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总结
重要的发育迟缓是第一次注意到当两姐妹在他们生命的第三年。然而,没有发现生化紊乱通过常规生化测试,包括肝、肾功能、脂蛋白、尿液和血液细胞计数分析。逐渐,两姐妹表现出奇怪的行为,伴随着人格改变和改变睡眠节奏,然后被诊断为注意力缺陷多动障碍。第八年,妹妹开始利培酮由于精神障碍。四个月前参加我们医院,两姐妹被MRI诊断遗传性脑白质营养不良。营养神经治疗过,但没有好结果。然后他们被称为我们医院进行进一步的磋商。系统检查后证实,姐妹们都患有苯丙酮酸尿。苯丙氨酸的饮食限制后症状缓解,症状治疗。
来自Altmetric.com的统计
背景
众所周知,苯丙酮尿症(北大)是最常见的先天性代谢异常。1它是功能障碍引起的肝酶苯丙氨酸羟化酶(PAH)或相关的酶四氢生物蝶呤(BH4),导致血液中苯丙氨酸的积累,导致大脑损伤。2,3至少有三个显著的可赎回北大的区别:代谢障碍可以治愈;饮食调控是唯一手段来控制障碍;和障碍可以通过新生儿筛查检测。
在这个病例报告中,我们描述了两个姐妹与苯丙酮尿不寻常的演讲被误诊多年。如果诊断已经在生命的早期阶段,损伤新生儿大脑原本是可以避免的。北大应该考虑患者的异常信号强度在白质大脑核磁共振。最重要的是,应该实现筛查,可以防止延误诊断的障碍和随后的不可挽回的脑损伤。
案例展示
报告病例是两个汉族患者non-consanguineous父母出生的,也有另一个两个健康的女孩。诞生历史的姐妹包括足月怀孕正常分娩,和母乳喂养,正常婴儿的饮食。任何相关疾病的家族史是毋庸置疑。
父母注意到明显的发育迟缓和反应迟缓,当女孩们大约3岁。他们在当地医院检查,没有重大的积极的结果。姐姐的症状恶化,逐渐导致关节疼痛和阻碍步态协调。妹妹的病情更严重;它体现与顽固、暴躁、攻击,改变性格和偏执。她拒绝接受食物和换衣服,睡眠问题(噩梦),气短。两姐妹没有历史的抽搐、头晕、头痛、恶心、呕吐和皮肤或头发颜色的改变,或尿的气味。在父母的陪同下,姐妹们从许多医院寻求帮助,但在常规测试中,没有任何积极的结果。六年后,姐妹们没有选择但治疗“癫痫”或“多动行为”。他们必须从学校退学。 After that, the younger sister was suspected as having schizophrenia and was placed on risperidone 1 mg and trihexane 2 mg, once daily. Because of little improvement of her symptoms, her parents increased her dose of risperidone to 1.5 mg, twice daily. The elder sister did not receive any treatment during that period. In April 2011, both the sisters underwent MRI of the brain. MRI of the elder sister showed moderate-sized areas of hyperintensity, bilaterally in the parieto-occipital periventricular white matter (图1)。核磁共振的妹妹,有类似的小面积hyperintensity在同一地区(图2)。同时,大脑的血管造影进行先生的妹妹,没有发现异常。基于这些发现这两姐妹被诊断为有遗传性脑白质营养不良和治疗神经营养药物和维生素,但效果不佳。
核磁共振扫描(t1)显示中等程度地区parieto-occipital hyperintensity双边的室周的白质。
核磁共振扫描(T2 fluid-attenuated反转恢复)显示区域parieto-occipital hyperintensity双边的室周的白质。
