摘要
视神经脊髓炎(NMO)是一种不同于多发性硬化症(MS)的炎症性中枢神经系统综合征，与血清水通道蛋白-4免疫球蛋白G抗体(AQP4-IgG)有关。先前的NMO诊断标准要求受累视神经和脊髓，但可能发生更有限或更广泛的中枢神经受累。国际NMO诊断小组(IPND)召开会议，通过系统的文献回顾和电子调查来制定修订的诊断标准，以促进共识。新的命名法定义了统一的术语NMO谱系障碍(NMOSD)，它通过血清学测试进一步分层(NMOSD与AQP4-IgG)。伴有AQP4-IgG的NMOSD患者所需的核心临床特征包括与视神经、脊髓、脑后区、其他脑干、间脑或大脑表现相关的临床综合征或MRI表现。在没有AQP4-IgG或无法进行血清学检测时，NMOSD的诊断需要更严格的临床标准和额外的神经影像学检查。IPND还提出了验证策略，并就儿童NMOSD的诊断、单相NMOSD和光脊髓MS的概念达成了共识。
术语表
- 亚当＝
- 急性播散性脑脊髓炎；
- AQP4＝
- aquaporin-4；
- 免疫球蛋白＝
- 免疫球蛋白G；
- IPND＝
- 国际NMO诊断小组；
- LETM＝
- 纵向广泛横切性脊髓炎病变；
- MOG＝
- 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；
- 女士＝
- 多发性硬化症；
- 动＝
- 视neuromyelitis；
- NMOSD＝
- 视神经脊髓炎谱系障碍；
- 系统性红斑狼疮＝
- 系统性红斑狼疮；
- 党卫军＝
- 干燥综合症
视神经脊髓炎(NMO)是一种不同于多发性硬化症(MS)的炎症性中枢神经系统疾病。1，2在1894年的一份开创性报告之后，它被称为“恶魔病”。3.e1, e2传统上，NMO被认为是一种单相疾病，包括双侧视神经炎和横断脊髓炎，但在20世纪有复发病例的报道。3.MRI显示NMO脑部扫描正常，且≥3椎段纵向广泛横切面脊髓炎病变(LETM)。4, e3NMO的疾病分类学，特别是它是否代表一种地形受限形式的MS，仍然存在争议。
一项重大进展是发现大多数NMO患者具有可检测到的针对水通道水通道蛋白-4 (aqp4 -免疫球蛋白G [IgG])的血清抗体，5，6对临床诊断的NMO具有高度特异性，并具有致病潜力。7, e4-e62006年，AQP4-IgG血清学被纳入修订的NMO诊断标准，放宽了临床要求，允许单侧视神经炎或无症状的脑MRI病变，但保留了对脊髓炎和视神经炎的要求。22006年的标准在全球几个不同的民族和种族队列中得到验证，并成为临床和研究目的的标准。8，- - - - - -，10e5, e7-e15
AQP4-IgG的特异性促进了观察，进一步拓宽了NMO的临床和神经影像学范围。2007年，NMO谱系障碍(NMOSD)一词被引入，包括aqp4 - igg血清阳性的有限或首次形式的NMO患者(例如，首次发作的LETM或复发或双侧视神经炎)，这些患者未来发作的风险很高。1NMOSD术语还包括少数典型NMO患者中发生的脑、间脑和脑干病变。还包括同时存在自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮[SLE]或Sjögren综合征[SS])的aqp4 - igg血清阳性患者。最后，NMOSD可能包括诊断为光脊髓MS的患者，这是一种在亚洲突出的MS表型，与西方MS不同。11
进一步的进展使得2006年的标准不适用于当代的实践和研究。AQP4-IgG敏感性的改善使非光脊髓疾病特征列表得以细化。12，- - - - - -，14, e16-e18此外，脑和脊髓NMO病变中AQP4免疫反应性丧失和星形胶质细胞病理区别于MS病变。e19-e23总之，这些数据表明，非光脊髓的临床和MRI特征应纳入诊断标准。NMOSD一词在文献中也有不同的用法，需要澄清。3.其他悬而未决的问题包括儿科NMO是否有明显的特征，光脊髓MS一词的当前价值，以及是否可以定义单相NMO。最后，NMO和MS的攻击预防治疗策略不同。一些MS免疫疗法似乎会加重NMO，这表明早期、准确诊断的必要性。15，- - - - - -，18, e24-e26召开了国际NMO诊断小组(IPND)，负责修订用于临床决策的NMO诊断标准，并解决上述辅助问题。本报告是小组的协商一致建议。
方法
IPND由来自9个国家的18名成员组成，由两位联合主席(d.m.w.， B.G.W.)领导。2011年10月至2013年11月期间召开了7次会议。小组成员参与了6个工作组:临床表现、神经影像学、实验室研究/血清学、儿科、全身自身免疫和光脊髓MS。
初步达成2点共识。首先，NMO将被纳入单一的描述性术语NMOSD，因为NMOSD患者的临床行为、免疫发病机制和治疗与NMO患者没有明显的不同，而不完全形式的NMO患者往往后来符合NMO标准。1，14，19，20., e27使用NMOSD将保留根深蒂固的、具有历史意义的短语NMO，因为尽管标准将扩大到包括既没有视神经炎也没有脊髓炎的患者，21几乎所有患者最终都会出现这些症状。其次，修订后的标准将通过整合临床、血清学和神经影像学数据来定义临床诊断;诊断不能仅仅基于AQP4-IgG检测。此外，专家小组得出结论，在AQP4-IgG血清学检测为阴性或不可用的情况下，特别是由于治疗影响，必须根据标准定义NMOSD。
