摘要
自19世纪首次报道以来，视神经脊髓炎(NMO)一直被认为仅累及视神经和脊髓。然而，高度特异性的抗水通道蛋白-4抗体诊断NMO生物标志物的发现使识别更多样化的临床表现。血清抗水通道蛋白-4抗体阳性患者的脑MRI异常是常见的，有些可能由于定位和构型而相对独特。一些血清阳性患者在第一次发作时表现为脑部受累和/或在同一位置继续复发，但不累及视神经和脊髓。因此，这类患者大脑异常的特征越来越引起人们的兴趣。在这方面，MRI在NMO及其谱系障碍(NMOSD)的鉴别诊断中发挥着越来越重要的作用，尤其是多发性硬化症。区分这些疾病是至关重要的，因为早期开始有效的免疫抑制治疗是预防NMOSD发作相关残疾的关键，而一些用于多发性硬化症的疾病修饰药物可能会加重疾病。因此，识别提示NMOSD的MRI特征具有诊断和预后意义。我们在此综述NMOSD的脑、视神经和脊髓MRI表现。
术语表
- AQP4 ＝
- aquaporin-4；
- 免疫球蛋白 ＝
- 免疫球蛋白G；
- LETM ＝
- 纵向广泛横切性脊髓炎；
- MOG ＝
- myelin-oligodendrocyte糖蛋白；
- 女士 ＝
- 多发性硬化症；
- 动 ＝
- 视neuromyelitis；
- NMOSD ＝
- 视神经脊髓炎谱系障碍；
- 在 ＝
- 视神经炎
视神经脊髓炎(NMO)是一种以严重视神经炎(ON)和纵向广泛横切性脊髓炎(LETM)为特征的中枢神经系统炎症性疾病。1过去十年见证了我们对NMO的理解有了巨大的进步。这些进展是由疾病特异性自身抗体NMO-免疫球蛋白G (NMO- igg)的发现和随后主要目标自身抗原水通道蛋白-4 (AQP4)的鉴定引发的，它将NMO区分为与多发性硬化症(MS)不同的疾病。2
然而，目前的诊断标准仍然要求对NMO进行ON和脊髓炎的诊断。3.然而，抗aqp4抗体的鉴定超出了目前NMO的诊断标准，表明这种疾病有更广泛的临床表型，即所谓的“NMO谱系障碍”(NMOSD)。4，5NMOSD包括抗aqp4抗体血清阳性的有限或初始形式的NMO和特定的脑异常患者。它还包括抗aqp4抗体血清阳性患者的其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮和Sjögren综合征。4在这方面，MRI在区分NMOSD与其他中枢神经系统炎症性疾病，特别是与MS方面具有越来越重要的作用。6，7区分这些情况至关重要，因为治疗方法各不相同。此外，最近先进的MRI技术正在检测额外的特定标记物，并有助于阐明NMOSD组织损伤的潜在机制。
我们在此总结NMOSD的MRI表现，并讨论其诊断和预后意义。
nmosd的脑mri结果
由于早期的研究使用NMO的脑MRI，8，9在一些患者中发现不明原因的临床沉默和非特异性白质异常。随着AQP4- igg检测的出现，很明显，NMOSD患者的脑MRI异常比例很高，通常位于AQP4高表达相关的区域。10，11然而，AQP4表达不是特别高的区域也出现了大脑异常。12尽管在t2加权或液体衰减反转恢复序列中皮层下和深部白质的非特异性小点和高强度斑块是NMOSD最常见的表现，但某些病变具有NMOSD的位置或外观特征。6，7，11，- - - - - -，15
在发现抗aqp4抗体之前，仅13%至46%的NMO患者报告了脑MRI异常。1，8，16然而，当排除脑MRI标准时，使用修订的2006年NMO诊断标准，脑MRI异常的发生率增加到50%至85%3.，11，13，17, e1-e3血清阳性NMOSD患者的发病率为51%至89%。5，12，18，19e4, e5此外，43%至70%的NMOSD患者在发病时出现脑MRI异常。5，7，11研究之间频率差异的一个解释可能是，随着疾病的持续，大脑MRI异常变得更加频繁。在已发表的88名血清阳性儿童的系列研究中，68%的MRI检查发现大脑异常，主要位于第三脑室(间脑)和第四脑室(脑干)、幕上白质和幕下白质、中脑和小脑的脑室周围区域。20.这与观察结果一致，45% - 55%的NMOSD患儿表现出发作性脑症状，包括眼球麻痹、难治性呕吐和呃逆、意识改变、严重行为改变、嗜睡症、共济失调和癫痫发作。20.
