文摘
手腕下降是一种常见的表达在神经学。半岛投注体育官网本地化的病变,临床医生可以专注于测试手指扩展,与semipronated前臂屈肘,手肘扩展其他肌肉群和识别影响的麻木。一旦损伤局限,电生理学或成像可以指导一个潜在的病因。在这里,我们描述一个案件,说明使用的重要性逐步下降方法诊断病因的手腕一个癌症病人的历史。一个65岁的女人,弥漫型大b细胞淋巴瘤在缓解了新发病手腕下降,严重的疼痛,麻木,刺痛为周围神经损伤有关。静脉超声成像发现宠物,神经传导速度的研究,和MRI是冲突有利于深静脉血栓形成,癌症复发,或周围神经鞘瘤。最后还需要活检确诊。
术语表
- DLBCL=
- 弥漫型大b细胞淋巴瘤;
- 深静脉血栓形成=
- 深静脉血栓形成;
- 前的=
- 氟脱氧葡萄糖;
- 中译=
- 神经传导研究;
- NMUS=
- 神经肌肉超声;pn =周围神经系统
第一节
一个65岁的女人,弥漫型大b细胞淋巴瘤(DLBCL)面对新左手手腕下降和严重的疼痛。五个月前,她完成6 R-CHOP周期(即。,rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone) and achieved complete remission. One month before, she began having trouble gripping items and typing. She presented to the neurology clinic with progressive left wrist drop, numbness, tingling, and pain. She denied a history of arm or shoulder trauma. Neurologic examination showed 1/5 strength with wrist extension (i.e., extensor carpi radialis and extensor carpi ulnaris muscles) and 0/5 strength with finger extension (i.e., extensor digitorum, extensor indicis, and extensor digiti minimi). All other muscles showed no weakness including the brachioradialis, triceps, and deltoid. Sensation was diminished on the dorsum of the hand. Deep tendon reflexes were 2+ throughout.
第二节
这个病人的礼物与亚急性手腕开始下降。这通常来自病变涉及腕桡神经和肌肉的扩展。桡神经是终端的延续后束臂神经丛和含有纤维的C5-T1神经根。手腕下降可以从异常出现在任何地方课程(图1)。
图展示的可能病因手腕下降相关的症状和体征在每一个常见的本地化:C7根,腋窝,螺旋槽,前臂。屈肘图代表了肱桡肌的动作而前臂是使掌心向上。病人可能报告感觉异常或感觉丧失。针刺的彻底检查,温度和轻触应该在疑似病变患者进行。所有4感觉神经病变在腋窝的影响。病变在前臂备用感觉背手和前臂,因为检查前臂后皮神经分支。在我们的病人,感觉丧失的背手与螺旋槽的病变是一致的。
当接近手腕下降,患者关注4肌肉:是有帮助的,伸肌肌腱牵向前的肱桡肌,肱三头肌和三角肌。孤立的弱点在前臂伸肌肌腱牵向前桡神经病变。参与的肱桡肌显示病理近端螺旋槽的前臂。突出的参与肱三头肌、肱桡肌和表明伸肌肌腱牵向前病理学在腋窝。三角肌软弱表明桡神经损伤后束。C7根病变患者存在的弱点肱桡肌和肱三头肌的伸肌肌腱牵向前。还有4感官桡神经的分支:外侧皮神经的手臂,手臂,后皮神经浅支前臂后皮神经,。我们的病人的检查最佳定位病变的前臂或螺旋槽。
第三节
手腕下降可以评估各种诊断测试,包括神经传导研究(中译)、肌电图、神经肌肉超声(NMUS),磁共振成像,在癌症患者,宠物。
使用成像模式是什么?
