文摘
目的:确定症状,儿童大脑攻击的迹象,病因提出紧急部门(ED)作为第一步开发儿童大脑攻击途径。
方法:前瞻性观察研究1月18岁儿童的大脑攻击(定义为显然突然出现焦脑功能障碍)和持续的症状或体征ED到来。排除标准包括癫痫、脑积水,头部外伤,孤立的头痛。病因确定临床资料审查后,神经影像和其他调查。一个随机的荟萃分析类似成人的研究与当前的研究。
结果:301年有287名儿童(46%的男性)演示了17个月。救护车到达百分之三十五。症状持续时间中位数到来之前6小时(四分位范围出小时)。从分流到医疗评估的平均时间为22分钟(四分位范围6-55分钟)。常见的症状包括头痛(56%)、呕吐(36%)、焦弱点(35%)、麻木(24%)、视力障碍(23%),癫痫发作(21%),和改变意识(21%)。常见的包括焦疲软迹象(31%)、麻木(13%)、共济失调(10%),或言语障碍(8%)。神经影像学包括CT成像(30%),在27%,异常和核磁共振(31%),异常的62%。最常见的诊断包括偏头痛(28%),癫痫发作(15%)、贝尔麻痹(10%)、中风(7%)和转换障碍(6%)。儿童条件的相对比例明显不同于成年人中风,偏头痛,癫痫发作和转换障碍。
结论:大脑攻击病因不同于成年人,中风是第四最常见的诊断。这些发现将通知ED临床路径的发展小儿大脑攻击。
术语表
- CRF=
- 病例报告形式;
- 艾德=
- 急诊科;
- 位差=
- 四分位范围;
- RCH=
- 皇家儿童医院
及时识别中风,以确保适当的急性管理至关重要。最近四个儿科研究已经证实重要诊断延误患者的院前设置归因于缺乏社区意识和抵达医院后归因于缺乏识别中风症状的主治医生。1,- - - - - -,4中风的诊断延误可能与缺乏考虑作为诊断儿童呈现急性局灶性神经症状或头痛。
中风现在被认为是一个医疗紧急情况。院前和急诊科(ED)管理协议开发促进快速运输到医院,临床评估和诊断神经影像。溶栓护理作为标准建立在成人呈现在4.5小时的时间窗口。5管理在成人的关键是高概率的中风患者在脑攻击症状。6,- - - - - -,9目前不清楚儿童成人大脑攻击协议可以实现,因为有限的理解大脑的症状与体征的光谱攻击和缺乏数据关于中风的概率。只有一个先前的研究描述了条件,模拟中风儿童指小儿中风住院病人时服务。10
确定儿童大脑的原因攻击向的ED是一个关键的第一步开发儿童大脑攻击的协议。本研究的主要目的是描述展示功能,范围和条件导致儿童大脑攻击症状患病率呈现三级儿科埃德。二级目标是描述时间的护理和ED医生实践和探索的光谱条件的差异导致儿童和成人大脑的攻击。我们定量合成发表信息的光谱紊乱导致成人大脑攻击通过荟萃分析,因为没有单独的参考总结模仿成人的光谱呈现的ED疑似中风。我们假设条件导致儿童不同于成人大脑的攻击对他们的范围和频率,患中风的先验概率较低。
方法
设计。
这是一个前瞻性研究连续1个月到18岁儿童的大脑呈现的ED攻击从2009年6月到2010年12月。墨尔本皇家儿童医院(RCH)的三级儿童转诊中心是澳大利亚维多利亚州(人口500万)。每年的人口是67000。
包含和排除标准。
儿童的脑部症状研究招募了攻击。大脑攻击定义为焦点显然突然发病的脑功能障碍。病人被发现在到达分流使用检测工具(图e 1半岛投注体育官网®网站半岛投注体育官网Neurology.org)。以下包含所需症状:虚弱,感觉障碍、言语障碍、视觉障碍、意识状态改变,原因不明的崩溃,第一次发热或无热的发作,与其他症状,头痛,头晕或不稳定。这些症状是选择,因为他们是常见的中风和呈现的特性被发现是有用的在识别中风从模仿成人的研究。6,7我们在定义包括头痛与呕吐,因为他们可以增加颅内压或出血的症状。我们选择第一个癫痫作为纳入标准,因为它是一种常见的中风的呈现特点在儿科人口。11病人需要持续的神经症状(头痛、主观视觉或感觉障碍)表示ED或存在客观的异常神经体征检查的医生。孩子们排除如果他们(1)孤立头痛没有相关的神经症状,(2)的历史见证了头部创伤,(3)癫痫的历史,定义为两个或更多以前发热或无热的癫痫,或(4)脑积水分流。
