术语表
- 广告=
- 阿尔茨海默病;
- 咏叹调=
- amyloid-related成像异常;
- 食品及药物管理局=
- 食品和药物管理局;
- MCI=
- 轻度认知障碍
阿尔茨海默病(AD)是一种害怕和被污名化的条件,与不断进步的影响不仅在痴呆症患者的独立和健康,而且还对健康和家庭财务状况的,和整个卫生保健系统和社会。急需进一步的研究对有效治疗广告,和AD患者应该得到更多的支持从临床医生和他们的社区。这种支持的一个必要条件是信任。而重要的是要提供对患者和家属的希望,这些努力将环空是否失去了信任。神经学家和其他病人和更广泛的公共卫生服务必须不断地问:我们的职业的声明和行动是值得我们信任的病人和公众?
神经学家往往取决于美国食品和药物管理局(FDA)批准的药物的安全性和有效性,但最近的决定表明降低标准的科学证据用于药物的批准,1,- - - - - -,3这就需要临床医生更仔细地审查批准的药物。最近的一个例子是批准aducanumab,单克隆抗体针对β-amyloid总量与AD的发病机制。尽管药物批准传统上依赖于支持从2品行端正的临床试验,aducanumab批准是基于2研究都过早地停止了徒劳无益。在以后的事后分析可用的数据,1试验表明显著但与高剂量aducanumab小利益,而其他研究继续表明没有任何好处。的临床重要性小统计好处1审判的日常功能尚不清楚,和aducanumab也与脑肿胀和出血超过三分之一的患者获得FDA批准的剂量。FDA召集的外部专家咨询委员会回顾了现有的证据和果断结束(10票不,1不确定),这些数据不支持结论aducanumab减缓认知能力下降。
FDA批准aducanumab加快审批通过调用路径而不是传统的审批流程。这与之前保证的机构,确定将取决于临床端点。4相反,作为一个加速批准,FDA的决定基于aducanumab对大脑的影响β-amyloid水平合理可能的替代标记的临床受益。而代理标记时可能有用的情况下排除测量的临床结果,不足的原因是由吸引代理机构的标志的一个案件中,临床结果测量但力不从心的批准。这些额外的解释是至关重要的,因为大脑β-amyloid之间的联系减少,临床有意义的有症状的患者预后广告仍不清楚。5三个咨询委员会的成员已经辞职,以抗议FDA的决定。6
第二个来源广泛的道德关注的是生原体的公告,aducanumab的开发商,56000美元的年度成本的药物。这个价格不包括与输液服务相关的成本,增加医生随访,或所需的额外研究为风险监控使用的药物(具体如下)。医疗保险乙方支付在美国只有80%的大多数覆盖药品和服务的成本。如果这个通用的方法是采用aducanumab医疗保险,许多受益者支付数千美元的付现成本药物有实质性的风险,没有证明临床受益。7这是一个相当大的病人和家庭负担医疗保险受益人的平均年收入是29650美元,许多人都在固定的收入。医疗保险支出将增加数十亿美元的aducanumab批准,威胁项目的财务可行性和增加对所有参与者B部分保费。这样的负担可能会有自己的负面影响公共卫生。aducanumab还创建了偏差的非常高的价格激励诊所,这是根据成本的一个百分比报销注入药物。8
不同寻常的审批流程提高临床医生的决策负担,病人和家庭,他现在必须深思熟虑的如何管理一个可怕的疾病的治疗与小说干预,显著的成本和利益的伤害没有明确证据。这样的环境下,加上潜在的金融利益冲突的担忧,可能使菌株在医患关系和基本道德原则支配神经病学的实践。半岛投注体育官网
美国神经病学学会旨在支持临床医生、患者和家庭在这半岛投注体育官网些具有挑战性的决定。在这个位置声明中,我们检查特定的伦理考虑轴承在使用aducanumab根据一个被广泛接受的框架在生物医学伦理的原则9并提供对知情同意的建议。
善行