IPND制定了几个目标，其中最主要的目标是利用现有的最佳证据制定修订的NMOSD共识标准。临床表现工作组的主要任务是建立临床诊断的NMO或与AQP4-IgG相关的临床综合征的谱和有效性;这些数据被用来建立新的核心临床标准。其他工作组各处理一份有助于最终诊断标准的重点问题名册。
每个工作组都在专业图书馆员的协助下进行了系统的文献综述，以完成其任务。尽可能使用医学主题标题术语，并从1946年至2012年1月检索MEDLINE、EMBASE和其他数据库，并在2014年1月15日之前进行季度更新(见表e-1)半岛投注体育官网®网址:半岛投注体育官网Neurology.org搜索策略和结果)。两个人独立地审查了摘要的相关性;不一致的评级被一致解决。相关全文文章被独立评级，以识别那些用于数据提取的文章。如果比较诊断为临床NMO和MS的组，则包括描述AQP4-IgG敏感性和特异性的出版物。
临床表现和神经成像工作组汇编了一份由多份出版物报道的与NMOSD或AQP4-IgG相关的临床综合征和MRI特征列表。小组成员使用2项电子调查对这些特征诊断NMOSD的特异性进行了评估。另外两项调查提供了成人病例的小插图，其中包含脑MRI、AQP4-IgG血清状态和其他潜在支持标准(视神经或脊髓MRI结果)或实验室结果(如CSF数据、视觉诱发电位)的临床症状和体征(1-3个离散临床事件)的信息。小组成员为每个小插图指定了诊断:确定的NMOSD，不确定的(需要进一步的数据或随访以确定诊断)，或其他(例如，MS)。潜在的支持性临床、MRI和实验室标准对NMOSD诊断可信度的影响分别进行了排名。三分之二的专家小组多数认为有助于NMOSD临床诊断的特征或情况被用于制定AQP4-IgG血清阳性和血清阴性患者的单独要求。总结了各个工作组关于小儿NMOSD、光脊髓MS、全身自身免疫和单相疾病的建议。所有IPND成员都赞同最终标准。
结果
共识诊断标准。
命名法。
小组重申决定统一NMO和NMOSD两个术语。鉴于血清阴性NMOSD的诊断不确定性和潜在的异质性，制定了包含AQP4-IgG的NMOSD和不含AQP4-IgG的NMOSD的标准。另一类AQP4-IgG状态未知的NMOSD可用于无法进行血清学检测的患者。在aqp4 - igg血清阴性且有其他典型NMOSD临床综合征的患者中，命名法允许基于其他生物标志物的潜在发现和验证进行未来的修改。
临床表现。
NMOSD的共识诊断标准在表1．表e-2列出了术语表，用于指导对标准各个组成部分的解释。该标准允许在出现至少6个核心临床特征中的1个并检测到AQP4-IgG的情况下诊断NMOSD。核心临床特征涉及6个中枢神经区域中的1个:视神经、19, e28-e31脊髓,20.、e27 e32-e34脊髓背侧后区，22，23, e35脑干,24, e35-e38间脑,25，26, e39-e44或大脑。27，28, e45-e48某些临床表现特别提示NMOSD:同时发生双侧视神经炎，累及视交叉，导致垂直视野缺损，或导致严重的残余视力丧失(敏锐度20/200或更低)。4, e49-e51；脊髓综合征一种完全的(而不是部分的)脊髓综合征，尤指伴有阵发性强直性痉挛4，29, e52；以及一种产后临床综合征(发生率16%-43%)，包括难治性呃逆或恶心呕吐。22，23, e35临床判断仍然是必要的，因为没有任何特征是特异性的。例如，缺血性视神经病变可导致垂直视野缺损，多发性硬化可发生双侧同时视神经炎。e53
对于未检测到AQP4-IgG或无法进行检测的患者，诊断要求更为严格。这些个体必须经历2个或更多不同的核心临床特征(即，在空间分布，影响不同的神经解剖区域)，并且还必须存在其他旨在增强诊断特异性的支持性MRI特征。至少有一个临床事件必须是NMOSD最常见的3个临床特征之一:视神经炎、横断性脊髓炎(附加要求:LETM MRI病变)，或局部瘤后临床综合征(附加要求:相关髓质MRI病变)。22，23，30., e352个必要的核心特征可能发生在单次临床发作(例如，经典Devic综合征并发视神经炎和急性脊髓炎并发LETM)或多次发作中。
小组还得出了几项结论。首先，必须至少发生1次离散的临床中枢神经系统症状发作才能建立NMOSD诊断。虽然无症状AQP4-IgG血清阳性状态可能在临床NMOSD表现前存在多年，e54对无症状血清阳性的自然史了解甚少。其次，对于具有NMOSD兼容MRI病变的无症状患者，NMOSD诊断是不合理的，因为这类患者的预期临床病程是未知的。第三，NMOSD的临床特征无特异性。因此，当AQP4-IgG未检测到时，单一的临床表现不能诊断。最后，没有单一的特征是排他性的，但有些特征被认为是危险信号(表2)，预示着替代诊断的可能性。e55-e63主要的临床危险信号涉及综合征的时间过程，而不是实际的表现。最值得注意的是，在NMOSD中，神经系统在数月至数年内逐渐恶化的过程非常罕见(1%-2%)。31然而，在对潜在竞争障碍进行彻底调查后，尽管存在1个或多个危险信号，但证据的分量可能证明NMOSD诊断是正确的。系统性自身免疫性疾病的存在以及某些脑脊液数据和病理结果(见下文)也可能影响NMOSD的可能性。无论AQP4-IgG的血清学状态如何，当满足标准并排除临床综合征的替代诊断时，应诊断NMOSD。
