文摘
客观的研究性别差异的因素限制中风后功能结果和参与。
方法个人参与者数据长期功能结果或参与限制(即。障碍)是来自11中风发病率研究(1993 - 2014)。多变量log-binomial回归常被用来估计女:男性相对危险度(RR)可怜的功能性结果(改良Rankin量表得分> 2或Barthel指数< 20)1年(10个研究中,n = 4852)和5年(7研究,n = 2226)。并运用多元线性回归方法比较平均差(MD)在伦敦参与限制的使用障碍量表(范围0 - 100分数较低的贫穷的结果)的女性与男性相比在5年(2研究中,n = 617)。对于每一个结果,一些具体估计调整了混杂因素(例如,社会人口,中风相关的因素)结合使用随机影响的荟萃分析。
结果在未经调整的分析,女性比男性卒中后经历了糟糕的功能结果(1年:汇集RR未经调整的1.32,95%可信区间[CI] 1.18 - -1.48;5年:RR未经调整的1.31,95% CI 1.16 - -1.47)。然而,这种差异很大程度上减毒后调整年龄、中风发作前的依赖,和中风的严重程度(1年:RR调整1.08,95%可信区间0.97 - -1.20;5年:RR调整1.05,95% CI 0.94 - -1.18)。女性也比男性更大的参与约束(汇集未经调整的−5.55,95% CI 8.47−−2.63),但这种差异又减毒对上述因素调整后(MD调整−2.48,95% CI 4.99−0.03)。
结论更糟糕的结果解释女性中风后主要由年龄、中风严重性,和中风发作前的依赖,暗示这些潜在目标女性改善卒中后的结果。
术语表
- BI=
- Barthel指数;
- CI=
- 置信区间;
- 指导=
- 国际中风研究结果;
- IPD=
- 个人参与者的数据;
- 韩=
- 伦敦障碍量表;
- 医学博士=
- 平均差;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- RR=
- 相对风险
它不是经常认为中风的负担更大程度上落女性比男性。1女性比男性似乎经历糟糕的功能结果中风后,这意味着他们更经常在日常生活活动受限2和更有可能需要支持的护理。3也有证据表明,女性更多的参与约束(或阻碍)(反应功能损失的影响一个人的社会、经济、和娱乐比起程式化男性卒中后。4参与限制是很少在中风的结果测量研究,尽管这是一个人为本结果,重要的是中风的幸存者5,可以极大地影响中风幸存者的健康相关的生活质量。6
它不仅是重要的文档功能结果的性别差异和参与限制也明白这些差异占通知的干预措施,以解决这些差异。7男性和女性之间的差异的原因在这些结果尚未最终确定短期或长期研究中风后,4,8部分是因为很少有品行端正的研究旨在考察性别差异在中风的病因的结果。很多研究都是基于医院或方便样本选择偏差的影响的结论。现有研究往往报道性和结果之间的关联偶然发现在多变量模型(例如,使用步进式回归)测量结果有很大的差别,和协变量调整。
我们建立了合作研究性别差异在中风的结果从数据集中获得只有高质量的以人群为基础的研究和长期随访的结果。9我们的目标是量化的性别差异功能结果和卒中后长期参与限制,找出导致这些差异的因素。
方法
国际中风的结果研究(指导)是来自13个黄金标准的调查人员的协作以人群为基础的中风发病率研究大洋洲、欧洲、南美洲和加勒比海地区。913包括研究指导代表59%的22个潜在合格研究后确定系统的搜索(附录e 1,links.lww.com/WNL/A488图e 1,links.lww.com/WNL/A489和表e 1,links.lww.com/WNL/A490)。指导,个别参与者的数据(IPD)荟萃分析卒中后的长期结果,是在普洛斯彼罗注册10并根据首选报告项目执行系统评价和荟萃分析IPD的指导方针。11本研究通过塔斯马尼亚卫生和医学研究伦理委员会(H0014861)。所有参与研究签署了知情同意和各自当地伦理委员会的批准。在13个研究纳入指示,11功能结果的措施或参与限制收集了卒中后5年。