NMOSD中所见的脑MRI结果分类。
围绕脑室系统的室管膜周围病变。
围绕第三脑室和大脑导水管的间脑病变。
围绕第三脑室和大脑导水管的间脑病变，包括丘脑、下丘脑和中脑的前边界，已在NMOSD报告(图1一个)．10，12这些病变通常是无症状的，但一些患者可能表现为抗利尿激素分泌不当综合征，e6嗜睡症,e7体温过低，低血压，睡眠过多，肥胖，e8甲状腺功能减退，高泌乳素血症，继发性闭经，溢乳，行为改变。e9
围绕(A.a)第三脑室和大脑导水管的间脑病变，(A.b)包括丘脑、下丘脑和(A.c)中脑的前边界。(B.a)毗邻第四脑室的背侧脑干病变，(B.b)与颈髓病变相邻的线状髓质病变，(B.c)累及小脑梗的水肿性广泛脑干背侧病变。(C.a)紧邻侧脑室、室管膜衬底的胼胝体病变，(C.b)“大理石状”胼胝体病变，(C.c)“拱桥状”胼胝体病变。(D.a)肿胀性半球白质病变，(D.b)长纺锤状或放射状病变，(d.c.)广泛和汇合的半球病变在表观扩散系数图上显示扩散性增加，提示血管源性水肿，(D.d)慢性期半球病变显示囊样空洞改变。(E.a)皮质脊髓束病变累及内囊后肢，(E.b)中脑脑梗，(E.c)锥体束后纵向广泛病变。(F.a)云样增强，(F.b)侧脑室室管膜表面线性增强，(F.c)脑膜增强。
紧邻第四脑室的背侧脑干病变。
NMOSD患者最特殊的脑MRI异常之一是毗邻第四脑室的背侧脑干病变，包括瘤后区和孤束核。这种病变与难治性呃逆、恶心和呕吐密切相关，10，12，21在7%至46%的NMOSD患者中也有报道。12，15e1, e10汽油这个区域，即呕吐反射中心，具有较少的限制性血脑屏障，使其更容易受到AQP4-IgG的攻击。MRI和临床证据支持后区是NMOSD患者的重要攻击点的观点，并进一步表明该区域是循环IgG进入中枢神经系统的入口。22，2340%的NMO患者在该区域出现病理异常，但没有明显的神经元、轴突或髓磷脂损失。21髓质病变常与颈髓病变相邻，通常呈线性(图1反方向)．这些病变可能与该病的最初症状有关22，24或者预示着急性加重。25脑干病变可能出现各种相应的症状，如眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调或眼肌麻痹。15，20.、e11 e12汽油
侧脑室周围室管膜周围病变。
12% ~ 40%的NMOSD患者存在胼胝体病变。12，15，26由于NMO和MS都经常有胼胝体病变，其位置本身并不是区分NMOSD和MS的唯一发现。然而，虽然MS中的胼胝体病变是离散的、卵形的、垂直于心室的，并涉及胼胝体的下侧面(图2一个)，e13, e14灯头NMOSD病变紧邻侧脑室，位于室管膜衬里(图1一个)．12NMOSD的急性胼胝体病变通常是水肿和不均匀的，形成“大理石纹”。26有时还包括整个脾的厚度，呈独特的“拱桥状”(图1、C.b和C.c)．12有时，胼胝体病变延伸至大脑半球，形成广泛的融合性白质病变。12在NMOSD的慢性期，胼胝体病变的大小和强度趋于减小，甚至可能消失26；然而，囊性改变和胼胝体萎缩已被描述。e15某些临床症状，如认知和运动协调功能障碍，可能归因于胼胝体病变，但尚未得到很好的评估。
半球白质病变。
广泛且汇合的半球形白质病变常呈肿胀性(最大直径为>3 cm)，或伴有长纺锤状或放射状白质束(图1 d)．12质量效应通常不存在。e16天表观扩散系数图上病变扩散系数的增加提示血管源性水肿与急性炎症有关(图1特区)，12，27偶尔模仿后部可逆脑病综合征28或Baló病变。e17, e18这些广泛的病变在抗aqp4抗体血清阳性的患者比血清阴性的患者更常见。29在慢性阶段，这些大的病变趋于缩小甚至消失，但在某些情况下，囊样或空洞性改变(图1所示的代码)．e19, e20这些病变可引起各种症状，如偏瘫、脑病和视野缺陷，这取决于它们所涉及的区域。大的融合半球白质病变在NMOSD患儿中并不少见。周围有水肿区和可变肿块效应的肿大性病变可能类似于急性播散性脑脊髓炎20.，30.或中枢神经系统恶性肿瘤。31
