分享

2022年1月11日, ;98 (2) 特殊的文章

同意在急性缺血性中风的管理问题

河畔的立场声明

贾斯汀a魅惑,温斯顿Chiong,理查德•j•邦妮,马修·p·Kirschen,詹姆斯·a·罗素,代表道德、法律和人文委员会,美国神经病学学会的联合委员会,美国神经学会,和儿童神经病学的社会半岛投注体育官网
第一次出版2022年1月10日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000013040
完整的PDF
引用
权限

做出评论

看到评论

下载
6820年

分享

文摘

这一立场声明中简要回顾了知情同意原则,决策能力的要素,以及急性中风可能影响这种能力。它进一步审查代理决策的作用,包括推进指令,近亲,医生的订单维持生命的治疗和监护。在某些情况下的急性中风患者缺乏决策能力和没有预先指令或代理人,同意治疗可能会假定。文档描述这个职位的基本原理和各种因素对其应用静脉溶栓,neuroendovascular干预,得到颅骨切除术,和儿童中风。急性中风的文档也审查同意问题的研究。

术语表

EFIC=
除了从知情同意;
食品及药物管理局=
食品和药物管理局;
夫人=
改良Rankin规模;
POLST=
医生的订单维持生命的治疗

介绍

尽管在治疗和预防最新进展,中风仍然是全世界第二大死因和死亡的第五大原因在美国,每年有将近800000中风发生。有一个快速发展的曲目非常有效的治疗在卒中后神经功能保护,但前提是快速管理,期间当病人往往缺乏决策能力和代理决策者可能不可用。而周围有道德问题的许多方面中风的预防和治疗,1这一立场声明,取代美国神经病学学会1999年的意见书半岛投注体育官网2以及2011年的一项政策声明,特别关注问题的知情同意的上下文中出现的急性缺血性中风的治疗。

知情同意和决策能力

知情同意的要素

知情同意的要素包括披露相关信息,建议的计划,和病人的授权(或拒绝)的建议没有强迫。3这个框架的前提,病人有能力理解和决定;这样的决策能力通常被陷害4部分:4

  1. 理解掌握围绕决策的基本事实,包括自然条件、提议的干预,以及选择,风险,和福利;理解可能会被要求评估患者改述提供信息在自己的文字里。

  2. Appreciation-recognition提供的信息适用于自己的情况;这可能是评估通过询问病人给合理的解释为什么一个提议的行动或不愿将受益。

  3. Reasoning-this包括比较选项和一致推断的能力的后果的选择;它可能会被要求评估患者的每个可用选项将如何影响他们的日常生活。

  4. Choice-expressing决定,应该相当稳定的没有新的信息。

同意过程中风相关的挑战

获得知情同意在急性中风可以被突然的,意外的,出现不能满足一个或多个元素,加上对溶栓迅速决策的必要性,血栓切除术和其他高风险的干预措施。例如,理解了信息通常是在韦尼克失语症患者受损;升值可能会缺席在病感失认症患者和hemineglect,谁不承认他们是神经受损;推理,特别是对定量和概率风险,可以减少前额叶或顶叶损伤;意识和布洛卡失语症患者或减少由于脑干缺血可能无法持续表达一种选择。

文化因素

在生命伦理话语,知情同意的伦理原则植根于自主权,这可能是更普遍视为一种尊重人的表情。5民族自决和知情同意被确认为道德要求在文化和国家背景,在世界医学协会宣布里斯本病人的权利6而在《赫尔辛基宣言》。7在美国医疗决策很大程度上强调自主性,但是一些文化传统在美国和国外的地方更大的重量考虑社区和团结。决策能力时应该特别小心评估这些差异是观察,理解完全探索,验证,并应用他们的知情同意过程不可能在时限压力急性中风设置。的干预措施,诸如hemicraniectomy和研究,在时间限制通常是没有限制,文化视角可能发挥更大的作用。