神经成像和神经生理学测试。
MRI病变模式是中枢神经系统脱髓鞘病鉴别诊断的主要仲裁者。一些脑、视神经和脊髓模式是典型的或高度提示NMOSD (表3；图1 - 3)．检测LETM脊髓病变(图1)与急性脊髓炎相关是NMOSD最特异性的神经影像学特征，在成人MS中非常少见。2此类病变通常累及中央灰质，可能与脊髓肿胀、t1加权序列中央低强度以及静脉注射钆后增强有关;宫颈病变延伸至脑干是其特征。4，32，33、e35 e64-e67相反，MS脊髓病变通常长约1个椎节或更短，占据周围白质束，如背柱，可能无症状(见表3用于与MS和其他疾病相关的神经成像危险信号)。34，- - - - - -，36, e68-e70虽然LETM模式是NMOSD的特征，但在aqp4 - igg血清阳性患者中，7%-14%的初始和8%的后续脊髓炎发作不符合LETM定义。32，37因此，对于出现短段脊髓炎病变的患者，在鉴别诊断时必须考虑NMOSD。单个MRI扫描的时间必须与临床状况相关。NMOSD中偶尔会检测到小于3节段的病变，因为MRI是在急性脊髓炎发展的早期或临床缓解期进行的，在此期间，LETM病变可能分裂成不连续的病变。37, e71一些进展性MS患者有合并性脊髓病变，可表面提示LETM模式e72；轴向和矢状面图像均可判断病变程度。感染性、肉芽肿性、肿瘤性和副肿瘤性疾病、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、脊髓梗死和硬脑膜动静脉瘘患者也可出现LETM MRI模式。e63
视神经脊髓炎谱系障碍(NMOSD)急性脊髓炎背景下的脊髓成像通常显示纵向广泛的横贯脊髓炎(LETM)病变延伸超过3个或更多椎节。胸椎脊髓矢状t2加权MRI (A)显示典型的LETM病变累及大部分胸椎脊髓(箭头)。如轴向t2加权图所示(B;箭头)和t1加权MRI加钆(C;箭头)。颈部LETM可延伸至髓质，表现为D(箭头所示;矢状t2加权MRI)和E(箭头;矢状t1加权MRI加钆)。矢状t1加权MRI显示，急性LETM病变可与病灶内低强度相关(F;箭头); in this example, a rim of gadolinium enhancement surrounds the hypointense region. Chronic sequelae of LETM may include longitudinally extensive segments of spinal cord atrophy as shown by T2-weighted MRI using sagittal (G; the 2 arrowheads indicate the atrophic segment and the top arrow indicates the normal diameter of unaffected cervical spinal cord) and axial planes (H; arrowhead shows an atrophic spinal cord). Fast spin echo fat-suppressed T2-weighted MRI in the axial (I) and coronal (J) planes shows increased signal throughout most the length of the left optic nerve, especially its posterior portion (arrows). Axial T1-weighted MRI with gadolinium shows enhancement of the optic chiasm (K; arrows). These images are from 2 different patients experiencing acute optic neuritis in the setting of NMOSD.
矢状t2加权液体衰减反转恢复(FLAIR) MRI显示脊髓背侧有病变(a;箭头所指)。矢状t2加权(B)和t1加权MRI加钆(C)均显示与局部产后临床综合征相关的急性病变(箭头)。轴向t2加权FLAIR (D;箭头)和t1加权MRI加钆(E;箭头)显示急性区产后临床综合征患者背侧髓质受累。轴向t2加权FLAIR MRI显示累及脑桥的室管膜周围病变(F;箭头)和中脑背侧(G;箭头所指)。矢状t2加权FLAIR MRI显示第四脑室周围信号增加(H; arrows).