结果测量
在9个研究中,参与者被跟进面对面访谈在中风后1和5年,而在2研究(晋州、塔尔图),用邮件或电话采访(表飞行,links.lww.com/WNL/A490)。
功能结果的措施包括Barthel指数(BI)和改良Rankin规模(夫人;表1)。20分的BI版本中使用2研究(Matao、墨尔本)。夫人,得分从0 (no)到5(严重残疾),其余研究中使用。可怜的结果被定义为一个分数夫人> 212或BI评分< 20。13
墨尔本的两个军团(奥克兰)包括评估的参与约束(见附件飞行,links.lww.com/WNL/A488在卒中后5年,这个术语)与伦敦障碍量表(lh)。14lh的尺寸包括定位、物理独立性,流动性,职业,社会交往和经济自我效能。运用获得的lh的总分中,每个子域名权重评分(0 =最差,6 =没有缺点),范围从0(很弱势)到100(不是弱势群体)。14
预测的结果
我们获得的数据在一个广泛的因素,可能导致性别差异基于我们之前的研究。4单个变量之间不同的可用性和规范研究(附录飞行,links.lww.com/WNL/A488)。我们分组数据分为以下几类:(1)社会人口变量(n = 5),(2)中风发作前的健康(依赖、并发症、健康行为;n = 14个变量),(3)中风相关的因素(中风类型、中风严重性,中风的发生),(4)治疗和管理(n = 14个变量),和(5)卒中后因素(卒中后抑郁,中风复发5年的随访)。一般来说,这些因素是来自访谈的几天内指数患者和家属的事件,医疗记录,和/或医生咨询。
统计分析
所有的数据进行了分析与占据12.1 (StataCorp、大学城、TX)。所有2-tailed值的p≤0.05被认为是具有统计学意义。
2段的分析方法15是用来执行不一致测量随机效应meta分析协变量,因为许多研究从不同人群之间。第一阶段,一些具体的估计未调整,调整后的女性:男性相对危险度(RR)可怜的功能结果1年(10研究)和5年(7)研究卒中后是用多变量log-binomial回归。功能结果在4年(塔尔图)或7年(波尔图)包括在5年分析。参与分析的限制,一些具体多变量线性回归与转换(附录e - 3,links.lww.com/WNL/A488)是用来比较的平均差异(MD)韩总得分(0 - 100)对男性和女性(2研究,墨尔本和奥克兰)。
在每一个研究中,我们评估了混杂作用16的协变量之间的关系性和每一个结果。分别调整为每个变量,然后对所有混杂因素在多变量分析中,但随着年龄的增长,中风严重性和中风发作前的函数(可用)被迫最终完全调整模型(附录e - 3,links.lww.com/WNL/A488)。这些混杂因素进一步评估与性别的交互在每个研究。
第二阶段的分析,调整和调整的一些具体估计集中在单独的荟萃分析,以便集中值进行比较,以确定调整的影响。异质性是评估我2统计数据。多元回归是用来占学习水平之间的异质性的来源特征(n = 14个变量、附录e - 3links.lww.com/WNL/A488)。
三协变量测量始终在所有研究:中风发生,年龄,和中风类型。为了进一步测试我们的研究结果的可靠性,我们使用一个单级荟萃分析池IPD数据集17研究这些因素是否对可怜的功能性结果修改性影响。
敏感性分析
在研究> 20%的数据缺失的长期功能结果,参与限制,或,多个归责18和进一步的敏感性分析并与完整个案分析的结果(附录e - 3,links.lww.com/WNL/A488)。我们做了敏感性分析进行顺序建模的分数,夫人使用替代削减指出使用BI定义贫困的结果,分析lh子域名的分数,(研究)的一个子集包括临床管理不(附录e - 3)。
