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作品简介:周围神经血管炎是一个重要的条件,可以诊断上具有挑战性,是当前的一个主要神经和肌肉活检的适应症。先前的研究已经表明,结合神经和肌肉活检(通常是肤浅的腓神经和腓骨短肌)产生神经活检诊断产量高于单独调查的血管炎。
摘要目的:是否在我们的两个中心结合神经(通常是小腿肚的)和肌肉活检(通常是股外侧肌)改善神经活检诊断产量而孤独。
方法:我们审问数据库的所有神经活检的腓肠神经(通常)在我们机构5年以上和53例活检证实的周围神经血管炎。综述了这些患者的临床病理和神经生理学数据。
结果:最常见的临床表现是痛苦的不对称的轴突多神经病或mononeuritis多路复用(66%的病例)。神经活检显示明确的血管炎36%,可能的血管炎在62%和2%的病例中没有血管炎。在24例肌活检(通常是股外侧肌)也表现和血管炎是在46%的可能的血管炎(13%显示明确的和33%)。只有一个病人血管炎表现的是谁在周围神经肌肉而不是。
结论:结合神经(通常是小腿肚的)和股外侧肌活检诊断产量没有显著增加与神经活检。一个明智的周围神经血管炎的诊断方法是选择一个神经活检的临床影响和服从活检。如果选择腓肠神经,数据表明,它不是经常值得做股外侧肌活检同时,而如果选择肤浅的腓神经,似乎适合做一个肤浅的腓神经和腓骨肌短活检。现在还不知道如果涉及到小腿肚的和肤浅的腓骨的神经,临床上给哪一个更高的收益率,如果检查。
来自Altmetric.com的统计
周围神经血管炎是一个病态的过程涉及的渗透和受伤的墙壁瓦萨号nervorum炎症细胞,12导致继发性缺血和神经干损伤。诊断是很难独自临床理由,通常需要在开始治疗之前影响组织的活检。虽然周围神经血管炎是罕见的,但它仍然是最重要的一个指标进行神经活检。周围神经血管炎可以发生的多系统疾病如结节性多动脉炎或结缔组织疾病(称为SVN,系统性vasculitic神经病变)13- - - - - -5或作为一个障碍局限于周围神经系统(称为NSVN, non-systemic vasculitic神经病变)。6- - - - - -8在两组中,横纹肌以及周围神经可能显示病理血管炎的迹象。1988年和Lacroix报道说,高达45%的患者周围神经血管炎有证据证明腓骨短肌的血管炎(PBM)而不是肤浅的腓神经(SPN)都检查。4这组因此建议结合SPN / PBM活检(通过一个共同的切口)疑似患者周围神经血管炎诊断产量会增加,一个最近的研究支持的方法。19基于这些研究也已成为公认的实践单位,腓肠神经更通常的神经作活检切片的股外侧肌(使用第二个切口在同一程序)血管炎时考虑。
为了确定是否合并神经(通常是小腿肚的)和股外侧肌活检诊断改善产量与单独神经活检相比,我们研究了超过50例病理证实的周围神经血管炎看到我们两个机构5年计划。
方法
例标识
我们审问数据库执行的所有神经和肌肉活检在全国神经病学与神经外科医院,皇后广场,伦敦皇家自由医院,伦敦,1999年1月至2005年8月,为了识别所有病理证实血管炎的病例。半岛投注体育官网
组织处理
神经活检腓骨肌表面,表面径向或腓肠神经;肌肉活检来自股外侧肌或腓骨短肌。活检后,神经的一部分被冻结在液态氮或加工成石蜡,和另一块嵌入在环氧树脂使用标准协议。嘲笑神经纤维制剂进行了在选定的病人。石蜡切片是沾染了haematoxylin-eosin和弹性Van Gieson,以及抗体的面板,包括anti-CD45RO和anti-CD3 (T淋巴细胞)和anti-CD68巨噬细胞。冰冻切片染色采用了B淋巴细胞(CD22)、T淋巴细胞(CD4和CD8),早期巨噬细胞标记(CD68)和晚期巨噬细胞产品(Mac387)。环氧树脂部分与亚甲基blue-azure染色或硫堇和吖啶橙,和地区选择在70 nm的电镜切片和染色与醋酸双氧铀及柠檬酸铅。