善行的伦理原则要求医生患者提供最好的医疗利益基于科学证据。Aducanumab批准临床益处,没有令人信服的证据,与已知的危害nonmaleficence下(下面讨论)。神经学家应该意识到临床试验进行了在一个狭隘的选择人口患有轻度认知障碍(MCI)或早期痴呆由于广告(临床痴呆评定细微精神状态检查评分≥24日0.5),和生物标志物大脑β-amyloid沉积的证据。这些入选标准之外,安全性和有效性数据缺乏,没有生理理由使用这种药物的患者没有大脑β-amyloid沉积。在有利的原则,因此,有足够的理由证明提供aducanumab中度或先进的痴呆患者由于广告,或病人的大脑β-amyloid没有生物标志物的证据。
患者在最初的试验入选标准应该意识到aducanumab尚未证明改善临床结果和可能的临床好处是适度的。没有治愈的前景与aducanumab广告或恢复认知功能。2关键aducanumab集体招收了3290名患者的临床试验参与者在一个狭隘的选择人口,所以最初动力检测临床差异小。在1的试验中,aducanumab与进展放缓相当于不同的4个月18日和其他试验的差异0个月。正如预期的受益将部分放缓而不是停止认知能力下降,治疗是否实现任何个别病人的临床效果可能不清楚。
善行原则的另一个主要威胁是潜在的金融利益冲突,妥协的义务神经直接护理对病人的医疗福利,而不是他们自己的个人利益。利益不一致的风险尤为严重的药物没有建立临床益处,实质性的风险,和大型金融奖励。诊所最初将报销103% aducanumab批发采购成本56000美元的平均体重的病人,后来将报销104.3%的平均销售价格。10尤其对那些能够协商降低销售价格,诊所将会意识到成千上万美元的利润每个病人的药物,甚至前专业费用和服务,如输液和成像。对实践错位的激励可以腐蚀影响,尤其是当秘密。标记每个病人成千上万的美元,作为一个收入来源,完全依赖于决策管理干预没有证明有利于病人,都足够大时要求披露这些利益神经学家对治疗提供建议。
要点
有足够的理由来保证提供aducanumab中度或先进的痴呆患者由于广告或病人的大脑β-amyloid没有生物标志物的证据。
Aducanumab不会治愈广告或恢复认知功能。
潜在的金融利益冲突的妥协善行的责任在病人护理。
Nonmaleficence
治疗的主要医疗风险aducanumab脑部炎症,称为amyloid-related成像异常(咏叹调),其中包括脑水肿,脑出血,或两者的结合。这些异常发生在超过三分之一的病人接受aducanumab批准剂量,在ApoE4基因携带者的风险增加。在临床试验中,咏叹调通常是偶然发现筛查核磁共振成像,但1 10位病人接受最大剂量aducanumab头痛等症状和体征,困惑,头晕,视力变化,恶心和呕吐。在极少数情况下,严重的症状可能包括癫痫、局灶性神经赤字可参考的受影响的大脑区域,恶性高血压需要住院和重症监护等措施。在大多数情况下,症状或影像学表现解决或者稳定aducanumab暂时停止,但1在14个病人随机分配到最大剂量治疗永久移除临床试验由于持续的咏叹调。FDA标签要求不如进行频繁的监测在临床试验中,与筛检核磁共振成像表现前7日和12日剂量;通常需要额外的核磁共振成像来响应患者的临床状况的变化。这包括混乱等非特异性症状和MCI和轻微的痴呆患者常见的广告。神经学家必须沟通信息潜在的不利影响和监测应帮助病人和家庭的负担在熟悉的术语量化复杂的信息。
除了医疗损害、定价和报道aducanumab对患者和家属的可能造成的经济损失,根据医疗保险地址这个高度的个别病人和系统成本昂贵的药物。考虑注入服务收费、重复成像和医疗管理(严重症状在极少数情况下,包括住院治疗),治疗费用可能超过100000美元,每人每年的医疗保险通常涵盖了80%。百分之十的医疗保险受益人是在传统的医疗保险没有补充保险,他们可以完全暴露在成本分担要求剩下的20%的费用。受益人参加医疗保险计划将负责他们的份额的成本优势,直到他们达到年度实际最大(7550美元为网内和网外保健11300美元)。受益人与补充性医疗保险、退休福利,或双重医疗补助覆盖一些共同保险成本,尽管那些补充性医疗保险或退休人员福利可能会支付增加的保险费增加计划aducanumab保险责任。一些病人和家庭将会意识到他们共同保险的细节报道,尤其是对clinician-administered B部分药物而不是D部分门诊处方,和可以接触到大量意想不到的财务成本。神经学家应该告知病人和家庭治疗的全部成本可能不是通过医疗保险或保险,而且应该强调的重要性,了解他们共同保险义务和金融后果的决定寻求治疗。在政策层面,正在召开涉众提出措施来减轻这些负担,尽管目前尚不清楚这些努力会成功或者任何提出补救措施可能意想不到的后果。