代理决策

预先指令

当病人失去决策能力,一定程度的自主权可以保留如果护理可以由偏好之前表达的病人在推进医疗指令。有两大类的指示,尽管许多病人的指令包括两方面的内容。第一种预先指令(通常称为“生前遗嘱”或“教学指令”)指定特定的干预措施,患者预期他们将接受或拒绝。这些文档中的说明往往过于具体或者太模糊,很难利用它们到达急性中风的治疗决定。例如,许多生前遗嘱处理淘汰的场景通常称为“终端条件”——但这些文件可能不会充分反映病人偏好与衰弱,但往往非致命的条件,如急性中风。8

第二种类型的预先指令(“卫生保健的持久的委托书”或“代理指令”)指定代理决策者(在不同的州被称为医疗代理,代理,代表,或医疗决策者)代表病人的遵医嘱做决定。这些文件允许更大的灵活性和决策依据患者的临床实际情况,但许多代理人准备不足的角色代表病人的愿望。9由于这些原因,神经学家和其他临床医生通常放在的位置通过决策过程指导病人的代理:

  1. 代理决策者的道德约束是优先考虑病人发病前的偏好表达,当病人保留决策能力,比如在预先指令或一个明确的口头声明。

  2. 当没有显式声明的病人的偏好存在,代理人将应用”代替判断,“试图确定哪些病人想要的,考虑到他们的病人的价值观和信仰的一般知识。即使在诚信,多个研究已经证明,这种判断病人希望由家庭成员10和临床医生11是不完美的。

  3. 当病人的愿望是未知的,代理决策者和临床医生咨询他们试图到达治疗决定基于病人的最佳利益”——依靠预测患者的生活质量可能有或没有可用的治疗方法。一个危险的判断是,健康的人倾向于系统地低估慢性残疾患者的生活质量,比如那些经常患中风的后遗症。12

最亲的亲戚

如果病人没有提前执行指令,或者不可用,一些(但不是全部)州已经颁布了法令授权下一个病人的亲属代理决策缺乏决策能力。(家庭成员等级制度的安排,通常从病人的配偶,然后继续他们的成年子女,父母,兄弟姐妹,等等。)如果没有法定授权的近亲是可用的,一些国家法律赋予医院伦理委员会指定一个愿意的人充分熟悉病人的愿望和价值判断代替,从而避免了需要寻求司法介入。

医生的订单维持生命的治疗

很多,但不是全部,州通过法律承认医生订单维持生命的治疗(POLST;缩写和术语不同状态)。13与预先指令不同,POLST医疗订单由医生,虽然在大多数州也签署的病人(如果病人有能力)或具有法律认可的决策者(如果病人缺乏能力)。POLST形式的内容不同的状态,但他们通常解决延长生命的治疗如心肺复苏术,静脉抗生素、人工营养和水分。在急性中风、再灌注疗法(下面讨论)旨在保护功能独立,而不是延长寿命,所以选择指定POLST形式并不直接适用于对这些干预措施的决策。然而,对于决定hemicraniectomy恶性半球中风(下面讨论),一个“治疗”(即POLST秩序。”,试图维持生命的医疗有效手段”)可能是action-guiding。

监护

对病人没有能力没有预先指令(或其指定的代理决策者不能或不适合代表他们做出决定),法院可能会任命一位监护人(在一些州叫做枕或就事论事的人)。除非监护碰巧已经因其他原因,所需的时间追求这样的通常是不兼容的紧迫性急性中风治疗方法。的患者已经在监护下,神经学家应该意识到一些州明文限制的权威《卫报》停止或者撤销的生命维持治疗。14如上所述,急性再灌注疗法是功能,而不是维持生命,但hemicraniectomy可能确实属于这种类型的监护法律的管辖范围。

机构资源

大多数情况下在急性缺血性中风需要紧急决策。当病人缺乏决策能力和推进指令或代理人,治疗的医生代表他们将不得不做出临床决策;以下部分评论关于各种临床场景伦理性考量。不那么紧迫的临床决策(例如,当考虑hemicraniectomy在几个小时内),许多机构伦理委员会可以帮助决策无代表的患者。

虽然已经认可了预先指示奎兰美国最高法院15国会在病人自主行动,16他们是由国家法律,因此不同的管辖权,POLST和监护程序。神经学家应该熟悉这些实体的法律相关的司法实践,在适当的时候,寻求法律咨询关于他们的应用程序。