多种脑损伤模式与视神经脊髓炎谱系障碍相关。2例患者轴向t2加权液体衰减反转恢复(FLAIR) MRI显示病变累及右侧丘脑(A;箭头)和下丘脑(B;箭头)。轴向t2加权FLAIR MRI显示广泛的皮层下白质病变(C;箭头)增强t1 -加权序列(D;箭头所指)。矢状t2加权FLAIR MRI显示慢性纵向广泛线性胼胝体病变(E;箭头)。冠状位t2加权FLAIR MRI显示皮质脊髓束纵向受累，延伸至脑梗和脑桥(F; arrows). Acute periependymal cerebral lesions from one patient are depicted using sagittal (G; arrow) and axial (H; arrows) T2-weighted FLAIR MRI and axial T1-weighted MRI with gadolinium (I; arrows).
视神经炎发作时，视神经内信号增加可通过脂肪抑制t2加权轨道MRI序列检测到，通常t1加权序列可见钆增强(图1)．双侧视神经受累，后神经占优势(特别是延伸到视交叉)，或视神经广泛病变(超过其长度的一半)都是NMOSD的提示(表3)．楼,药剂e74
根据2006年的诊断方案，正常的脑MRI或仅检测到非特异性白质病变是一个关键的支持标准。2在纵向研究中，60%的NMOSD患者累积无症状白质病变，多达16%符合Barkhof MS MRI标准。33，38，39, e75-e76检测到与MS兼容的脑MRI白质病变并不排除NMOSD的诊断，但被认为是一个危险信号，表明在个别病例中可能需要额外的证据才能确信地将NMOSD与MS区分开来。33，38, e76 e64 e77病变定性特征的分析有助于区分NMOSD与MS。首先，至少7%的患者具有NMOSD的典型模式，尽管不是NMOSD的病理特征，但被认为是MS的例外(表3)，39包括瘤后背侧髓质/区域的病变(图2）22，33，40、e36药剂e78脑干的室管膜周围区域(图2）33，40e36,药剂间脑结构，39，40, e79或者大脑半球e80（图3)，或跨越胼胝体大部分长度的长病变39，41或皮质脊髓束(图3)．33，34大的、融合的或肿胀性脑病变可能提示NMOSD，但孤立地与非典型MS病变可能无法区分，特别是在aqp4 - igg血清阴性患者中。27，33，39，42、e46 e81−e83其次，一些被认为是MS典型的MRI病变模式在NMOSD中很少见，包括垂直方向的脑室周围病变(Dawson指)、位于颞下叶的脑室周围病变和皮层病变。33，38，43, e64最近的7T MRI研究显示了NMOSD和MS之间的差异，特别是皮质病变(在MS中常见，但在NMOSD中不存在)和白质病变(MS斑块位于脑室周围，由中央小静脉穿过，而NMOSD斑块位于皮质下，缺乏中央小静脉)。e84, e85燃料然而，这项技术还没有得到广泛应用，还需要进一步的验证。
小组审议了使用其他成像方式的证据，如非常规核磁共振成像技术和光学相干断层扫描，以及视觉诱发电位等神经生理学测试。由于考虑到缺乏证据、特异性或可靠性，修订后的诊断标准中没有包括这些模式。
AQP4-IgG血清学和其他实验室检测的考虑。
AQP4-IgG检测技术的进步在不影响特异性的前提下提高了诊断敏感性。44专家小组建议尽可能使用基于细胞的血清分析(显微镜或流式细胞术检测)进行检测，因为它们优化了自身抗体检测(合并分析的平均敏感性为76.7%;MS临床队列中0.1%的假阳性率)。12，- - - - - -，14，44，45然而，基于细胞的检测方法还没有广泛应用。
间接免疫荧光分析和ELISA灵敏度较低(平均灵敏度分别为63%-64%)，偶尔会产生假阳性结果(ELISA为0.5%-1.3%)，通常滴度较低。12，- - - - - -，14，44，45, e86专家组强烈建议，如果在出现与AQP4-IgG不太相关的NMOSD临床症状(例如，复发性视神经炎、LETM型脊髓炎或局部孕后综合征以外的症状)或临床证据提示可行替代诊断的情况下，使用上述检测方法以及在检测到低滴度ELISA阳性结果时，应谨慎解释。建议进行确认性检测，理想情况下使用1种或多种不同的AQP4-IgG检测技术。以细胞为基础的检测具有最佳的当前敏感性和特异性，样品可能需要转到专门的实验室。
符合NMOSD标准，但尽管使用了现有的最佳测定方法，但仍未检测到AQP4-IgG的患者，或无法进行血清学检测的患者，有时代表着诊断挑战。46与复发性疾病患者相比，单相疾病的NMO患者中aqp4 - igg血清阴性的比例更大。37少数具有NMO临床特征的患者，几乎全部为AQP4-IgG血清阴性，据报道可检测到血清髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体，并且可能与AQP4-IgG患者具有不同的特征(年龄较小，女性较少，复发可能性较小)。47，- - - - - -，49, e87这些发现可能表明，一些临床和神经影像学特征为aqp4 - igg血清阴性的NMOSD患者具有不同的潜在发病机制46；MOG或其他抗体在疾病发病机制中的作用尚不明确。e88IPND命名法旨在允许纳入与其他验证的生物标志物相关的NMOSD病例(例如，NMOSD与特定的自身抗体)。
偶尔，没有检测到血清AQP4-IgG的患者后来被发现为血清阳性。在某些情况下，可能有技术上的解释，但在某些患者中，抗体水平也随着临床复发而升高，并随着免疫抑制治疗而降低。50因此，在开始b细胞或抗体靶向治疗(血浆交换、免疫抑制药物)和血清阴性复发患者之前，应考虑重新检测。51临床NMO病例中，AQP4-IgG检测到脑脊液，而不是血清，已报道，但这似乎是罕见的。52, e89-e91不建议对aqp4 - igg血清阴性的患者进行常规CSF检测，但在特定的血清阴性病例中，特别是那些有额外的混杂血清自身抗体可能导致无法解释或假阳性检测结果的患者，可以考虑进行CSF检测。