要点
神经学家必须沟通潜在的不利影响和监控的负担。鉴于数据的复杂性和一些医疗风险的不熟悉,很多病人和家庭需要扩展讨论使用访问语言帮助他们在权衡这些负担。
神经科医师有责任告知病人和家庭治疗可能没有覆盖的全部成本和金融影响的决定寻求治疗。
正义
虽然神经学家不做出资源配置决策在床边,神经学家应该引导临床交互和在更广泛的公共宣传正义的伦理原则。这一原则要求神经学家考虑收益,风险,和负担的干预措施相当分散,并要求特别注意考虑到历史医疗方面的不公平现象越来越引起人们的关注。鉴于其价格和广告的盛行,甚至保守估计aducanumab利用率对卫生系统成本有惊人的影响。有620万美国人那些65岁或更老的广告和大约500万美国老年人MCI由于广告。10如果只有1 2011这些潜在的病人aducanumab规定,以下开发人员的预测,12这种药物通过医疗保险年度支出总额将超过250亿美元。这是3倍以上医疗保险花费覆盖其他B部分或D部分药物在2019年。13包括零花费用由受益人支付和其他临床服务,治疗这一小部分潜在的患者会增加美国医疗费用1.5%。14这将增加纳税人的负担,增加医疗保险受益人的保险费,建立药物没有临床获益,当许多紧迫的保健需求为广告和他们的家庭,家庭健康助手等工资支持照顾者,法律援助,长期护理,保持长期资金不足。
在临床试验登记aducanumab反映历史的排除模式太熟悉卫生保健。只有不到3%的参与者加入拉美裔和少于1%是黑人或土著。这不仅剥夺了潜在患者缺医少药组相关信息提出治疗的好处和坏处,15还对纳税人不公平的负担这些背景,谁分享的巨大社会成本的干预可以得出的结论对其相对安全性或有效性。
根据合理的通知consent-a病人标准在美国大约一半的州法律要求和道德标准对知情同意broadly-clinicians有义务披露信息,合理的病人会考虑材料治疗的决定。许多拉美裔、黑人和土著患者会考虑物质相关的所有可用的安全数据关于aducanumab有效排除他们的背景的人。鉴于潜在的危害的大小和不确定的好处aducanumab,知情同意与病人群体弱势的临床试验应包括信息披露缺乏安全性和有效性的数据在这些组。
要点
没有种族和民族多样性aducanumab的临床试验是一个重要的关心正义。
知情同意与患者交谈的人群在临床试验中未被充分代表的应该包括信息披露缺乏安全性和有效性的数据在这些组。
自治
新闻和媒体报道的新治疗广告将需要详细的神经学家之间的对话,病人和家庭的干预(1),不应该给患者中度或先进的痴呆,或其他禁忌症,(2)病人的临床的效益还没有令人信服地证明。一个危险是,这将把时间和注意力从病人和家庭咨询有关问题,特别是在疾病的早期阶段,往往会更间接的照顾病人。这样的主题包括推进医疗和财务规划,开车,住宿维护功能独立,家庭安全,照顾者的支持。临床医生和患者经常感到绝望,做任何可能帮助努力阻止一种可怕的疾病,尽管神经医学专家,他们应该记住,最重要的许多病人和家庭非医疗干预措施。16
尊重病人自主权在复杂的医疗决定通过共享决策的过程是最好证明。在这个模型中,病人专家对他们的价值观,因此当权衡必须中什么是最重要的。同时,医生提供经验证据和生理学,因此应该寻求解释病人的价值观和行动提供指导的医学课程,最好提供这些值。因此,尊重自治不是简单的加入初始请求处理,而是要求一个共享价值观的理解和解释过程,激发病人的愿望。这个过程可以通知建议医疗措施,促进这些值。