紧急治疗急性中风

什么是神经学家在紧急情况下快速治疗急性中风时表示,患者缺乏决策能力,没有限定的预先指令控制局势,也没有授权代理人?在这些情况下,干预可能是提供基于伦理2,3和普通法17推定同意;即基本原理合理治疗的人会同意,如果他们可以问。而这种推定同意最容易欣赏在危及生命的紧急情况,即将风险显著disability-not就死也证明在这些情况下紧急治疗。18,19实证支持这个结论已经证实在多个研究表明,患者认为严重中风相关的残疾是不可取的,甚至比死亡。20.,21此外,普通人群的研究发现,急性缺血性中风的溶栓的意愿是大致相当于在心脏骤停心肺复苏术,马上一个危及生命的情况下,推定同意被广泛接受。22,23

静脉溶栓

静脉溶栓管理局(活化酶;原名组织纤溶酶原激活物)是第一个急性中风治疗证明改善患者的神经功能。血管内治疗仍然是一线治疗,甚至可能的候选人,对选定的病人在324或4.525小时从中风发作或病人最后已知的时间。当病人保留决策能力(或代理人)可用,他们应该迅速但显然了解:

  1. 溶栓治疗中风诊断和理由

  2. 实现良好的功能结果病人的前景有或没有治疗

  3. 治疗的风险,包括脑出血和血管性水肿

3小时内溶栓治疗窗口是由食品和药物管理局(FDA)批准,而治疗选择的科学建议病人在4.5小时内窗口26但仍标示外。治疗神经病学家应该讨论这个问题,在可能的情况下,与患者或代理。

有许多溶栓治疗的禁忌症。一些,如颅内出血,是绝对的。其他的,如“小”赤字,被认为是相对禁忌症,因为他们的不确定性定义(哪些神经赤字过于小,以保证治疗?)或对风险和收益的平衡在一个特定的情况下(例如,治疗患者在4.5小时窗口年龄超过80岁)。背后的科学证据的审查各种静脉溶栓禁忌症已经出版27并告知治疗决策在相对禁忌症的情况下存在。认知正常患者或家庭成员的帮助下,治疗神经学家可以进行仔细的讨论在这种情况下个人治疗的风险和益处。当这些风险和收益的平衡是不确定的,和患者缺乏决策能力和缺乏一个代理,然后神经部分患者应该坚持更紧密地纳入和排除标准。26

口头同意(或拒绝)治疗应该获得和记录在病历的治疗医生。一些机构和地区,如退伍军人健康管理局,28需要书面同意为溶栓;急性中风等设施的协议应考虑潜在的治疗延误。

继续开发新的方法来改善病人的选择和结果;最近报道的创新包括使用替代药物29日或多通道成像在时间窗口扩大选择病人。30.,31日第四临床证据和实践对中风治疗继续发展,神经学家将面临更多的情况下必须作出治疗决定对病人缺乏能力。当一个适当的指定代理决策者存在,神经学家应该准备他们参与讨论新干预措施的风险和好处。当代理人不存在,它可能是合理的进行治疗的推定同意当病人的情况下适应现存包含/排除标准,禁忌症(尤其是绝对禁忌症)缺席,和整体风险和收益平衡强烈支持的干预。

Neuroendovascular干预

2015年,几个随机研究表明机械血栓切除术的好处大容器遮挡前循环。32最近,2额外的研究已发表显示选定的病人受益~ 24小时从中风发作或已知的病人最后的时间是。33,34在大血管内治疗的半球中风的情况下会被认为,病人更有可能认知机能受损。此外,当患者在综合评估中风中心远离他们的当地社区,他们的家庭可能是在运输途中或者不可用在治疗决策所需要的时间。因此,许多伦理问题关于静脉溶栓在血管内治疗更为紧迫。患者符合建立标准26血管内治疗但缺乏决策能力和代孕决策者应该基于紧急治疗。病人或代理后应了解所作的以及对时间敏感的情况下如何杜绝通常同意的过程。进一步发表之外的标准病人的条件下,不合理的急诊病人缺席或代理同意。