肌肉活检被冻结在异戊烷与液态氮冷却。Cryosections(10μm),安装在盖玻片和干在室温下1 h。部分沾haematoxylin-eosin和Gomori三色的,以及与常规组织化学染色。免疫组织化学染色对CD3, CD4, CD8, CD20和CD68使用标准方法进行。
病态的选择标准
神经活检被归类为显示明确的或可能的血管炎。明确的血管炎诊断如果endoneurial或神经外血管显示血管壁梗死的证据与血管周的或透壁的炎症细胞的浸润。被诊断为血管壁梗死如果有证据的破坏和杂乱无章的肌层由纤维素样坏死,破坏内皮或内部弹性板,血栓形成的腔或出血到船的墙壁。可能的血管炎诊断是否有透壁的或血管周的炎症不伴有血管壁梗死但至少与以下之一:纤维疤痕/内膜的增生,慢性血栓形成(有/没有recanalisation),组织haemosiderin存款、著名的沃勒变性或非对称神经纤维损失。肌肉活检标本,类似的明确的血管炎的诊断标准。可能的血管炎诊断,透壁的炎症没有伴随着纤维素样坏死的血管壁或任何上述其他血管变化代表明确的血管炎的证据。注意,在肌肉,透壁的炎症本身没有的附加功能应用于神经活检足以诊断可能的血管炎。这是因为其中一些特性(著名的沃勒变性或非对称神经纤维损失)只能应用于神经,我们觉得这样的定义是当应用于肌肉过分严格的。
临床和电生理数据
综述了临床病例记录为所有患者提供临床和电生理数据会议血管炎的病理条件。所有患者临床疑似血管炎。神经病变的模式是由临床检查的结果。神经传导研究和肌电图进行例行检查之前,使用标准技术。神经生理学检查了在多个实验室和许多不同的神经。如果腓肠神经感觉动作电位(SAP)要么是减弱或消失,这种神经活检;如果没有,选择另一种影响神经。一个例外,这是一个小纤维神经病患者与正常神经生理学和腓肠神经的领土被临床影响(因此检查)。在所有情况下,检查神经临床影响。肌肉活检都取自股外侧肌,除了一个来自PBM。
病理证实血管炎患者被分为SVN和NSVN组。用于定义的标准情况下NSVN如下:(1)没有证据表明参与外周神经系统(横纹肌除外),(2)没有潜在的病原体(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒、药物接触,结缔组织疾病,恶性肿瘤或cryoglobulinaemia)。糖尿病患者并不排除在外。系统性血管炎被定义为在教堂山共识会议。10宪法症状如发烧和减肥等血清学测试抗核抗体(ANA), antineutrophil胞质抗体(ANCA)、红细胞沉降率(ESR)和类风湿因子(RF)本身并不是用于诊断SVN除非独立结缔组织疾病的临床诊断标准。
统计数据进行使用SigmaStat 3.5软件。使用χ分类变量进行分析2,确切概率法或McNemar检验法测试在适当的地方。Mann-Whitney等级测试是用来比较和活检前症状的持续时间在SVN和NSVN军团作为数据不是正态分布。
结果
临床特征
53例患者发现血管炎的病理证实诊断的基础上,1999年1月至2005年8月。我们的病人的临床特点总结表1和破裂的患者补充所示表1(网上)。31例(58%)有SVN和22 (42%)NSVN。有一个女性优势(女性:男性30:23)。年龄范围的活检是32 - 79年(平均56 (SD 13))。活检前症状的持续时间范围从1到144个月(平均15 (SD 23),平均6)。意思是活检前症状的持续时间较短的比NSVN SVN组(分别为8.5和23.5个月),但这种差异没有统计学意义(Mann-Whitney秩和检验,p = 0.36)。绝大多数(87%)的神经病变是痛苦的表示和最常见的表现是与非对称感觉运动神经病变或mononeuritis多路复用(分别为45%和20%的患者)。9例(17%)只有感官发现演讲与纯粹的小纤维神经病(一个)。一个病人面对与两国双边对称的臂,另一个不对称的腰骶plexopathy”。只有四个患者(8%)有颅神经介入(第三颅神经病人,第五颅神经在两个病人,一个病人和第六脑神经)。表2显示的频率参与不同的运动神经,通过临床检查确定。补充表2(网上)显示相同的数据分为SVN和NSVN组。注意的目的表2,观察到的赤字被分解成组成周围神经(坐骨神经参与两个病人减少腓骨和胫骨)。远端优势。最常涉及的神经是腓骨的(86%的患者);最常涉及的上肢神经是尺骨(63%的患者)。
