。灰色圆圈表示上述临床nadirs个人应该维护,我们之前的报道。6侵犯了管理标准(即使用。,更高的地图,SCPP更高,降低CSFP;图2一个)。虚线代表0.05的显著性水平。
讨论
这里,我们演示临床依从率影响血流动力学之间的关系管理和神经系统的结果,强调坚持SCPP目标,没有地图目标,神经功能恢复的最佳指标。
血流动力学优化管理代表了一种承诺,立即对SCI可实现的干预。然而,理想的管理策略来优化结果仍不明朗。我们目前的分析,结合我们过去的工作显示一个明确的最低下面哪些病人不应该下降,6揭示了实用的见解。首先,如果病人不超过最低临床管理目标(SCPP > 50毫米汞柱),可怜的神经恢复的风险增加;因此,所有应努力确保病人总是高于最低点/阈值。6第二,更激进的血流动力学指标(即。,higher MAP and SCPP and lower CSFP), clinical adherence is likely to decrease. Therefore, although we found that stricter targets may be more forgiving to lower clinical adherence, we suggest the optimal approach may be to set more modest hemodynamic targets that ensure that patients are maintained above the critical nadir and can be realistically achieved with a high level of clinical adherence. Specifically, our data indicate that a target SCPP of 60 or 65 mm Hg may be optimal; this is supported by our past experience suggesting that this can be achieved with good patient tolerance and by our current data indicating that this target leads to improved neurologic outcomes while allowing for imperfect clinical adherence.
我们的研究结果提供了一个框架来指导发展的制度管理指南急性创伤SCI匹配他们的预期实际利率的坚持。这些数据需要进一步验证,但提供了一个清晰的和可测试的假设,标准管理可以相比。血流动力学指标的组合,可以保持高临床依从性和避免我们定义最低点因此代表了一个重要的现实一步优化管理为急性SCI协议。
作者的贡献
所有作者工作的概念。L.M. Belanger,曾荫权,l·里奇,人类。Mac-Thiong,美国父母,克里斯蒂,c·贝利迪豪,r . Charest-Morin j .街,t . Ailon s Paquette n . Dea C.G.费舍尔,德沃夏克第一,B.K. Kwon收集数据。J.W. Squair和西方C.R.进行了分析。J.W. Squair进行了统计分析。J.W. Squair C.R.西方,B.K. Kwon起草了手稿。所有作者批准了最终版本并同意负责所有方面的工作。
研究资金
赞助的临床试验主要是收到的里克·汉森研究所。额外的资金来自温哥华沿海健康研究所和迈克尔史密斯卫生研究的基础。M.F.D. Paetzold椅子在脊髓的研究。B.K.K.是加拿大研究主席在脊髓损伤和德沃夏克椅子在脊柱创伤。
信息披露
j . Squair l . Belanger a .曾荫权和l·里奇报告没有披露相关的手稿。j . Mac-Thiong报告里克·汉森研究所的资助,昏聩de说是Quebec-Nature等技术,de矫揉造作的en科学委员会naturelle等精灵du加拿大,昏聩de矫揉造作的du Quebec-Sante基金会法裔加拿大女子倒l 'innovation,美国陆军国家军队医学研究部门收购活动,脊柱侧凸研究社会,美敦力公司研究椅子在蒙特利尔大学脊柱创伤,美敦力公司;个人从Spinologics公司费用;从美敦力公司和非金融支持。美国家长报告赠款里克·汉森研究所,加拿大卫生研究院的研究,昏聩de矫揉造作的Quebec-Sante,加拿大自然科学和工程研究理事会设置脊柱侧弯直基金会K2M,骨科研究和教育基金会;赠款和个人费用从DePuy辛迪思的脊柱,美敦力公司;赠款,非金融支持,从EOS-Imaging和其他支持;从Spinologics和其他支持。美国克里斯蒂报告从里克·汉森基金会资助。c·贝利、美国迪豪和r . Charest-Morin报告没有披露相关的手稿。 J. Street reports grants from the Orthopaedics Research Excellence Fund from the University of British Columbia. T. Ailon, S. Paquette, and N. Dea report no disclosures relevant to the manuscript. C.G. Fisher reports other support from Medtronic and Nuvasive and grants from the Orthopaedics Research Excellence Fund. M.F. Dvorak reports personal fees from Medtronic. C.R. West and B.K. Kwon report no disclosures relevant to the manuscript. Go to半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
- 收到了2018年11月20日。
- 接受的最终形式2019年4月25日。
- ©2019美国神经病学学会的半岛投注体育官网