得到颅骨切除术

恶性脑肿胀是担心人口众多疆域广阔的缺血性中风的潜在致命的并发症。脑水肿可导致复合损伤超出了最初通过质量效应影响的领土,突出,阻塞性脑积水、颅内高血压。得到颅骨切除术通常是用来中断这个级联,可以挽救生命。然而,大多数病人在他得到颅骨切除术被认为是无法同意手术,在大脑半球梗死和小脑梗死脑组织肿胀的最可靠指标的意识水平下降。35大左半球中风也常常伴有失语和大半球中风往往伴随着病感失认症,也影响决策的能力。

当人口众多疆域广阔的缺血性中风患者,住院的可能性应该预期发展中恶性水肿和沟通病人保留决策能力(可能在小脑病变)或他们的代理人(通常是大型半球中风损害所必需的决策能力)。这样的讨论可以提示之前考虑的行动将最好的促进病人的价值观。与推进护理计划,这可能有助于避免草率的和充满情感决策制定的病人的临床代谢失调。

讨论与病人或其代理人应告知可能的结果的潜在的干预措施。在恶性小脑水肿、减压通过枕骨下的颅骨切除术通常是有益的,经常保持病人的生活,通常导致改良Rankin规模(夫人)得分为2或更少。36因此,在咨询大小脑梗塞患者(或他们的代理人),枕骨下的颅骨切除术为小脑水肿可以一般建议必要时在没有手术禁忌症或其他功能限制条件。在一个病人的情况下缺乏代理决策者,手术治疗往往是合理的推定同意鉴于顺差或风险和好处。

由于中脑恶性半球水肿或颈内动脉区域梗死,减压通过hemicraniectomy可以拯救生命的同时也让患者重要的功能限制赤字。在许多情况下,这实际上可避免出现死亡的生存主要依赖。3汇集分析试验中患者60岁及以下,hemicraniectomy被认为是有益的生存假设4的得分夫人(中度严重残疾,不能行走,没有援助,,无法自己的生理需求上没有援助)是一个有利的结果。37试验的患者年龄超过60岁,没有幸存的患者有一个夫人得分2分或更少,只有7%有夫人的3。38,39

因此,决策是恶性脑半球水肿更加困难,因为(尤其是老年人)hemicraniectomy包括死亡率和主要依赖之间的权衡。前瞻性,许多人率严重残疾是不可取的,甚至比死亡20.,21和大多数人考虑一个得分的三夫人最大可接受结果评分。40,- - - - - -,43回顾历史,然而,长期的幸存者hemicraniectomy,包括老年患者,报告可以接受的生活质量并同意他们的治疗。44,45这种差异可能反映了“响应变化”,即患者调整,换换脑子卒中后评估与健康有关的生活质量和其他禁用事件。46在决定关于hemicraniectomy,它仍然是有争议的前瞻性或回顾性的角度来看是否应该放在首位,因此临床医生应该如何通知代理人或代理人时不可用。这是一个具有挑战性的决定,必须尽可能地引导的考虑病人的健康价值。病前患者的功能状态和预期寿命可能能够提供有用的信息。代理人和临床医生面对这样的决定可能需要一些安慰的回顾性观察,多数病人不后悔做过手术,即使这将导致重大残疾。

儿科中风

儿童急性动脉缺血性中风发生的速度1.2 8/100,000人年和1 2500年每4000个活产中死亡的新生儿。47儿童比成人通常呈现后;由于诊断挑战和高速率的模拟条件下,中位数从症状出现时间诊断是24小时。48,49中风的治疗选项管理类似于那些成年人,尽管缺乏儿童疗效和安全性数据。这导致挑战咨询家庭对一个潜在的治疗的风险和益处。

许多疗法,包括溶栓和机械血栓切除术,不是fda批准的儿童和标示外使用。父母或法定监护人的合法授权的决策者是儿童和预计医疗决策时使用的最佳利益标准。获得知情同意的时间限制对急性中风治疗使这个过程的挑战,尤其是考虑到这些高风险的缺乏数据程序。