步骤1:宠物
怀疑淋巴瘤患者,病灶吸收氟脱氧葡萄糖(FDG)在腋窝淋巴结或神经表明肿瘤病因学的课程。氟- 18 -去氧葡萄糖摄取低级的扩散可能与辐射诱导臂臂神经丛炎plexopathy或罕见的感染性或血栓形成。
在我们的病人,宠物显示线性维管束的左腋下,最符合一个上肢深静脉血栓形成(DVT)。没有焦吸收建议肿瘤复发(图2)。
步骤2:静脉超声检查
与关心DVT,上肢静脉超声。超声显示淋巴结肿大毗邻腋窝动脉和静脉,但没有深静脉血栓形成。
情况更新
由于缺乏证据,复发,病人最初接受强的松(口服锥度,开始60毫克每天)的炎症病因同时接受诊断检查。检查完成后皮质类固醇锥度显示改善她的弱点3/5 2/5手腕和手指扩展。
步骤3:中译/肌电图/ NMUS
中译/肌电图有助于确定神经损伤的位置和病理学的敏锐度。在我们的病人,NCV透露一个缺席了径向感官反应和异常径向运动反应显著低振幅,传导速度减慢,正常的延迟。中译的侧臂是正常的。肌电图显示颤电位和伸肌肌腱牵向前伸腕桡侧的肌肉与积极的去神经。有降低肱桡肌的肌肉招聘。没有异常的肱三头肌和三角肌的肌肉。这些结果与严重的焦点离开径向axonopathy或远端螺旋槽。
NMUS越来越无创性诊断工具,可以可视化桡神经在特定地点包括螺旋沟。压缩的特点是横截面积或回声增强。NMUS并不在这个病人。
步骤4:核磁共振成像
病变的MRI形态的选择臂丛或腋窝和允许通过高分辨率的解剖成像质量表征损伤。神经学先生是用来确定周围神经损伤,神经出现hyperintense和没有一个正常的成束的模式。病变的质量效应压缩神经或疤痕从以前的伤害也可以看到。2在与癌症病人,MRI可以证明转移病变,神经鞘瘤、炎性病变,或辐射损伤。转移病灶出现,充当大众。恶性周边神经鞘肿瘤扩散限制和比良性肿瘤更大、更不规则。外围neurolymphomatosis表现为增强,t2加权hyperintense沿着神经的病变。炎症病因(如臂神经丛炎)似乎在t2加权成像与非对称hyperintense弥漫性增厚和急性增强。2
在我们的病人,MRI显示一个加强,T2-hyperintense左腋窝质量。鉴别诊断淋巴结肿大或神经鞘瘤报道(图2)。
第四节
由于高怀疑肿瘤过程中,决定继续开放神经活检。质量是切除外侧束的桡神经近端臂神经丛。组织学切片证实广泛,弥漫性浸润周围神经的集群和床单的大型肿瘤淋巴细胞(eFigure 1,links.lww.com/WNL/C350)。组织学结果符合她DLBCL的复发。应用表明,淋巴细胞B细胞表达CD5 CD20, CD79a, MUM1, BCL2和阴性细胞周期蛋白D1, CD10 BCL6, MYC (eFigure 2,links.lww.com/WNL/C350)。骨髓活检、脊髓液和PET / CT扫描为恶性负面参与。
病人开始打捞化疗R-DHAC(美罗华、地塞米松、阿糖胞苷和卡铂)。打捞化疗后的PET / CT扫描显示治疗反应。患者接受高剂量化疗和自体干细胞移植。她的手腕下降,疲软保持稳定和支持撑。
讨论
这种情况下凸显出重要的教学要点,包括(1)本地化手腕降至螺旋槽应提示成像评价;(2)个体解剖变异可能导致独特的定位,所以应该有一个低阈值在更广泛的领域寻找病变;(3)淋巴瘤患者,即使成像支持另一种病因,临床医生必须有高度怀疑的心理指标确诊癌症复发和追求组织;和(4)围神经的淋巴瘤是一种罕见的外围扩散的非霍奇金淋巴瘤。
这种情况下解决几个问题为临床医生和实习生照顾癌症患者手腕下降。
手腕滴是什么?
患者的手腕,手腕和手指伸肌的肌肉变得脆弱。没有手腕和手指的扩展,屈肌肌肉无对手的造成下降的外表下手腕与手指卷曲手腕当病人伸出手臂。最常见的定位手腕下降是一个螺旋槽的桡神经损伤。一旦损伤局限,在逐步使用成像的方法来确定病因是至关重要的。
淋巴瘤是如何影响周围神经系统?
淋巴瘤会影响周围神经系统(pn)直接通过传染病和代谢途径或其次通过治疗相关的并发症和多种症状。3从似的质量压缩损伤会影响任何包括臂丛神经和桡神经。淋巴瘤的直接传播到pn(例如,neurolymphomatosis)发生在肿瘤细胞侵入神经周的空间。神经营养因子促进癌症的扩散沿神经,调节由癌症和神经细胞。4,5淋巴瘤也可以扩散到软脑膜肿瘤脑膜炎。
在二级pn的参与,由于化疗治疗毒性是最常见的原因之一。神经毒性化疗用于淋巴瘤患者包括长春花生物碱、蛋白酶体抑制剂,brentuximab vedotin,检查点和免疫抑制剂。3多种神经系统症状主要涉及中枢神经系统(如边缘脑炎和脑脊髓炎)。pn多种症状是罕见的。
Neurolymphomatosis是什么?
Neurolymphomatosis是组织学检查记录渗透的周围神经系统淋巴瘤,可以出现在诊断或复发。7常见的演讲neurolymphomatosis包括痛苦,不对称的周围神经病变,颅神经病变,无痛性多神经病,外围单神经病,plexopathy或单神经病多路复用。6,7高度怀疑的心理指标是必需的,因为表现的症状和体征是异构的。Neurolymphomatosis应该考虑在任何淋巴瘤不接收神经毒性化疗患者原因不明的pn的症状。神经活检是诊断的金标准。神经赤字很少恢复,预后差,尤其是延迟诊断。目前尚不清楚耐多药化疗方案(例如,R-CHOP)优于单一药物疗法(如大剂量甲氨蝶呤)。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有相关的信息披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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- 收到了2021年12月15日。
- 接受的最终形式2022年6月15日。
- ©2022美国神经病学学会的半岛投注体育官网
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作者回复:临床推理:一个65岁的女人与癌症历史和手腕
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读者反应:临床推理:一个65岁的女人与癌症历史和手腕下降