病变累及皮质脊髓束。
累及皮质脊髓束的病变可为单侧或双侧，可由大脑半球深部白质经内囊后肢延伸至中脑脑梗或脑桥(图1 e)．12这些病变是连续的，通常是纵向广泛的，沿着锥体束(图1欧共体)．在一些NMOSD患者队列中，23%至44%的患者发现皮质脊髓束病变12、e2偶尔在其他队列中也有报道。11，13有趣的是，与脑室周围区域不同，皮质脊髓束不是AQP4高表达的区域;目前尚不清楚为什么这些区域也经常参与NMOSD。
nmosd视神经mri表现
MRI研究报告了NMOSD急性on的非特异性视神经鞘增厚，t2加权序列视神经高强度，t1加权序列钆增强。14，17然而，在MS的ON中也有类似的发现，e22这些发现不能被认为是NMOSD的诊断。最近的研究观察了MS和NMOSD之间视神经病变的MRI差异特征。32，33在NMOSD中观察到更多的视神经后侧受累，包括交叉，以及同时发生的双侧疾病(图3)．32，33因此，视神经的长节段炎症，特别是当同时发生双侧并向后延伸到视交叉时，应该使我们在适当的临床背景下怀疑NMOSD的诊断。
nmosd脊髓mri表现
脊髓MRI中NMOSD的炎症过程表现为t2加权序列高信号，t1加权序列低信号。据报道，这些脊髓MRI异常通常出现在颈椎和上胸椎段，而不是下胸椎和腰椎23，34, e23优先参与中央灰质。34，35在脊髓中，AQP4在灰质和靠近中央管室管膜细胞的胶质细胞突中含量丰富，在脊髓白质中含量较少。e24
NMO最明显的表现是LETM，定义为横跨3个或更多相邻椎节的病变，主要累及脊髓MRI上的中央灰质(图4)．4然而，并不是所有的LETM都是NMOSD，一些对LETM患者的研究发现，与LETM阴性患者相比，抗aqp4抗体阳性患者在人口学和临床特征上存在显著差异。19，36，- - - - - -，38LETM对儿童NMO的特异性似乎低于成人。LETM常见于儿童急性播散性脑脊髓炎，39，4017%的多发性硬化症患者e2567%到88%的儿童患有单相横贯性脊髓炎。e26, e27因此，重要的是要记住，当患者出现LETM时，除了NMOSD之外，还需要考虑许多其他的鉴别诊断。
nmosd成像与ms成像的比较
在临床实践中，NMO的主要鉴别诊断是MS，特别是局限于视神经和脊髓的疾病。由于预后和治疗的差异，区分这些疾病是最重要的，因为一些MS治疗可以加剧NMO。43，- - - - - -，45因此，重要的是要改进方法和分析，以区分这些条件，以促进早期和准确的诊断。对比这两种情况的特征可以进一步提高我们对不同致病过程的理解。
虽然可以使用特定的标记物(血清抗aqp4抗体)来选择NMOSD患者，但MS没有相应的特异性生物标记物，对比NMO和MS的研究经常使用不同的选择标准，特别是是否将NMO纳入标准限制为抗aqp4抗体阳性的患者，这可能会影响结果。数据冲突的部分原因可能是使用了不同的抗aqp4抗体检测方法，这些方法的敏感性不同，并且由于随访时间的差异而混淆。
如前所述，NMO最重要的影像学标志是LETM，但少数患者可能有位于中央的短脊髓炎。46脊髓病变的其他MRI特征在NMOSD和MS之间似乎有所不同，总结在表格．