数据可用性
为了复制过程和结果,合格的调查员可以请求访问患者的立场数据伦理审批,批准后由所有作者。
结果
功能结果评估4852名(87.3%)的5554名幸存者在1年和2226年(70.8%)的3142名幸存者在卒中后5年(表1)。参与限制评估617名(43.0%)的1434名幸存者在2 5年的研究(表1)。
性别差异在统计学和风险因素
在基线因素的分析,在那些评估在卒中后1年(表e - 3,links.lww.com/WNL/A490),女性年龄(统计上的显著差异在8 10个研究),经常没有配偶的生活研究(2),经常住在机构研究(2),和更多的依赖比男性中风前6研究(4)。男性更频繁ever-smokers 9研究(9)或酒精比女性消费者(7 8研究)。女幸存者1年比男性更严重的中风幸存者,更高的平均评分中风的严重程度在每个研究(只有3 10研究显著差异)。女性幸存者在5年(表)的军医在中风发病年龄比男性幸存者(7研究的显著差异3),和一个更大的比例预行程5研究(4)的依赖。
性别差异在功能结果
1功能分析结果在10研究包括4657例后4%的可用的情况下被排除在外,因为缺失的数据混杂因素。在未经调整的分析,女性有一个可怜的功能结果的风险比男性高32% (图1,最高)。没有之间的异质性(我2= 32.3,p= 0.150)。集中调整RR 1.08(95%可信区间(CI) 0.97 - -1.20,我2= 33.6,p= 0.139;图1,底部)。确定为重要因素混杂因素的性别差异功能结果包括基线年龄10研究(9),中风严重性(8 10个研究)和中风发作前的依赖项(5 6研究;表2)。只有在2 10研究(墨尔本和珀斯)做了贫困妇女功能性结果对这三个因素(调整后仍具有统计学意义图1)。没有证据表明社会经济地位、心血管危险因素,医学并存病,中风复发和卒中后抑郁是混杂因素的差异(表e-5,links.lww.com/WNL/A490)。调整年龄仅解释43%的性别差异(汇集RR年龄调整1.17,95% CI 1.06 - -1.30)。汇集未经调整的女性:男性RR也减少了单独调整中风的严重程度(20%)和中风发作前的依赖(45%;表e-6A)。只有在牛津大学和墨尔本学习,糟糕的风险函数的结果对于女性来说是更大的人中间独立中风(表e-6B)之前,是统计交互。使用多元回归并没有透露任何来源的异质性(表e-7A)。在IPD的进一步分析数据,没有3 participant-level年龄特点,中风类型,和年中风发生的重要来源(表e-7B)之间的差异。
可怜的结果被定义为一个Barthel指数< 20(墨尔本和Matao)和改良Rankin量表得分> 2(剩下的研究)。CI =置信区间;RR =相对风险。
敏感性分析使用一个替代BI(表e-8,降低点links.lww.com/WNL/A490),得分夫人的序数回归模型(图飞行中,links.lww.com/WNL/A489),归责缺失数据的研究与大量缺失的数据(表e-9平台以及,A和B)表明,我们的主要发现是健壮(表e-11)。
5年7的功能结果研究分析重复(n = 2084, 94%的可用情况下)。女性有31%的更大风险可怜的功能结果在5年(图2比男性,顶部)。调整后结果显示无性别差异(相对危险度1.05,95%可信区间0.94 - -1.18;图2底部),在考虑了年龄,中风严重性和中风发作前的依赖项(表2)。全部细节的调整分析(表e-6, A和B,links.lww.com/WNL/A490附录中提供)和敏感性分析是军医,links.lww.com/WNL/A488图e - 3、表e-7B e-13,,links.lww.com/WNL/A489。