NSVN组16%的患者遭受了减肥和5%有发烧。正如所料,系统性的特征是多平民SVN组(p < 0.001,比较系统性症状患者的比例SVN和NSVN;确切概率法),减肥和发烧发生在52% 18%。SVN组有很多额外的功能,包括:关节痛(26%)、皮疹(23%)、肾(19%)、呼吸系统(19%)和胃肠道参与(16%)。这些病人的诊断从SVN包括微观polyangiitis (n = 4例),Churg-Strauss综合症(n = 3),乙型肝炎(n = 3),结节性多动脉炎(n = 3),类风湿血管炎(n = 3),韦格纳肉芽肿病的(n = 3),丙型肝炎(n = 2), HIV (n = 2),多种的次要小细胞肺癌(n = 2),干燥综合征(n = 2),未分化结缔组织疾病(n = 2),慢性骨髓移植后移植物抗宿主病的非霍奇金淋巴瘤(n = 1)和系统性硬化症(n = 1)。
实验室结果
实验室研究结果总结表1。正如预期的那样,SVN患者与NSVN组相比明显更容易贫血(p = 0.004,确切概率法),提出了ESR (p = 0.01,χ2测试),并有积极的血清学ANCA (p = 0.003,确切概率法)(见表1)。更大比例的SVN患者有积极的安娜和射频血清学的患者相比NSVN但是这些差异没有达到意义。多种神经病变患者的继发性肺小细胞癌,antineuronal抗体进行了测试,发现是负的。23总血管炎组的腰椎穿刺,其中11例异常(八有脑脊液蛋白质浓度> 0.65 g / dl,六无与伦比的寡克隆乐队和四个凸起的脑脊液白细胞计数)。
神经生理学
神经生理学总结在表3补充(网上)。为每个单独的研究中,运动和感觉传导的简要描述以及针肌电图给出结论和主要临床神经生理学研究的总结。最常见的发现是,非对称或不完整的轴突运动和感觉周围神经病变(23例,43%)。相对较少发现单神经病(四个病人,8%)。一些病人被报道有对称的或普遍的神经病变(13例,25%)。偶尔边缘马达被放缓(四个患者混合特征),但很少坦率的脱髓鞘范围(少于上肢38米/秒)。在所有情况下的电机有放缓的证据明显或严重损失的电机轴突。没有例髓鞘脱失的令人信服的结果,没有例部分运动传导阻滞。9名患者(17%)有一个主要的感官神经病变。
病理结果
图1显示所选的例子在神经和肌肉活检标本血管炎。从53名患者中有50小腿肚的,三个表面径向和一个肤浅的腓神经活检(注意,一个病人有两个神经采样活检吧——小腿肚的后跟一个表面径向)。19例(36%),神经活检明确和33例(62%)可能的血管炎。SVN神经活检患者更有可能显示明确的(而不是可能的)血管炎与NSVN患者相比(48%比18%,p = 0.04,确切概率法)。24患者肌肉活检的同时他们的神经活检(23从PBM股外侧肌和一个)。肌肉活检证实血管炎11例(46%的肌肉活检和48%的股外侧肌活检);3(13%)肌肉活检显示明确的和8(33%)可能的血管炎。没有肌肉活检显示血管炎有可能伴随远程血管损伤的迹象(纤维疤痕/内膜的增生,慢性血栓形成有或没有recanalisation组织)。的肌肉活检没有证明血管炎,五个显示炎症细胞浸润。五个肌肉活检显示myofibre坏死(21%)和15例(63%)显示神经源性变化。