专家小组认为，脑脊液寡克隆条带的缺失是NMOSD的支持证据(尽管在发作时有时可短暂检测到)，条带的存在是一个危险信号，但敏感性和特异性适中。4，53脑脊液白细胞增多>50个白细胞/μL (NMOSD发生率约35%)或中性粒细胞或嗜酸性粒细胞(>5个/μL;在发作相关样本中，发病率分别为44%和10%)对于区分NMOSD和MS特别有用。4，53脑脊液胶质纤维酸性蛋白也显示出作为诊断和预后生物标志物的前景，但仅在发作后数天至数周内升高。e92, e93
儿科NMOSD标准。
儿科工作组成员注意到，儿童NMOSD的大多数临床、神经影像学和实验室特征与成人发病的疾病相似。女性优势可能较小(女性:男性比例约为3:1，而成年女性:男性比例高达9:1)，54, e94大部分儿童可能患有单相疾病，54，55, e95儿童MS的急性脑脊液异常可能与通常认为提示NMOSD的异常相似。54，- - - - - -，56工作组确定了在儿童中应用成人NMOSD标准的注意事项，特别注意到与急性脊髓炎相关的LETM MRI病变的检测可能对NMOSD的特异性较低。大约15%的MS患儿在复发期间可能出现LETM, LETM可伴随单相ADEM, AQP4-IgG在单相LETM患儿中很少检出。55根据国际共识标准诊断为ADEM的儿童，需要多灶性脱髓鞘临床表现伴脑病，57AQP4-IgG的存在有利于NMOSD的诊断，尽管需要前瞻性验证研究来确定复发性NMOSD事件的风险。在一项对aqp4 - igg血清阳性儿童的研究中，45%的儿童经历了包括脑病在内的反复脑表现。56除了这些注意事项外，目前提出的NMOSD诊断标准适用于儿科患者。可能需要对一些儿童的临床病程进行纵向观察，并重新检测AQP4-IgG状态，特别是AQP4-IgG血清阴性的个体，出现包括视神经炎和LETM在内的adem样事件，以获得可靠的诊断。
单相NMOSD。
在其他典型的NMO病例中，第二次临床发作(定义复发性疾病)的发生通常被认为足以将诊断修改为MS。大约5%-10%的当代病例被描述为单相NMOSD，尽管单相NMOSD的最佳定义仍然难以捉摸。目前尚不清楚初次表现时出现双侧视神经炎和脊髓炎是否有助于或必须将此类病例与复发性NMOSD区分开来。同样，与单相NMO相容的指标临床事件之间的间隔没有被一致地定义或充分地作为未来临床病程的预测因子。尽管aqp4 - igg血清阳性病例的早期复发风险较高(例如，LETM后1年内约60%)，20.有记录的病例在指数事件和复发之间超过十年。e34
一些研究表明，与复发性NMO相比，明显单相NMO的模式与更平等的性别分布有关，发病年龄相对较年轻，倾向于同时出现脊髓炎和双侧视神经炎(而不是单侧视神经受累)，其他自身免疫性疾病的发生率较低，血清AQP4-IgG的患病率较低。4，37, e96这些患者中的一小部分可能有其他血清抗体，如MOG-IgG。47
专家组的结论是，单相NMOSD是一种可识别的临床实体，但目前无法确定准确预测长期坚持单相疗程的标准。指数发作间隔超过4周表明疾病复发。专家组还建议在指标事件发生后至少进行5年(最好更长时间)无复发的临床观察，然后再以任何程度的信心假定单相病程。aqp4 - igg血清阳性的患者应被认为有无限期复发的风险，即使在长期临床缓解的情况下，也应考虑预防性治疗。
与NMOSD相关的全身自身免疫。
根据几项观察性研究的证据，专家小组得出结论，在aqp4 - igg血清阳性患者中，SLE、SS或重症肌无力的临床诊断可能与NMOSD临床综合征共存，事实上，它们的存在增强了对NMOSD诊断的信心。58、e97 e98CNS症状和体征的潜在原因更有可能与NMOSD共同相关，而不是SLE或SS的直接并发症(例如相关血管炎)。在怀疑患有NMOSD的患者中，临床重症肌无力或血清乙酰胆碱受体抗体的存在被认为是NMOSD诊断的支持。e99-e101
病理
从AQP4- igg血清阳性NMOSD患者的活检或尸检组织中获得的病理结果表明AQP4免疫反应性丧失，并且在脱髓鞘病变中有血管周围补体激活的证据。e20, e21此外，胶质纤维酸性蛋白免疫染色可检测到星形细胞病的支持，如星形细胞过程截断或细胞丢失。59, e20活动性病变的这些发现将aqp4 - igg阳性的NMOSD与MS区分开来;目前还没有血清阴性个体的数据。59坏死和病灶浸润中性粒细胞和嗜酸性粒细胞是支持性特征，e102但可能不会出现。在这方面，脊髓病变可能不同于椎管上病变。e103严重脊髓炎和白质脑病综合征的血清AQP4-IgG检测通常无需活检。e19、e104 e105水通道蛋白-4免疫染色不是中枢神经系统活检处理的常规程序，仅在选定的中心可用。专家组不推荐CNS活检，但认识到在非典型病例中，专家对脑或脊髓活检组织的病理复查可能有助于确定NMOSD并排除竞争性诊断。60
Opticospinal女士。
术语光脊髓MS是在日本引入的，指的是一种在亚洲国家相对更常见的MS模式。11, e106它的定义是复发性视神经炎和脊髓炎发作，无脑累及，尽管一些研究人员允许发生某些脑干综合征。e107光脊髓MS的描述是一个重要的里程碑，因为它认识到有一种不同于传统MS的复发性疾病，选择性地靶向视神经和脊髓，而在西方国家和日本，复发被认为与NMO的诊断不相容。
当代NMO标准，包括脊髓病变长度的MRI标准和AQP4-IgG检测，比以往的光脊髓MS标准更具体。许多亚洲国家的临床医生和研究人员现在在研究和实践中使用NMO这个术语，而不是光脊髓MS。如果在亚洲有类似的定义，NMO临床综合征和脑MRI病变都与西方国家类似。22，23，33，39, e108专家组的结论是，光脊髓MS在历史上是一个重要的术语，但现在已被取代，特别是考虑到需要区分NMO和MS以指导治疗决策。15，- - - - - -，18, e24-e26
讨论