2006年的NMO诊断标准包括，在发病时，脑MRI不能诊断MS(使用Paty标准)，作为NMO的支持。然而，目前已知ms样病变可能出现在10%至12.5%的病例中，11, e35%至42%的NMO患者符合Barkhof标准。6，14，15，47最近的一份报告显示，13%和9%的NMOSD患者在发病时在脑MRI上符合Barkhof和欧洲磁成像的MS诊断标准。7病变概率图在抗aqp4抗体阳性患者中未发现有统计学意义的病变位置。6然而，在MS脑MRI上识别出敏感和特异性的区分特征，如侧脑室和下颞叶病变、Dawson指或s型u型纤维病变，将患者归类为MS，对皮层病变敏感的成像显示NMO中没有这些病变(不包括一项日本的NMO病理研究)48)，而大多数多发性硬化患者都有这种症状。49，50高强度MRI显示>80%特征性MS脑病变环绕中央小静脉。50，51在NMO病变中，这种情况较少见，在9%至35%的病例中报告50，52很可能表明了疾病的不同致病机制。
无声病变形成的频率似乎在两种疾病之间有所不同。与ms患者相比，NMOSD患者不太可能出现临床无症状MRI病变。然而，在一小部分NMOSD患者中确实出现新的无症状MRI病变。此外，大多数研究表明，在弥散张量成像等非传统成像中测量的非损伤性组织损伤在MS中被很好地识别，除了病变上下游的连接束外，NMO中可能不会发生。53，54总的来说，这些发现支持了临床观察，即NMO与MS相比，可能是一种病变依赖性疾病，其复发没有更广泛的神经退行性病理，因此缺乏进展期。
NMO和MS之间的差异可能与cns特异性抗体介导的针对星形胶质细胞的病理有关，而不是t细胞主导的针对髓磷脂的炎症条件。为了支持这种可能性，星形细胞功能的标志，myo-肌醇在抗aqp4抗体阳性的患者颈髓病变中减少，但在ms患者中没有。N-乙酰-天冬氨酸，髓鞘和神经丝特异性损伤的标记物，在MS患者中与对照组相比显著降低，而在抗aqp4抗体阳性的患者中无显著降低。55
NMOSD和MS扫描之间的重要比较总结在表格．由于NMO的长期系统成像研究尚未进行，报道的与MS的横断面差异需要进一步确认。使用马修斯等人描述的大脑标准开发算法。6结合脊髓和视神经影像学特点，可能的非常规影像学可进一步提高敏感性和特异性。
mri异常的预后意义
抗aqp4抗体阳性被确定为预后标志物，其阳性表明ON和脊髓炎进一步复发的风险较高。56，57由于存在许多提示脊髓严重损伤的影像学特征，如T1低强度水肿或空化和萎缩，NMOSD患者更有可能恢复不良，顽固性疼痛，e28而且极有可能终生残疾。此外，上颈部病变延伸至脑干的NMOSD患者可能存在呼吸衰竭的风险。
NMOSD患者急性发作时脑脊液中胶质纤维酸性蛋白的高水平与MRI脊髓损伤的长度和发作后6个月的扩展残疾状态量表评分相关。这种相关性表明，影像学表现可能与星形胶质细胞损伤程度成正比，并具有潜在的预后意义。e29大面积脑损伤的存在可能预示着随访时较高的复发率和增加的残疾。e30需要纵向随访研究来确认脑损伤患者是否比无脑损伤患者预后更差。在这一点上，没有单独的MRI参数可以预测NMO的预后。
最近，在一些具有NMOSD临床特征但缺乏抗aqp4抗体的患者中发现了针对髓磷脂-少突胶质细胞糖蛋白(MOG)的抗体。58显示抗mog阳性和抗aqp4阴性血清型的患者比抗aqp4抗体和两种抗体均阴性的患者发作次数少，双侧ON，尾端脊髓炎更多，恢复更好。59，60因此，具有抗mog抗体的NMOSD表型患者可能具有独特的潜在疾病机制，可能比具有抗aqp4抗体的患者预后更好，尽管这需要进一步的研究来证实。
展望:mri发现在nmo诊断标准的背景下