只有一个病人(NSVN)在人的血管炎是在肌肉而不是周围神经。这个病人经历了腓肠神经活检前4年进行肤浅的桡神经和股外侧肌活检(在这两种情况下活检,神经证明证据的临床干预及相关SAP减弱或消失)。两个神经活检显示炎症细胞浸润,神经纤维不对称损失和急性沃勒变性。然而,炎性细胞浸润并不是集中在血管,因此不符合我们明确的或可能的血管炎的诊断标准。肌肉活检有一个小的血管周的焦点和校内的炎症没有纤维素样坏死的证据,这是归类为可能的血管炎。结合神经和肌肉活检的比例没有显著增加患者诊断为血管炎比独自神经活检(p = 1.00, McNemar检验法检验)。两个SVN患者皮肤活检显示血管炎的证据,和一个Churg-Strauss综合症患者腹腔镜和网膜的活组织检查显示血管炎和肉芽肿形成。
讨论
我们的血管炎组的人口统计学特征类似于之前的研究,显示出女性的优势和条件影响老年人的倾向。5711- - - - - -14与之前的报道相一致,3671516我们发现,痛苦是一个杰出的症状被绝大多数(87%)的患者。我们的大多数患者呈现非对称神经病变,通常一个不对称的感觉运动神经病变(45%)或mononeuritis多路(20%)。只有11%的人看到一个对称的感觉运动神经病变。报道患者的比例,进行对称与不对称的发现很大程度上取决与文献中2%的患者有一个对称的神经病变NSVN最近的一项研究6高达76%17在一项研究中涉及SVN和NSVN患者。这些差异可能与轻微的不对称的程度上考虑到考试,或不同的患者群体。没有病人在我们的群有一个纯粹的运动神经病变虽然面对纯粹的感官神经病变15%,比例类似于先前的报道。679121819很少的患者(8%)有颅神经参与。最常涉及神经在下肢腓神经和尺神经的上肢。腓神经的频繁介入兼容实验证据证明坐骨神经分支是一个分水岭区,特别容易缺血。20.
周围神经血管炎可以发生多系统紊乱(SVN)的一部分或作为一个障碍局限于周围神经系统(NSVN)。在我们的群体中,SVN患者出现症状和神经活检之间持续时间较短,更系统和更有可能有贫血症状,提高了安娜的炎症标记物和积极的血清学ANCA或射频NSVN患者。
很难比较发表群周围神经血管炎,血管炎已经使用的不同定义。在这项研究中,我们周围神经血管炎分成了明确的和可能的。在明确的血管炎,有证据表明血管炎症以及血管壁的损伤。在可能的血管炎,有透壁的血管周围炎症细胞结合其他特征暗示血管炎,如著名的沃勒变性,神经纤维损失或不对称的证据前血管损伤(haemosiderin沉积或纤维闭塞有或没有recanalisation)。许多以前的系列也细分成明确的和可能的血管炎67虽然有些已经被只包括那些更为严格的情况下,有证据表明血管壁的炎症和坏死。4的情况下,神经活检显示血管壁炎症没有弗兰克坏死的证据,但与其他特性对血管炎(即非对称神经纤维损失,著名的沃勒变性,主要的轴突改变)被证明能增加从61%到86%的估计敏感性的过程,只有一个小特异性的损失。12
它于1988年首次报道,结合神经和肌肉活检用肤浅的腓神经(SPN)和腓骨短肌(PBM)可能会增加神经活检诊断产量与孤独。483患者合并后的过程中,37例(45%)在肌肉而不是神经和血管炎,总的来说,肌肉活检是诊断为坏死性动脉炎80%,在55%的情况下神经活检。在最近的一个评论,作者描述了一个更大的群体vasculitic病变的425例患者中发现只在28%的病人肌肉,神经只有在45%和31.5%的患者。1许多其他团体91221描述结合SPN PBM活检在诊断血管炎也发现一个相当大的比例的血管炎的病人存在于肌肉而不是神经(9%和27%)之间的不同。评估诊断产量越来越少当腓肠神经活检结合肌肉活检。33例描述的一部分群体选择的肌肉血管炎(主要是腓肠肌),血管炎并没有发现腓肠神经在20%的情况下。13Claussen等一系列描述115年联合腓肠神经和肌肉活检(主要是胫前肌和腓肠肌)进行怀疑血管炎。血管炎的组织病理学证据被发现在39%的情况下,同意我们自己的调查结果,结合肌肉活检没有改善诊断产量(没有血管炎的情况是在肌肉而不是神经)。22