AQP4-IgG的高特异性已被用于扩大NMO的临床和神经影像学范围。NMOSD的共识定义统一了传统NMO和现代NMOSD的定义。它允许对几乎累及任何中枢神经系统区域的aqp4 - igg血清阳性患者以及仅累及单个区域的患者(例如，复发性横膈膜炎)进行NMOSD诊断。这是第一次，标准允许在没有经历过视神经或脊髓临床累及的患者中诊断NMOSD。专家组得出这些结论的原因如下:(1)在aqp4 - igg血清阳性患者中，诊断为NMO的患者与诊断为NMOSD的患者(分别使用2006年和2007年的定义)之间没有确定的生物学差异;(2) aqp4 - igg阳性患者局限于影响视神经和脊髓以外的中枢神经系统区域的NMOSD综合征往往预示着后续与常规NMO一致的临床发作;(3)无论AQP4-IgG的血清学状态如何，目前复发NMO和NMOSD的免疫治疗策略是相同的。为了提高标准的特异性，aqp4 - igg血清阴性的患者必须至少经历过血清阳性NMOSD的3种最常见临床特征中的一种，即视神经炎、横切性脊髓炎伴LETM，或伴有相关MRI病变的区后综合征。这些标准适用于成年人，有一点需要注意的是，适用于儿童。最后，专家小组警告不要诊断单相NMOSD，特别是aqp4 - igg血清阳性患者，并建议对符合NMOSD标准的病例放弃光脊髓MS一词。
IPND标准有望通过识别被诊断为特发性横断性脊髓炎、特发性视神经炎或非典型多发性硬化的个体，从而促进更早、更准确的诊断。这对于经历第一次中枢神经系统发作的aqp4 - igg血清阳性患者尤其如此(这些患者现在将符合NMOSD标准)，从而为预防发作提供特定的免疫治疗途径。该标准还应提供更大的特异性来区分aqp4 - igg血清阳性和aqp4 - igg血清阴性的NMOSD与ms。早期诊断特异性是至关重要的，因为最近的观察数据表明，干扰素-β、纳他珠单抗和fingolimod可能会恶化NMO。15，- - - - - -，18, e24-e26
IPND标准通过提供统一的病例定义和定义的术语表，有望促进更全面和可比的流行病学研究。对于使用新的NMOSD方案诊断的aqp4 - igg血清阴性病例，需要对患者进行详细的临床、神经影像学和实验室描述，以更好地表征这一异质性人群。这对于确定血清转化为AQP4-IgG阳性或检测到其他感兴趣的自身抗体的频率以及确定后来诊断为其他疾病的表型尤为重要。
许多用于构建IPND标准的观察结果都来自相对较小的病例序列。专家小组建议若干大规模前瞻性验证和评估战略。这些研究包括但不限于:(1)系统地将标准应用于连续的NMOSD病例，无论是否有AQP4-IgG，以确定诊断是否得到确认或随访中出现另一种替代诊断;(2)验证血清MOG-IgG(以及其他未来潜在的实验室和神经影像学生物标志物)与临床诊断的NMOSD的相关性和潜在的免疫发病机制;(3)确定AQP4-IgG假阴性和假阳性结果更有可能出现的临床环境;(4)验证预测临床病程的不同定义(单相vs复发)，并确定这些亚型的区别特征;(5)进一步检查NMOSD的免疫病理，以确定是否存在未被认识到的异质性，以确定其分类，特别是aqp4 - igg血清阴性病例。这些和其他标准验证方法将使NMOSD诊断标准的未来改进与下一个科学进步时代相适应。
作者的贡献
D. Wingerchuk参与了研究的概念和设计，获得资金，获取和分析数据，起草和修改手稿，并协调研究。B. Banwell参与了数据的获取和分析，以及对重要知识内容的手稿的撰写和批判性审查。本内特参与了数据的获取和分析，以及对重要知识内容的手稿的撰写和批判性审查。P. Cabre参与了数据的获取和分析，以及对重要知识内容的手稿的撰写和批判性审查。W. Carroll参与了数据的获取和分析，以及对重要知识内容的手稿的撰写和批判性审查。T. Chitnis参与了数据的获取和分析，以及对重要知识内容的手稿的撰写和批判性审查。J. de Seze参与了数据的获取和分析，以及对重要知识内容的手稿的写作和批判性审查。K. Fujihara参与了数据的获取和分析，以及对重要知识内容的手稿的撰写和批判性审查。B.格林伯格参与了数据的获取和分析，以及对重要知识内容的手稿的撰写和批判性审查。A. Jacob参与了数据的获取和分析，以及对重要知识内容的手稿的撰写和批判性审查。 S. Jarius participated in the acquisition and analysis of data and writing and critical review of the manuscript for important intellectual content. M. Lana-Peixoto participated in the acquisition and analysis of data and writing and critical review of the manuscript for important intellectual content. M. Levy participated in the acquisition and analysis of data and writing and critical review of the manuscript for important intellectual content. J. Simon participated in the acquisition and analysis of data and writing and critical review of the manuscript for important intellectual content. S. Tenembaum participated in the acquisition and analysis of data and writing and critical