脑MRI异常在NMOSD患者中经常出现的概念驳斥了旧的理论，即正常的脑MRI是诊断NMO的先决条件。在此，我们回顾了我们在NMOSD成像发现光谱方面的知识进展。然而，这些影像学特征对NMOSD的敏感性和特异性还没有进行系统的前瞻性研究，没有一个发现可以被认为是NMOSD的发病特征或证据。因此，与其他炎症性中枢神经系统疾病一样，影像学表现应引起广泛的鉴别诊断考虑-这一主题超出了本综述的范围。病变概率图用于区分NMO和MS的实际用途受到MS提示性发现的一些传统标准定义不明确的限制，如“道森指”。e31最近对抗mog抗体患者的观察使情况进一步复杂化，一些人(但不是所有人)认为这些抗体属于NMO谱的一部分。58，59据报道，这两种情况在临床表现、流行病学和影像学上有一些共同点，但也有一些差异，这表明NMOSD可能不是一个同质的疾病实体。此外，由于NMOSD可与其他自身免疫性疾病共存，且抗aqp4抗体阳性的患者可能存在抗nmda受体抗体等其他CNS抗原抗体，可能是针对多种CNS自身抗原的自身免疫参与了NMOSD炎性病变的形成。e32, e33本文总结的广泛的神经影像学发现反映了NMOSD的异质性。改进成像的领域可能促进更具体的诊断、预后、治疗效果或其他患者护理益处，包括更高分辨率的成像方法，特定部位病变的三维成像，以及用于定量比较的潜在计算引导的图像分析。目前正在进行的国际合作努力将允许积累足够大的、仔细表征的NMO/NMOSD患者，以更好地了解脑受累的频率，并更彻底地了解MRI异常在临床诊断和预后中的意义。
作者的贡献
H.J. Kim博士构思和设计了这项工作，分析了文献，撰写了手稿，严格审查和修改了手稿，并批准了最终手稿。保罗博士构想了这项工作，分析了文献，写了手稿，批判性地审查和修改了手稿，并批准了最终的手稿。M.A. Lana-Peixoto博士分析文献，撰写手稿，严格审查和修改手稿，并批准最终手稿。N. Asgari博士分析了文献，撰写了手稿，严格审查和修改了手稿，并批准了最终的手稿。S. Tenembaum博士分析了文献，撰写了手稿，严格审查和修改了手稿，并批准了最终的手稿。J. Palace博士分析了文献，撰写了手稿，严格审查和修改了手稿，并批准了最终的手稿。E.C. Klawiter博士分析文献，撰写手稿，严格审查和修改手稿，并批准最终手稿。D.K. Sato博士分析了文献，撰写了手稿，严格地审查和修改了手稿，并批准了最终的手稿。J. de Seze博士对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终的手稿。J. Wuerfel博士对手稿进行了严格的审查和修改，并批准了最终手稿。 Dr. B.L. Banwell critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript. Dr. P. Villoslada critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript. Dr. A. Saiz critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript. Dr. K. Fujihara critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript. Dr. S.-H. Kim analyzed the literature, wrote the manuscript, critically reviewed and revised the manuscript, and approved the final manuscript.