研究过程。
两种方法收集的数据。符合条件的患者的研究助理通知到达艾德在9小时我到6点在工作日每天筛选后分诊护士。符合入选标准的孩子是跟着他们在这儿住了ED,和数据直接进入报表(CRF)。病人出院列表在ED分诊系统综述了每天孩子在前一天招聘时间之外。记录和数据检索的符合条件的患者进入CRF,常常在孩子还在ED或病房。这种“双重”数据收集过程综述了1个月后,和收集的数据被发现是质量好,无实质性差异造成2收集过程。所有患者的ED筛选使用澳大利亚国家规模分类,12评级的临床紧迫感。病人分配一个类别的1、2、3、4和5是立即可见,在10、30、60和120分钟。
定义。
第一个神经检查的急救医生的目的是用于分析。如果这没有神经系统检查,考试之后的后续ED医生咨询神经或神经外科医生使用。ED诊断ED医生当时被分配的ED放电和最终诊断是研究神经学家(M.T.M.)分配的所有病人记录审查后,成像研究和其他调查。动脉中风诊断被定义为急性神经赤字持续24小时以上,和确认缺血性实质的梗死神经影像。13Nontraumatic出血性中风被定义为急性神经赤字持续24小时以上,和实质的血液或脑室血液神经影像。14TIA需要一个已知的脑血管疾病史,临床历史典型的大脑血管事件在24小时内完全解决症状,MRI和无急性梗死。13根据国际头痛协会偏头痛被定义。15孩子不能达到这些标准得到诊断头痛的不是另有规定。贝尔麻痹被定义为急性特发性,单方面降低运动神经元瘫痪的上部和下部之间的面部肌肉。16脱髓鞘疾病包括急性播散性脑脊髓炎,17横向脊髓炎,18和格林-巴利综合征。病史被定义为儿童中风的危险因素,包括动脉病,心脏疾病,慢性系统性疾病,感染,急性头部和颈部疾病,急性系统性条件、凝血状态,慢性头部和颈部疾病,恶性肿瘤,偏头痛,atherosclerosis-related风险因素,和以前的中风/ TIA。19
统计分析。
统计分析使用Microsoft Excel 2010(微软公司,微软,佤邦),占据12 (StataCorp,大学城,TX)。表现症状和中风和中风的模拟进行了分析叙述地迹象。分析事件的总数和比例与相应的95%置信区间。
成人研究的荟萃分析。
成人研究的荟萃分析描述频谱和相对比例的条件导致大脑进行攻击。奥维德接口是用于搜索MEDLINE(1946年至2013年5月第1周)和EMBASE(1974年至2013年5月第1周)数据库。搜索条件包括“脑血管障碍”、“时间因素,”“缺血性发作,瞬态”,“诊断、微分”“神经系统检查,”“推荐和协商,”“再现性的结果,”“紧急医疗服务,”“紧急服务,医院,”“呃或急诊室,”“中风”和“模仿。“完整的搜索策略的细节提供了附录e 1。总结影响(一个特定的概率诊断)选择研究与相应的95%置信区间获得使用DerSimonian和Laird随机元分析模型。研究之间的异质性是量化的我2索引。成人荟萃分析的结果与特殊儿童诊断的概率。
标准协议的审批、登记和病人同意。
本研究回顾和批准的皇家儿童医院人类研究伦理委员会(HREC)作为临床审计(HREC参考CA28127)。
结果
17个月的数据收集期间从2009年8月到2010年12月,101000名患者提出研究ED和抵达分类筛选。三百四十二年的演讲被认为是合格的研究助理,负责招生的CRF和数据输入。每个孩子的数据(ED笔记,CRF,和医疗记录)的研究综述了神经学家(M.T.M.)和41岁的孩子被排除在外。因此,287名儿童与301名连续演讲被包括在分析中。数据进入CRF的前瞻性研究助理,132名儿童(44%)9之间我到6点。