review of the manuscript for important intellectual content. A. Traboulsee participated in the acquisition and analysis of data and writing and critical review of the manuscript for important intellectual content. P. Waters participated in the acquisition and analysis of data and writing and critical review of the manuscript for important intellectual content. K. Wellik participated in the acquisition and analysis of data and writing and critical review of the manuscript for important intellectual content. B. Weinshenker participated in study concept and design, obtaining funding, acquisition and analysis of data, drafting and revising the manuscript, and coordinating the study.
研究资金
国际视神经脊髓炎诊断小组得到了Guthy Jackson慈善基金会的支持。
信息披露
D. Wingerchuk曾获得Alexion、TerumoBCT和Guthy Jackson慈善基金会的研究支持，因参与MedImmune的复发裁决小组而获得经济补偿，曾担任Alexion、MedImmune和Chugai Pharmaceuticals的顾问，并曾担任联合主编的神经学家．B. Banwell担任Biogen Idec, Sanofi, Teva Neuroscience和Novartis的临床试验设计顾问。Banwell博士为诺华公司提供咨询服务。Banwell博士是多发性硬化症及相关疾病．J. Bennett担任Novartis Pharmaceuticals、Alnaylam Pharmaceuticals、MedImmune、Chugai Pharmaceuticals、EMD Serono、Abbott Pharmaceuticals、Genentech、Genzyme和Questcor Pharmaceuticals的顾问;获得关于“治疗视神经脊髓炎的组合物和方法”专利的许可使用费;并在《华尔街日报》的编委会任职多发性硬化症杂志而且神经眼科杂志．P. Cabre报告没有披露与手稿相关的信息。W. Carroll曾接受拜耳先灵制药、百健艾德克、诺华、健酶、赛诺菲-安万特、CSL和默克-雪兰诺的旅行援助和/或酬金，并为其提供建议。T. Chitnis曾为Biogen Idec和Novartis提供咨询服务。曾获得诺华和默克-雪兰诺的研究支持。J. de Seze曾为Alexion、Chugai和Novartis提供咨询服务。K. Fujihara担任拜耳先灵制药、Biogen Idec、三菱田边制药公司、诺华制药、Chugai制药、Ono制药、Nihon制药、Merck Serono、Alexion制药、Medimmune和Medical Review的科学顾问委员会成员;已获得拜耳先灵制药、百健艾德克、卫材公司、三菱田边制药公司、诺华制药、安斯泰来制药公司、武田制药有限公司、朝日化成医疗有限公司、第一三共和日本制药公司的旅费和演讲酬金;担任编辑委员会成员临床与实验神经免疫学“，(2009年至今)和斯里兰卡神经病学杂志半岛投注体育官网；已获得拜耳先灵制药、百健艾德克日本、旭化成医疗、化学血清治疗研究所、梯瓦制药、三菱田边制药、帝人制药、初盖制药、小野制药、日本制药和Genzyme日本的研究支持;获日本文部科学省科学研究资助基金(22229008,2010-2015)资助为二级研究员，获日本厚生劳动省科学研究资助基金(2010 -至今)资助为二级研究员。B.格林伯格获得了Chugai、GSK、Biogen、Novartis、DioGenix和Amplimmune的咨询服务报酬，并获得了Guthy Jackson慈善基金会的研究支持。A. Jacob获得了Chugai、Alexion和Biogen的临床试验顾问委员会和演讲者的酬金。S. Jarius获得了欧洲多发性硬化症治疗与研究委员会(ECTRIMS)的研究资助;S. Jarius的部门得到了Merck Serono和Dietmar Hopp基金会的研究资助，以及gusty - jackson慈善基金会的旅行资助。M. Lana-Peixoto是诺华公司的科学顾问委员会成员。M. Levy得到了来自NIH、Guthy Jackson慈善基金会、Viropharma、Acorda、ApoPharma和赛诺菲的研究基金的支持。他获得了葛兰素史克(GlaxoSmithKline)和Asterias的咨询报酬。 