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
H. Kim曾与拜耳先灵制药、Biogen Idec、Genzyme、Kael-GemVax、Merck Serono、Novartis、Teva-Handok和UCB进行过演讲、咨询，并获得过酬金和/或研究支持。他在MedImmune的指导委员会任职。F. Paul获得了德国研究委员会、德国教育和研究部(能力网络多发性硬化症“KKNMS”)和gusty - jackson慈善基金会的资助。他曾获得Biogen、Bayer、Teva、Merck、Novartis和Sanofi的旅行补偿、演讲酬金和研究支持，并担任由Novartis赞助的OCTIMS研究的指导委员会成员。M. Lana-Peixoto报告说没有与手稿相关的披露。S. Tenembaum曾为Genzyme Corporation和Biogen Idec提供咨询服务，并接受Merck Serono的讲座费。N. Asgari报告说没有披露与手稿有关的信息。J. Palace的部分资金来自高度专业化的服务机构，用于开展全国性先天性肌无力服务和神经脊髓炎服务。她获得了Merck Serono, Biogen Idec, Novartis, Teva, Chugai Pharma和Bayer Schering的科学会议和咨询工作酬金的支持，以及Merck Serono, Novartis, Biogen Idec和Bayer Schering的无限制资助。她的医院信托基金因她担任RSS临床负责人而获得资金，她还获得了MS协会和Guthy-Jackson基金会的资助，用于不相关的研究。 E. Klawiter has received research funding from Roche. He has received consulting fees and/or speaking honoraria from Biogen Idec, Bayer Healthcare, Genzyme Corporation, and Teva Neuroscience. D. Sato receives scholarship funds from the Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology (MEXT) of Japan and has received research support from Ichiro Kanehara Foundation. J. de Seze has received honoraria from Bayer Schering, Biogen Idec, LFB, Merck Serono, Novartis, Sanofi-Aventis, and Teva. He serves as a consultant for Alexion and Chugai. J. Wuerfel serves on advisory boards for Novartis and Biogen Idec. He received a research grant from Novartis, and speaker honoraria from Bayer, Novartis, and Biogen Idec. He is supported by the German Ministry of Science (BMBF/KKNMS). B. Banwell serves as a senior editor for多发性硬化症及相关疾病也是《。》的编委会成员半岛投注体育官网®。她担任Biogen Idec, Novartis, Teva Neuroscience和Merck Serono的顾问。她得到了加拿大医学研究基金会、加拿大医学学会和CIHR的资助。P. Villoslada担任Roche、Novartis、Neurotec Pharma、Bionure Farma的董事会成员，以及Novartis、Roche、TFS、Heidelberg Engineering、MedImmune、Digna Biotech和Neurotec Pharma的顾问。他获得了欧盟委员会、Salud Carlos III研究所、Marato TV3、诺华公司和罗氏公司的研究支持和诺华公司的差旅费。他持有Digna Biotech、Bionure Farma的专利，以及Bionure Farma的股票/股票期权。A.赛兹曾获得拜耳先灵、默克雪兰诺、百健艾德克、赛诺菲安万特、梯瓦制药工业和诺华公司的咨询服务和演讲报酬。K. Fujihara担任拜耳先灵制药、Biogen Idec、三菱田边制药、诺华制药、Chugai制药、Ono制药、Nihon制药、Merck Serono、Alexion制药、MedImmune和Medical Review的科学顾问委员会成员;已获得拜耳先灵制药、百健艾德克、卫材公司、三菱田边制药公司、诺华制药、安斯泰来制药公司、武田制药有限公司、朝日化成医疗有限公司、第一三共和日本制药公司的旅费和演讲酬金;担任编辑委员会成员临床与实验神经免疫学“，(2009年至今)和斯里兰卡神经病学杂志半岛投注体育官网；已获得拜耳先灵制药、百健艾德克日本、旭化成医疗、化学血清治疗研究所、梯瓦制药、三菱田边制药、帝人制药、初盖制药、小野制药、日本制药和Genzyme日本的研究支持;获日本文部科学省科学研究资助基金(22229008,2010-2015)资助为二级研究员，获日本厚生劳动省科学研究资助基金(2010 -至今)资助为二级研究员。S. Kim报告没有披露与手稿相关的信息。去半岛投注体育官网Neurology.org全面披露。
鸣谢
作者感谢Guthy-Jackson慈善基金会对组织NMO国际临床联盟和生物库的支持。作者感谢dr。Brian Weinshenker和Jack Simon的评论以及Valerie Pasquetto博士的协助。
脚注
Guthy-Jackson慈善基金会NMO国际临床联盟和生物储存库的合作研究人员被列在半岛投注体育官网®网址:半岛投注体育官网Neurology.org．
去半岛投注体育官网Neurology.org全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
补充资料载于半岛投注体育官网Neurology.org
- 收到了2014年6月29日。
- 最终接受11月18日。
- ©2015美国神经病学学会半岛投注体育官网
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