援助在这一过程中,机构应该建立急性中风的治疗方案,包括适当合格的临床医生,即医生在治疗儿童与中风的经验和专业知识。在缺乏实证数据的强壮的身体,医生应该依靠这些经验性机构发表的标准和指导文件50建议家长和治疗儿童急性中风。额外的支持需要精心设计的试验的数据之前建立标准与溶栓或血栓切除术治疗幼儿和儿童的治疗中风的严重程度或时间不属于建立成人的指导方针。

同意在急性中风的研究问题

就像中风相关的赤字可能会干扰病人的同意医疗能力,同样的赤字可能使病人无法同意临床研究。虽然这带来了伦理挑战,决策能力受损患者纳入研究本身就是一个道德优先级。只限制了临床试验病人为自己能够同意将限制的概括性的研究不包括更严重的中风患者。51,52这是中风的病人来说,新的治疗方法和改进的系统护理最急需的。

在没有能力的情况下,一些病人的预先指示包括具体指示什么类型的研究,他们将事先同意。与国家法律关于推进指令在一个纯粹的临床背景下,法律代理决策为临床研究不同管辖。许多国家缺乏明确规定代理研究同意;2017年修订后的一般规律澄清,在这些国家,个人有权对患者进行临床护理决策也能作为代理为研究决策者。53不过,指定代理决策者可能会有更多的困难在根据病人的愿望和信念决定比决定医疗临床研究,导致更大的不愿招收。54登记的患者通常不能合理的纯粹吸引病人的“最佳利益,”临床试验通常涉及暴露参与者未经证实的干预产生的利益可归纳的知识。55

在患者无决策能力也缺乏可用的代理注册时必须做出决策,我们规定识别2条件患者可能参与研究没有病人的或替代的同意。首先,机构审查委员会可能放弃研究知情同意的要求以最小的风险,通常定义为风险相似大小和在日常生活中遇到过的概率。56这个阈值可能遇到了一些系统性干预或定性研究保健交付过程,但不太可能满足生理干预针对再灌注或神经保护。

第二,调查人员可以申请美国FDA知情同意的例外(EFIC), 1996年引入允许涉及人体受试者的研究需要紧急干预的同意能力受损是由于危及生命的条件。57这些异常可能包括额外的保护增加了成本和难度进行临床试验,如要求公开披露和社区咨询。此外,最近的研究提出了公平负担的担忧在EFIC试验研究中,作为非裔美国人所占比例EFIC试验。58

值得注意的是,在知情同意的要求被描述为急性中风试验的“病原的一步”,59豁免的同意通常都不伴有快速审判招聘临床对照试验的治疗方法在传统的设置。60然而,这种豁免可能使小说价值的试验设计,尤其是系统性研究解决的速度和效率的标准疗法。

结论

急性中风的决策,往往是复杂的,可以由病人的复杂缺乏决策能力或提前指令提供指导适用于这通常未预料到的情况。在儿科中风,患者通常会有父母或其他代理可用;一个共同的挑战是缺乏临床数据来指导决策。联邦公共规则、国家法律和个人试验方案所有管理登记在临床试验中。的表总结了这些情况下的道德决策的基本方法;神经学家也需要熟悉有关法律的司法管辖区的练习。

把这个表:
表

同意指导急性缺血性中风治疗的主要类别

研究资金

作者报告没有针对性的资金。

信息披露

作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。

承认

作者感谢成员的道德,法律,和人文委员会和其他专家贡献手稿通过审查和提供建议,包括加布里埃尔deVeber, MSc, MD(资深科学家、儿童健康评价科学、儿童医院,多伦多,代表儿童神经病学协会);半岛投注体育官网拉里·b·戈尔茨坦博士(教授、神经学、肯塔基大学);半岛投注体育官网Lori约旦、医学博士(主任,儿科行程计划,范德比尔特大学医学中心,代表儿童神经病学协会);半岛投注体育官网马里兰州和巴尼·j·斯特恩(约翰霍普金斯大学神经病学教授);半岛投注体育官网以及莎拉鸟纳尔逊,JD(副顾问,美国神经病学学会)她对长期承诺的支持在这个项目中,道德,法律,人文委员会。半岛投注体育官网