中风的贡献管理基于性不良功能状况
在住院病人的一个子集,几乎没有证据表明性别差异在急性中风的治疗和管理在幸存者中1和5年(表e-14和e15汽油,links.lww.com/WNL/A490)。没有一个因素混淆或修改性之间的关系和功能结果(数据的军医,e-5links.lww.com/WNL/A489)。
性别差异在参与限制
五年卒中后,参与限制的数据收集从351年的553(63%)幸存者在墨尔本881年和266年(30%)幸存者在奥克兰(表1)。男性比女性更少的参与约束(图e-6,links.lww.com/WNL/A489)。
汇集未经调整的MD的lh的总分中男女之间−5.55 (95% CI 8.47−−2.63)。confounders-age调整之后,中风发作前的依赖性,预行程痴呆(墨尔本),和中风严重性(墨尔本;表3)——一些具体模型,性别差异的大小衰减55% (MD调整−2.48,95% CI 4.99−0.03)。没有显著性与这些因素之间的相互作用与参与限制。反是不混淆e-16协会发表在表,links.lww.com/WNL/A490。进一步的敏感性分析表明,我们的结果是可靠的(表e-17)。个子维度的参与(图e -,links.lww.com/WNL/A489),女性比男性有更大限制在几乎所有的领域(表e-18)。
讨论
功能结果和更大的参与限制女性不如男性卒中后长期的;然而,这些差异为主要的混杂因素调整后被大大降低。
年龄是最重要的一个因素的性别差异检验结果(43%的功能结果,25%参与限制)。老年人经常出现更严重的中风和并发症,19这与贫穷有关中风后恢复。住院老年人也少,不得接受一个完整的诊断或治疗在卒中单元,20.从而导致他们糟糕的功能结果。女性老年人在中风发作的一种解释是预防工作的成功,因为他们活中风免费更长,但是作为一个结果,他们是那么脆弱和有能力的中风后的恢复比男性少。
在女性通常更严重的中风导致了性别差异在功能结果和参与限制。在每一个研究中,意味着女性中风严重性评分一直高但只在研究明显不同。已知可修改的贡献者中风严重性因素包括高血压,21高脂血症,21心房纤维性颤动,22但他们的相对重要性程度的女性与男性相比是未知的。
更糟糕的是女性中风发作前的功能的另一个重要“性别差异的结果。在现有功能限制可能影响放电的目的地,尤其是康复环境的选择。23这可以极大地影响后续康复的结果,尤其是在女性中风后功能恢复,。24中风发作前的功能局限性的存在也可能导致卒中后参与限制通过减少自治和社会互动。25
结果卒中后的性别差异消失在考虑了年龄,中风严重性和中风发作前的功能。然而,在10 2研究,贫困女性功能结果不是完全用这三个因素来解释。可能有其他生物、社会、或男女心理差异的会计差异的结果。一种可能性是,妇女更大的肌肉骨骼疼痛和恐惧的下降26可以参与障碍有效的康复治疗,这可能影响他们的中风后功能恢复和参与限制。另一个可能的解释是物理感知能力的性别差异。27例如,女性通常报告更害怕受伤,冒险与男性相比。28他们可能会因此执行更少的活动,如爬楼梯即使他们身体能力。这可能转化为更糟糕的分数措施功能的能力。因为女性的更大的社会隔离,可能需要更多的社会支持来降低中风的长期结果的性别差异。29日
基于这些发现,我们可以提出一些策略来解决性别差异在卒中后的结果。鉴于年龄对结果的压倒性的作用,发展以证据为基础的建议适用于老年患者健康老化,预防中风,心血管疾病的临床管理是至关重要的。30.虽然贫穷的老年人卒中后的结果在某种程度上是不可避免的,因为功能恶化和multimorbidity,我们也许能够中度中风的影响通过提供证据在老年人急性中风保健脆弱,因为这样的人往往被排除试验。30.