一百三十名儿童(45%)是男性。表示为9.8岁年龄中位数(四分位范围(差)5 - 13.3年)。绝大多数(79%)的家庭self-presented ED,但全科医生是最常见的推荐源其余64名儿童(41)。只有35%的孩子们送到了救护车。从出现症状到演讲的平均时间为6小时(IQR 2-48小时)。抵达ED, 25%高出分配(1或2)分类类别。评估由ED医生的平均时间为22分钟(IQR 6-55分钟)(表1)。疾病与中风相关的病史中确定116名儿童(39%),与历史的头痛或偏头痛(8.3%)和恶性肿瘤(6%)是最常见的条件。
表现症状和大脑提出了攻击的迹象表2。头痛是最常见的症状随后呕吐和焦无力或麻木。百分之七十六的儿童神经赤字由ED医生在评估的时候。单侧性的弱点比感觉更常见的干扰或干扰演讲。格拉斯哥昏迷评分分数异常记录在28%的孩子,但很少有分数小于9。
调查和管理提出了艾德表3。神经影像学表现在139名儿童(46%)和63年异常(45%)的情况。儿童中风由17(27%)的所有情况下异常扫描。CT进行了90例(30%),异常病例的27%。八个孩子接受CT成像技术在其他中心之前抵达读出校验3个孩子和正常的扫描异常5。CT表现于73年(89%)剩余的82个孩子,而孩子还在。在92名儿童(31%)和MRI进行异常在62%的情况下。一个孩子以前MRI抵达RCH只有15(16%)的91核磁共振成像在RCH执行时发生孩子仍在埃德。第一次扫描我们的机构的平均时间为270分钟(IQR 149 - 672分钟)。专业咨询要求在62%的儿童和50%的儿童被送进医院。
最常见的5个最终诊断包括28%的偏头痛、癫痫发作在15%,贝尔麻痹10%,缺血性或出血性卒中发生在7%,和转换障碍的6% (表4)。
五十原始研究选择成人研究的荟萃分析的详细审查。三个符合入选标准,进行了总结表5。7,9,10研究之间的异质性变化从0%到90%,诊断中风的高,偏头痛,和转换障碍,温和的癫痫和晕厥,和较低的其他障碍。4在成人最常见的诊断中风、癫痫、全身感染和偏头痛。4孩子们中最常见的诊断偏头痛,癫痫,贝尔麻痹,和中风。成人的相对比例的条件(获得随机荟萃分析)和儿童中风的显著不同,偏头痛,癫痫发作和转换障碍(表5,数据依照e和e - 3)。成人疾病如暂时性完全失忆症,痴呆,前庭疾病、有毒代谢紊乱,全身感染,心脏疾病是没有遇到我们的儿科研究。相比之下,儿科疾病包括小脑炎,贝尔麻痹,和药物中毒没有成人所描述的研究,因此不包括在分析中。
讨论
本报告描述儿童大脑攻击的光谱呈现埃德。这项研究的关键发现是,儿童大脑攻击现在非常不同于成人。首先,有一个儿童中风的可能性要低得多,占7%的情况下,成年人相比,中风是最常见的诊断,占73%的病例荟萃分析。6,8,9第二,频谱紊乱引起小儿大脑攻击不同于成年人,偏头痛是最常见的诊断。虽然罕见,中风仍然是第四最常见的诊断。第三,我们发现,孩子们通常是运送了父母;因此,基于患者的院前医疗急救服务协议将错过许多孩子与中风。
我们采用了类似的入选标准成人研究允许发表的与成人的数据。7,8中风的分布模拟儿童不同于成人。6,8,9偏头痛是最常见的中风模仿儿童,占四分之一以上的情况下,相对于成年人占不到3%的病例。这并不奇怪,因为偏头痛是一种常见的神经系统障碍的儿童和青少年。20.,21暂时性完全失忆症,痴呆、前庭疾病、有毒代谢紊乱,全身感染,和心脏疾病,在成年人的研究报道,没有遇到我们的儿科研究。相比之下,小脑炎、急性播散性脑脊髓炎,发现在我们的研究中,没有在成人的研究报告。与年龄相关的变化成人中也得到了证实。在一项研究中,87名成年人出现疑似中风,21%的成年人小于50年中风了模仿与主要诊断转换障碍,偏头痛。模拟中非常罕见的50岁以上组,仅占3%的病例。22
此前的一项研究描述了中风的频谱和特点儿童的模仿。10孩子提到的病人队列由基本医疗和外科团队专门的儿科中风团队意见因为担心怀疑中风。一百四十三例疑似中风被确定在12个月,21%被发现中风模仿。