附录的作者

表

脚注

  • 去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。

  • 所有作者的贡献同样这项工作。

  • 这个声明是批准的伦理、法律和人文委员会,美国神经病学学会联合委员会(长),美国神经学会(ANA),和儿童神经病学协会(中枢神经系统),12月2日,2020;半岛投注体育官网2021年4月22日,河畔的;2021年5月17日,由安娜;2021年5月18日和中枢神经系统。

  • 收到了2021年6月16日。
  • 接受的最终形式2021年的10月25日。

引用

  1. 1。↵
    1. 惠勒数控,
    2. Murali年代,
    3. 魅惑晶澳
    。血管神经的道德问题半岛投注体育官网。Semin神经。2018年;38(5):515年- - - - - -521年。
    OpenUrl
  2. 2。↵
    同意问题的管理脑血管疾病:意见书的美国神经病学学会伦理与人文委员会半岛投注体育官网。半岛投注体育官网。1999年;53(1):9- - - - - -11。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  3. 3所示。↵
    1. 波TL,
    2. 切尔德里斯摩根富林明
    。生物医学伦理原则,7日艾德。牛津大学出版社;2013年。2019年1月5日通过。worldcat.org/title/principles-of-biomedical-ethics/oclc/827736605?referer=di&ht=edition
  4. 4所示。↵
    1. AppelbaumPS,
    2. GrissoT
    。评估病人的同意治疗的能力。N拉米夫地中海。1988年;319年(25):1635年- - - - - -1638年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  5. 5。↵
    1. 格雷迪C
    。持久的和新兴的挑战知情同意。N拉米夫地中海。2015年;372年(9):855年- - - - - -862年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  6. 6。↵
    世界医学协会。的WMA里斯本病人权利宣言》。2018年8月7日。2021年9月1日通过。https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/
  7. 7所示。↵
    世界医学协会。世界医学协会赫尔辛基宣言:伦理原则涉及人类受试者的医学研究。《美国医学会杂志》。2013年;310年(20.):2191年- - - - - -2194年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  8. 8。↵
    1. 冬天l,
    2. 公园SM,
    3. 钻石JJ
    。问不同的问题,得到一个不同的答案:为什么生前遗嘱贫穷保健指南偏好在生命的终结。J Palliat地中海。2010年;13(5):567年- - - - - -572年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  9. 9。↵
    医学研究所。死于美国:提高质量和尊重个人偏好在生命的终结。华盛顿特区:美国国家科学院出版社。2015年。
  10. 10。↵
    1. 炸TR,
    2. Zenoni米,
    3. Iannonel,
    4. 奥利里J,
    5. 芬顿英国电信
    。提前参与护理计划和代理人的知识的患者的治疗目标。J是Geriatr Soc。2017年;65年(8):1712年- - - - - -1718年。
    OpenUrl PubMed
  11. 11。↵
    1. 唐尼l,
    2. 非盟DH,
    3. 柯蒂斯小,
    4. Engelberg类风湿性关节炎
    。维持生命的治疗首选项:匹配和不匹配病人的偏好和临床医生的看法。J疼痛症状管理。2013年;46(1):9- - - - - -19。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  12. 12。↵
    1. AmundsonR
    。生活质量、残疾和享乐主义心理学。J理论Soc Behav。2010年;40(4):374年- - - - - -392年。
    OpenUrl
  13. 13。↵
    1. 迈耶德,
    2. 贝雷斯福德l
    。POLST提供下一阶段在尊重病人的偏好。J Palliat地中海。2009年;12(4):291年- - - - - -295年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  14. 14。↵
    Spahn诉艾森伯格,210年威斯康星州。2 d 557, 563的西北2 d 485 (1997)。
  15. 15。↵
    奎兰诉导演、MDH、497美国。261 (1990)。
  16. 16。↵
    病人自主行动。酒吧。l . 101 - 508号§§4206 & 4751,104 Stat。1388年(42编纂在南加州大学§§1395 cc [f] 1396 [w] [1994])。
  17. 17所示。↵
    1. 伯格JW,
    2. AppelbaumPS,
    3. Lidz连续波,
    4. 帕克LS