我们的政策目标是用神经生理学神经活检,我们优先选择了腓肠神经。如果涉及的腓肠神经临床和SAP减弱或消失,那么这个神经检查。如果腓肠神经SAP是正常的,使用的是另一种影响神经。24个病人同时肌肉活检(23从PBM股外侧肌和一个)。与先前的研究相比,我们只发现了一个小的增加诊断产量在执行合并神经和肌肉活检。只有一个病人(4%的患者)的同步过程的证据可能的血管炎出现在肌肉而不是神经。
可能有很多原因我们只找到一个小的诊断产量增加结合神经和肌肉活检在我们的研究中。在绝大多数情况下我们有检查近端肌肉(股外侧肌),而其他大多数组织活检,更多的远端肌肉,如PBM或腓肠肌。可能会有一个远端肌肉血管炎的优势。在我们的系列中,46%的周围神经血管炎患者的肌肉活检显示血管炎。这远低于80%的图使用PBM所描述的和他的同事说,4尽管其他两组发现结果变化在31%和59%之间。912第二种可能性是SPN的物理距离和PBM的腓肠神经与冷漠和股外侧肌。可能影响神经的连续的肌肉更有可能证明比远程肌肉血管炎,虽然这并没有被研究过。这些差异可能与不同的神经被检查。SPN的敏感性/ PBM活检的血管炎估计60 - 70%1218并给出腓肠神经活检的敏感性为50%。723然而,很难得出结论的不同患者群体和定义这些研究中使用的血管炎。NSVN病人的一项研究比较了敏感性SPN / PBM和腓肠神经活检明确的血管炎的诊断,发现增加的敏感性分别为58%和47%,分别,但无统计学意义。6最近的一项研究比较后并发症SPN / PBM和腓肠神经活检显示,尽管SPN活检可以导致更大区域的感觉丧失与腓肠神经活检相比,很少有其他并发症的差异。24发表诊断产量的差异结合神经和肌肉活检也可能与病例组合(例如,SVN的比例与NSVN例)和严格的标准用于定义在周围神经和肌肉血管炎。我们两个中心的事实,只有50%的患者调查神经活检的血管炎也有肌肉活检结合并引入潜在的偏见的来源我们的研究。
总之,神经和肌肉活检相结合的实践当周围神经血管炎疑似出现了,因为研究表明增加诊断产量SPN和PBM同时检查。我们的研究清楚地表明,股外侧肌的常规活检与腓肠神经活检同时不显著增加诊断产量疑似病例进行周围神经血管炎。关键需要解决下一个问题是是否结合SPN / PBM真正优于腓肠神经活检仅当周围神经血管炎疑似病例。明确回答这个问题的唯一方法是执行随机前瞻性研究在疑似血管炎患者的临床和神经生理学证据腓肠神经和腓神经参与。此外,这将是重要的发病率比较程序。与此同时,我们建议选择神经活检临床和神经生理学的影响。有足够的证据优先显示腓肠神经或结合SPN / PBM活检如果两个神经临床影响。如果选择的腓肠神经的神经活检诊断血管炎,那么它不是经常值得做股外侧肌活检在同一时间。如果腓肠神经活检不证明血管炎临床怀疑,但仍然很高,然后另一个神经和/或肌肉活组织检查(如SPN / PBM)应该考虑。
确认
我们想感谢简工人的技术援助。
引用
补充材料
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网络只附录79/12/1376
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脚注
看到编辑评论,p1307年
补充表1 - 3只在网上发布http://jnnp.bmj.com/content/vol79/issue12
资助:先生感谢英国医学研究理事会(MRC)和肌肉萎缩症运动(MDC)的支持。DB是一个威康信托基金会临床科学家的中间。这项工作的一部分是伦敦大学学院医院/伦敦大学学院,获得一定比例的资金来自卫生部的国家健康研究所生物医学研究中心资助计划。
利益冲突:一个也没有。
伦理批准:这项研究作为一个执行审计和呈现在医院(全国神经病学与神经外科医院)审核会议。半岛投注体育官网
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