J. Simon has served as a consultant and received research support from Biogen Idec. S. Tenembaum has received honoraria for speaking from Biogen Idec and Merck Serono and for participation in an advisory group for Biogen Idec, Merck Serono, and Teva Pharmaceutical Ind. A. Traboulsee has received grant funding from the MS Society of Canada, the Canadian Institute for Health Research, the Lotte and John Hecht Foundation, the Vancouver Hospital Foundation, Bayer, Roche, and Biogen. He has served on the data safety monitoring board for Merck Serono and a clinical trial steering committee for Roche. He has received honoraria or travel grants from Biogen, Teva Canada Innovation, Roche, Merck/EMD Serono, and Chugai Pharmaceuticals. P. Waters is a named inventor on patents for antibody assays (no. 20120114666, application no. 1310855.0) and has received royalties. He has received a speaker honorarium from Biogen Idec and Euroimmun AG. K. Wellik reports no disclosures relevant to the manuscript. B. Weinshenker has received a research grant from the Guthy Jackson Foundation. He receives royalties from RSR, Ltd. for a technology license related to a test for aquaporin-4 autoantibodies for diagnosis of neuromyelitis optica. He receives financial compensation for service on data safety monitoring committees for Novartis, Biogen Idec, and Mitsubishi pharmaceutical companies for MS clinical trials, and on a relapse adjudication panel for MedImmune Pharmaceuticals for NMO clinical trials. He served as a consultant for GlaxoSmithKline, Elan, Ono, Chugai, Chord, and Alexion pharmaceutical companies and for Asahi Kasei Medical Company, all for activities related to design of clinical trials for neuromyelitis optica. He serves on editorial boards for半岛投注体育官网®,加拿大神经科学杂志，以及土耳其神经病学杂志半岛投注体育官网．去半岛投注体育官网Neurology.org全面披露。
鸣谢
作者感谢Guthy-Jackson慈善基金会的组织和财政支持;卡特雅·范·赫勒医生、瓦莱丽·帕斯奎托医生、迈克尔·伊曼医生和杰辛塔·贝尼医生寻求帮助;juni -ichi Kira教授，九州大学IPND初步讨论;行政助理的艾米·克莱顿和卡特里娜·里维拉，媒体支持服务的科里·波茨尔和邦妮·斯希梅克(梅奥诊所，斯科茨代尔，AZ)。
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。文章处理费用由Guthy-Jackson慈善基金会支付。
编辑、页面118
补充资料载于半岛投注体育官网Neurology.org
- 收到了2014年9月30日。
- 最终接受2015年1月28日。
- ©2015美国神经病学学会半岛投注体育官网
这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名-非商业性-非衍生品许可4.0 (CC BY-NC-ND)，该网站允许下载和分享论文，前提是论文被正确引用。作品不得以任何方式被修改或用于商业用途。
参考文献
信件:快速在线通信
-
年龄和NMOSD诊断
-
迟发性NMOSD:另一个诊断挑战
-
无AQP4-IgG的NMOSD明确诊断优于“可能”类别
-
AQP4-IgG阴性或未知患者应归为“可能的NMO”。
需求
如果你要上传关于文章的信件:
您必须在六个月内更新您的披露:http://submit.半岛投注体育官网neurology.org
您的合著者必须发送一份完整的出版协议表格来半岛投注体育官网(对于主要/通讯作者不需要填写以下表格即可)，然后再上传您的评论。
如果你在回复一篇关于你最初撰写的文章的评论:
您(和共同作者)不需要填写表格或检查披露，因为作者表格仍然有效
并适用于信件。
提交规格:
- 文章必须少于200字，参考文献少于5篇。参考文献1必须是你所评论的文章。
- 投稿者不得超过5人。(例外:原作者回复可以包括文章的所有原作者)
- 只可提交发稿日起6个月内发表的文章。
- 不要冗余。在提交之前阅读文章上已经发布的任何评论。
- 提交的意见在发表前须经过编辑和编辑审查。