更好的康复治疗的中风发作前的功能限制可以帮助女性中风恢复其功能,增加参与。等多国卫生干预力量和有氧运动和支持服务似乎增加参与,31日但这些项目并不普及。因此,有必要实施有效的社区卒中后康复,25特别是针对那些没有能力恢复。更普遍的是,努力帮助老年妇女维持身体功能在普通人群中应该优先考虑的事情。
进一步检查引起的中风的严重程度的性别差异可能确定新的目标,减轻妇女的严重程度和改善结果。这些差异可能是生物或临床,因此适合干预。然而,他们也可以测量工件,与他人报道,严重影响评估脆弱和并发症,在女性中更为常见。32一般来说,可能需要重新评估所有中风量表评估的适用性不同患者群体,包括妇女,以确保它们是健壮的措施病人的经验。33直到我们更好地了解中风的严重程度的性别差异,我们应该优化控制的风险因素与中风的严重程度和糟糕的结果,尤其是女性。34
参与的限制是一个重要的以病人为中心的卒中后的结果,但数据稀缺。当前参与工具(例如,lh)是为了评估卫生保健干预人口而不是个人,35和评估可能反映了人们做什么,而不是他们能做什么。36因此,我们检查了性别差异在一些但不是所有维度的参与,例如,沟通或家务。37新的仪器来提高以病人为中心的测量结果可能解决这些问题。5
本研究也有一些局限性。三个合格的中风发病率研究,没有参与指导(附录e 1,links.lww.com/WNL/A488和表e 1,links.lww.com/WNL/A490)没有性别相关报告结果来比较我们的发现。协变量的定义和测量的变化可能会导致一些偏差调整预期。此外,几乎没有中风数据管理和卒中后抑郁。然而,在研究,包括护理质量指标和抑郁和在那些由其他人员,38这些因素似乎并没有混淆性之间的关系和功能结果。年龄、中风发作前的依赖和中风严重性也强烈预测卒中后的死亡率。然而,这是不太可能影响我们的发现卒中后因为女性也更有可能死在这些数据9和当前的分析仅限于幸存者。中风发作前的依赖导致了性别差异在功能的结果,但不同的措施被用来评估(夫人、BI机构住所)。调整的影响在中风发作前的函数的研究与具体措施(夫人、BI),建议我们调整估计可能残余混杂。失踪的长期在一些研究结果(即数据。,米elbourne, Perth, Auckland) are potentially a significant methodologic limitation. However, the results of sensitivity analyses using multiple imputation methods (table e-11) suggest that the missing data did not markedly influence our results, but we cannot preclude the possibility of bias.
几个优势需要承认。这是一个创新的合作研究,个人长期的结果数据是来自不同国家的高质量的以人群为基础的研究,使我们的结果可概括的和充分的动力。我们检查了混杂因素在性别差异的作用结果使用有目的的模型构建16而不是步进式方法,提供更可靠的调整和调整池估计相比,最初的研究。性别差异在卒中后长期功能结果和参与限制,主要是由于女性的先进的年龄更严重的中风和中风发作前的但不是中风保健功能限制。以人群为基础的干预措施需要减少性别差异在这些结果。干预措施可能包括减少中风的危险因素尤其是妇女和老人,以及更好的测量和管理的功能限制女性随着年龄的增长。
作者的贡献
Phan博士:研究概念和设计、采集、分析和解释数据,文献综述,起草的手稿。暴雪博士Reeves博士,博士节俭,Cadilhac博士Sturm博士Heeley博士和Otahal先生:研究和设计概念,解释数据和重要的知识内容的修订手稿。Vemmos博士,安德森博士Parmar博士Krishnamurthi博士Barker-Collo博士,费金博士Bejot博士,卡布拉尔博士Carolei博士,焦点在于博士,博士萧颂,Olindo博士,罗斯韦尔博士,席尔瓦博士,博士科雷亚是Magalhaes博士Appelros博士Korv博士Vibo博士和博士史:研究和设计概念,解释数据,修订手稿知识内容。Gall博士:研究概念和设计,监督的研究,采集、解释数据和重要的知识内容的修订手稿。
研究资金
首席调查人员为每一个研究数据免费提供。支持H.T.P.山鸟韦弗研究生奖学金(塔斯马尼亚大学)。S.L.G.支持澳大利亚未来领导人的国家心脏基金会奖学金(FLF 100446)。M.J.R.被孟席斯研究所访问学者项目支持(澳大利亚塔斯马尼亚岛)。以下作者收到研究奖学金资助来自国家卫生和医学研究委员会(NHMRC): A.G.T. (1042600), D.A.C. (cofunded心脏基金会:1063761)和c.a (1081356)。NHMRC也提供了支持研究在墨尔本(154600、307900),VicHealth和中风基金会(澳大利亚)。新西兰的健康研究委员会资助的研究在奥克兰。巴西国家科学技术发展委员会(CNPq)资助的研究在晋州、(格兰特402396/2013-8)。牛津血管研究是由威康信托基金会资助,中风协会和国家卫生研究所的生物医学研究中心,牛津。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
本研究通过塔斯马尼亚卫生和医学研究伦理委员会(H0014861)。所有参与研究的各自当地伦理委员会的批准。
社论版995年
- 收到了2017年9月20日。
- 接受的最终形式2018年2月23日。
- ©2018美国神经病学学会的半岛投注体育官网