    。知情同意:法律理论和临床实践。第二版,牛津大学出版社;2001年。
  18. 18岁。↵
    坎宁安诉Yankton诊所,公共广播262的西北2d 508 (S.D. 1978).
  19. 19所示。↵
    Hondroulis诉舒马赫,546。2 d 466(洛杉矶。1989)。
  20. 20.↵
    1. 悬挂器HC,
    2. 福格蒂B,
    3. 威尔金森TJ,
    4. 塞恩斯伯里R
    。中风病人的意见中风结果:死亡和残疾。中国Rehabil。2000年;14(4):417年- - - - - -424年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  21. 21。↵
    1. 所罗门NA,
    2. 格里克哈,
    3. RussoCJ,
    4. 李J,
    5. 舒尔曼卡
    。中风的病人偏好的结果。中风。1994年;25(9):1721年- - - - - -1725年。
    OpenUrl 文摘/免费的全文
  22. 22。↵
    1. ChiongW,
    2. 金作为,
    3. 黄IA,
    4. FarahanyNA,
    5. 约瑟夫森效应SA
    。测试的推定同意紧急治疗急性缺血性中风。《美国医学会杂志》。2014年;311年(16):1689年- - - - - -1691年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  23. 23。↵
    1. ChiongW,
    2. 金作为,
    3. 黄IA,
    4. FarahanyNA,
    5. 约瑟夫森效应SA
    。无法同意不降低中风溶栓的愿望。安神经。2014年;76年(2):296年- - - - - -304年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  24. 24。↵
    国家神经疾病和中风研究所rt-PA中风研究小组。组织纤溶酶原激活物的急性缺血性中风。N拉米夫地中海。1995年;333年(24):1581年- - - - - -1587年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  25. 25。↵
    1. 尔W,
    2. Kaste米,
    3. BluhmkiE,等
    。溶栓与急性缺血性中风后溶栓3 - 4.5小时。N拉米夫地中海。2008年;359年(13):1317年- - - - - -1329年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  26. 26岁。↵
    1. 权力WJ,
    2. RabinsteinAA,
    3. AckersonT,等
    。指导急性缺血性中风患者的早期管理:2019更新2018年急性缺血性中风的早期管理指南:卫生保健专业人士的指导来自美国心脏协会/美国中风协会。中风。2019年;50(12):E344- - - - - -E418。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  27. 27。↵
    1. DemaerschalkBM,
    2. Kleindorfer做,
    3. AdeoyeOM,et al。
    科学原理的纳入和排除标准静脉溶栓在急性缺血性中风。中风。2016年;47(2):581年- - - - - -641年。
    OpenUrl 文摘/免费的全文
  28. 28。↵
    退伍军人事务的部门;退伍军人健康管理局。临床治疗知情同意和程序。VHA手册1004.01 (5)。2009年8月14日;修订2021年9月17日。2019年1月21日通过。https://www.va.gov/vhapublications/ViewPublication.asp?pub_ID=2055。
  29. 29。↵
    1. 布尔戈斯我,
    2. 储蓄者莱托
    。证据表明tenecteplase一系列为急性缺血性中风溶栓。中风。2019年;50(8):2156年- - - - - -2162年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  30. 30.↵
    1. ThomallaG,
    2. 西蒙森CZ,
    3. BoutitieF,等
    。mri引导下的溶栓对中风发病时间不明。N拉米夫地中海。2018年;379年(7):611年- - - - - -622年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  31. 31日。↵
    1. 马H,
    2. 坎贝尔BCV,
    3. 帕森斯兆瓦,等
    。溶栓的指导下灌注成像中风发作后9个小时。N拉米夫地中海。2019年;380年(19):1795年- - - - - -1803年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  32. 32。↵
    1. 权力WJ,
    2. DerdeynCP,
    3. 比勒J,et al。
    2015年美国心脏协会/美国中风协会集中更新2013年的早期管理指南关于血管内治疗急性缺血性中风患者。中风。2015年;46(10):3020年- - - - - -3035年。
    OpenUrl 文摘/免费的全文
  33. 33。↵