然后他们来到我们医院。姐姐12岁,身高159厘米,和38公斤体重,面无表情,对刺激反应迟钝。妹妹十岁,身高126厘米,和35公斤体重,固执,脾气暴躁,不合作的,恐惧的表情。两姐妹肌肉和腱反射正常,正常的头发和皮肤的颜色,他们的尿液是没有任何特殊的气味。剩下的体格检查,包括体检,胸部,腹部,外部生殖器官等,是不起眼的。常规血液、尿液和粪便研究都是正常的。肝功能测试,肾脏功能测试、甲状腺研究电解质面板和脂蛋白测试都在正常范围内。心电图,胸部腹部超声和x射线显示没有异常。阵发性睡眠脑电图显示轻度到中度异常(有点不寻常节奏中高档振幅在额叶半球)。氯化铁测试是积极的,和松本生命科学研究所(千)国际测试表明,苯丙氨酸尿超过正常浓度范围。 The urine catecholamine and blood phenylalanine concentration (performed with MILS tandem mass spectrometry) was abnormally high, while the serum adrenocorticotropic hormone (ACTH) and blood tyrosine concentration (performed with MILS tandem mass spectrometry) was normal (表1)。与严格的饮食限制的苯丙氨酸治疗后20天,尿的特征模式蝶呤和dihydropteridine还原酶的活性()红细胞的妹妹都是正常的,虽然姐姐没有经过以上测试由于缺乏一个有效的标本。
鉴别诊断
注意缺陷多动障碍、精神障碍、遗传性脑白质营养不良,北大。
治疗
诊断确认为北大,病人被放置在苯丙氨酸的饮食限制。
结果和随访
七个月后从医院出院的时候,姐姐逐渐落下了稳定的步态,和她的关节不适明显减少。她的月经周期成为常规。她回到类2011年9月,1年从学校辍学后,恢复她的研究在她小学5年级。妹妹开始接受建议,配合饮食治疗。她逐渐显示愿意干净整洁,和她的偏执正在改善。然而,没有改善她的激进行为,阻止她重返学校。两姐妹没有遭受其他相关疾病后开始治疗。
讨论
北大是为数不多的可以治愈的先天性代谢异常。临界点是早期诊断。北大可以通过新生儿筛查检测。据报道,1900万年的新生儿筛查在中国从1985年到2007年,1638年被确定为北大,给的1 572年11。4在中国,新生儿筛查1981年10月在上海成立。目前,几乎所有的中国省份发起了北大的新生儿筛查项目。4 - 6然而,新生儿筛查的数量只占25%的活产2007年正式报告了在中国。4筛查率高只出现在少数经济发达地区,如浙江(94.55%)。7因此,新生儿筛查应加强管理,应该提供更多的财政支持欠发达地区和低收入家庭。
北大允许患者的早期发现和早期治疗有智力正常,过正常生活,在没有一个准确的诊断,不存在基础上选择一个合适的治疗。此外,任何延迟北大会导致永久性脑损伤的诊断和其他长期后遗症。神经影像学研究表明,对于大多数患者北大,深远的和不可逆转的智力障碍发生如果没有饮食限制的苯丙氨酸。8此外,在室周的白质高信号强度在大多数患者北大可以扩展到在更严重的情况下皮层下和额叶区域。9这两个姐妹是主要的例子。
因为这些患者正常的头发和肤色,还有没有不寻常的尿液气味,北大的诊断是不被认为是在过去7和9年。在这两个姐妹,这是正常的血液酪氨酸浓度和未压制的酪氨酸羟化酶,维护直接关系到头发的黑色素生产/肤色。这是典型的临床表现,导致延误诊断。我们没有检查PAH的活动水平。可能,这两个典型的多环芳烃活动患者略高于典型北大患者。
除了MRI显示脑白质病,误诊为早些时候这两个姐妹有学习障碍的遗传性脑白质营养不良。正如我们所知,脑白质病可分为两种类型:主要和次要的。二级类型,除了通常的原因包括感染、中毒、中枢神经系统的变性和创伤,有一些罕见的原因如北大、世袭酪氨酸血症和Hartnup疾病,损害中枢神经系统白质的变化。10,11在这两个姐妹,异常的MRI大脑实际上是由于hyperphenylalaninaemia而非遗传性脑白质营养不良。
误诊的可能原因如下:没有头发或皮肤颜色变化,或尿液气味;测试执行的前几年都是正常的,除了MRI,隐含脑白质病。此外,缺乏治疗的反应不能排除遗传性脑白质病变的诊断,由于没有特定的治疗遗传性脑白质营养不良,和器官损伤已经长期存在。
学习点
的怀疑指数需要提高治愈的苯丙酮尿症的疾病,尤其是对患者神经精神表现和没有头发和皮肤颜色的变化。
需要有更多的集中努力使新生儿筛查在中国广泛使用,尤其是在欠发达农村地区。
得到更详细的信息在家族病史临床工作当你困惑。
确认
作者要感谢教授理查德·Bae医学文献写作有帮助的建议。
脚注
贡献者XL、HG、MD和BS类似的个人贡献的概念和设计,数据的采集和解释;起草文章和修改它至关重要的知识内容;和最终批准的版本出版。
相互竞争的利益一个也没有。
病人的同意获得的。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。