我们的数据集是更具代表性的儿童呈现一线应急服务,立即决定需要在入学前成像和决策。症状包括儿童大脑的攻击,无论中风被怀疑的分诊护士和ED医生,更好地反映急性护理实践。这种方法学的差异解释了更高比例的模仿,占所有病例的93%在我们的研究中,我们认为更好地反映真正的中风发病率儿童的模仿。三分之二的孩子在前面的儿科研究nonbenign障碍定义为临床上重要结构在神经影像学异常,需要长期治疗或与风险相关的长期不良的结果。10如果同样的定义是用于我们的群,有41% nonbenign紊乱。
成人的研究表明,时间从出现症状到医院是一个重要的决定因素获得hyperacute包括溶栓治疗。23使用紧急医疗服务的成年人通常意味着更多的快速运输到医院,诊断和治疗与组织纤溶酶原激活物。24,25我们不能确定的原因延迟寻求医疗建议但低利用率的救护车服务在我们的队列。求助行为不当、nonambulance运输和nonabrupt出现症状已被证明延误诊断中风前儿科研究。1,2只有四分之一的儿童被分配一个高分类类别,这需要评估在10分钟的到来。这再一次延迟可能归因于缺乏医生意识中风的潜在的急性神经症状的原因。3,4
类似数量的孩子接受了CT和MRI,但CT更容易执行,而孩子还在ED,暗示更大的可访问性。我们没有出发来确定敏感性神经影像学的队列,因为许多患者出院后扫描,特别是那些需要核磁共振,但前一个儿科研究中风的模拟报告更好的核磁共振灵敏度。10
这项研究有一定的局限性。大脑攻击的定义显然突然出现症状是开放的解释。此外,这个定义可能错过了tia的孩子因为症状或体征可以在一小时内解决。尽管这是一个前瞻性研究,研究助理没有经过数小时,因此数据抽象回顾性的大部分病例。然而,数据收集往往是完成当病人还在ED或病房,甚至对这些病人。发病的确切时间不能确定。临床检查结果的准确性可能是影响水平的ED医务人员的经验。ED的决心最终诊断是由一个神经学家,而不是一个共识面板。ED医生不需要列表或等级鉴别诊断,作为这项研究的一部分。因此,我们不能确定中风被考虑的鉴别诊断ED医生参与。 The study was conducted in a tertiary pediatric ED, and therefore, the results may not be generalizable to the broader pediatric population.
我们的研究表明,儿童大脑攻击不同于成人,儿童患中风的概率较低,不同光谱的模仿。数据表明,成人方法将需要修改为儿童因为中风而模仿的概率要低得多。特别是,成人中风识别工具将需要修改为一线员工在儿童和成人EDs接受孩子。26
作者的贡献
马克•麦凯概念化设计的研究,设计了数据采集仪器,协调进行,监督数据收集,进行统计分析,起草了最初的手稿,手稿和批准最终的提交。蔡之凯和米歇尔·李进行数据收集,导致数据采集仪器的发展,导致了数据分析,回顾了手稿。阿德里亚娜大笑导致了研究设计,导致数据采集仪器的发展,监督研究助理,负责数据收集,导致数据分析,回顾了手稿。狮子座Churilov导致统计分析和批判性审查,修改和批准最终的手稿提交。保罗Monagle和Geoff唐南导致了研究设计,导致数据分析和批判性审查,修改和批准最终的手稿提交。弗朗茨Babl导致了研究设计,导致数据采集仪器的发展,监督研究助理,负责数据收集,导致数据分析,和批判性回顾,修订和批准最终的手稿提交。
研究资金
格兰特收到国家中风基金会的支持,墨尔本,澳大利亚,科利尔慈善基金,墨尔本,澳大利亚,和默多克儿童研究所,墨尔本,澳大利亚,雇佣研究助理招聘主题和CRF的输入数据。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢急诊医疗和护理人员的帮助。
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2013年10月2日。
- 接受的最终形式2014年1月16日。
- ©2014美国神经病学学会的半岛投注体育官网