对aducanumab医疗决策,因此,应该包括讨论的患者和家庭的预期收益的可能性和大小,对医疗风险如何权衡潜在的好处,对病人的价值观更普遍。由于缺乏令人信服的科学证据的好处,已知的潜在危害,繁重的监控,和金融成本aducanumab,神经学家应该仔细考虑是否可以推荐aducanumab个别病人的医疗行动最能符合他们的价值观。几个主要的卫生系统和保险公司当选没有提供aducanumab病人这样的担忧。17神经学家也应该继续考虑病人进入临床试验,也包括干预的未经证实的疗效和类似规模的潜在危害,但社会效益和不存在类似的金融风险危害病人和他们的家属。
因为aducanumab应该考虑只在MCI或早期痴呆由于广告,共享决策通常应该包括患者的能力,而不是仅仅依靠代理决策者,尽管支持家庭参与也常常是有益的。如果经过这样一个讨论病人相信aducanumab是最好的治疗过程中,如果病人适当满足合格标准,神经学家法官,个别病人治疗是合理可能开aducanumab基于共享决策的过程和知情同意的谈话记录,包括列出推荐的元素(栏)。然而,如果在一个神经学家的专业判断治疗的潜在危害aducanumab个别病人超过预期的好处,神经学家是道德义务拒绝提供这种治疗。
要点
尊重病人自主权是在复杂的医疗决定的最佳通过共享决策的过程中,临床医生的发挥积极作用在解释病人的价值观和推荐护理,促进这些值。
尊重病人自主权不需要临床医生提供治疗的潜在危害,在他们看来,超过了预期的效益。
讨论
有效治疗迫切需要广告的巨大负担这种疾病对个人和社会的水平。Aducanumab非常远离治愈广告。而许多希望批准将导致将来更好的治疗方法,也有理由担心它的可用性会妨碍注册临床试验更有效的干预措施。在此期间,神经学家、病人和家庭将面临伦理挑战由于不完整的数据可用来指导aducanumab处方,金融利益冲突的前景令人担忧,成本和实际负担,使用aducanumab会对病人和家庭。神经学家面临这些挑战将引导最好建立道德原则,他们可以运用,反过来,透明地劝告病人和他们的家属。未来的研究和公共宣传必须努力向有效的治疗方法,受到严格的科学证据的支持,解决所有病人的需要包括那些缺医少药,和更容易,而不是社会更难解决保健需求的全方位的广告和其它痴呆。
建议讨论知情同意的要素
讨论潜在的好处:
没有令人信服的科学证据的有效性
潜在好处没有治愈的可能性,或者恢复认知即使乐观地临床试验数据的解读
讨论风险/负担:
脑水肿的风险,出血,住院治疗;这包括努力量化脑水肿和出血的风险(例如,> 1/3)和症状咏叹调的风险(例如,1 10)
管理和监视的负担,包括注入频率和MRI
病人和家庭财务成本,包括医疗保险共同支付;重要的是要强调共同保险义务和追求的财务影响治疗
更广泛的注意事项:
医生的金融利益,实践小组或机构aducanumab可能会产生利益冲突有关的建议
aducanumab的临床试验进行了从病人的黑色军团,土著,或西班牙裔背景一般都不包括;这种药物的相对有效性和安全性在排除组没有充分解决
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
批准的伦理、法律和人文委员会,美国神经病学学会联合委员会(长),美国神经学协会(ANA),和儿童神经病学协会(中枢神经系统),2021年7月23日。半岛投注体育官网批准的长8月19日,2021;2021年9月22日,阿富汗国民军;于2021年11月1日和中枢神经系统。
bd官方平台播客:NPub.org/bd官方平台Podcast9804
- 收到了2021年8月20日。
- 接受的最终形式2021年的11月2日。
- ©2021美国神经病学学会的半岛投注体育官网
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患者和家属的读者反应:决定关于Aducanumab在阿尔茨海默病,建议同意:河畔的立场声明
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