    1. 阿尔伯斯吉瓦,
    2. 标志着国会议员,
    3. 坎普年代,等
    。血栓切除术对中风在6到16小时选择灌注成像。N拉米夫地中海。2018年;378年(8):708年- - - - - -718年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  34. 34。↵
    1. NogueiraRG,
    2. Jadhav美联社,
    3. Haussen直流,等
    。卒中后血栓切除术6到24小时与赤字和梗塞之间的不匹配。N拉米夫地中海。2018年;378年(1):11- - - - - -21。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  35. 35。↵
    1. WijdicksEFM,
    2. ShethKN,
    3. 卡特废话,et al。
    建议管理脑和小脑梗死肿胀。中风。2014年;45(4):1222年- - - - - -1238年。
    OpenUrl 文摘/免费的全文
  36. 36。↵
    1. 姚斯认为米,
    2. KriegerD,
    3. 何宁C,
    4. 施拉姆J,
    5. 会先O
    。外科手术和医疗管理大规模小脑梗死的患者:German-Austrian小脑梗塞的研究的结果。J神经。1999年;246年(4):257年- - - - - -264年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  37. 37岁。↵
    1. VahediK,
    2. HofmeijerJ,
    3. JuettlerE,等
    。早期得到恶性大脑中动脉梗死:汇集分析三个随机对照试验。柳叶刀神经。2007年;6(3):215年- - - - - -222年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  38. 38。↵
    1. JuttlerE,
    2. Unterberg一个,
    3. WoitzikJ,等
    。广泛Hemicraniectomy在老年患者大脑中动脉中风。N拉米夫地中海。2014年;370年(12):1091年- - - - - -1100年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  39. 39岁。↵
    1. 罗柏啊
    。Hemicraniectomy:减半或减半。N拉米夫地中海。2014年;370年(12):1159年- - - - - -1160年。
    OpenUrl
  40. 40。↵
    1. Honeybul年代,
    2. 何公里,
    3. 黑DW
    。甲骨文中风研究:意见关于可接受的结果后得到hemicraniectomy缺血性中风。神经外科。2016年;79年(2):231年- - - - - -236年。
    OpenUrl
  41. 41岁。↵
    1. Olivecrona米,
    2. Honeybul年代
    。研究瑞典医疗人员的意见关于可接受的结果后得到hemicraniectomy对缺血性中风。Acta Neurochir。2018年;160年(1):95年- - - - - -101年。
    OpenUrl
  42. 42。↵
    1. NeugebauerH,
    2. MalakouF,
    3. Uttner我,
    4. 英格兰人米,
    5. JuttlerE
    。点燃学习小组(德国NeuroIntensive审判参与的主动性):护士的态度向残疾和治疗在恶性大脑中动脉中风。Neurocrit保健。2019年;30.(1):132年- - - - - -138年。
    OpenUrl
  43. 43。↵
    1. 金BJ,
    2. 在香港年,
    3. 汉Y,
    4. 黄本产品,
    5. OhkB,
    6. 公园J
    。年龄相关性缺血性患者的态度向残疾后得到hemicraniectomy恶性大脑中动脉梗死。世界Neurosurg。2018年;114年:楼- - - - - -e59。
    OpenUrl
  44. 44岁。↵
    1. Ragoschke-Schumm一个,
    2. 垃圾C,
    3. Lesmeister米,et al。
    回顾同意hemicraniectomy恶性老年人中风后,尽管功能受损的结果。Cerebrovasc说。2015年;40(5 - 6):286年- - - - - -292年。
    OpenUrl
  45. 45岁。↵
    1. 达斯年代,
    2. 米切尔P,
    3. 罗斯N,
    4. Whitfield个人电脑
    。得到hemicraniectomy治疗恶性大脑中动脉梗死:一个荟萃分析。世界Neurosurg。2019年;123年:8- - - - - -16。
    OpenUrl
  46. 46岁。↵
    1. 巴克莱R,
    2. 泰特RB
    。响应转变校准和reprioritization健康相关的生活质量被预期在老年男性,没有中风。中国论文。2014年;67年(5):500年- - - - - -507年。
    OpenUrl
  47. 47岁。↵
    1. deVeber遗传算法,
    2. 科顿一个,
    3. 展位足总,等
    。流行病学和儿童动脉缺血性中风的结果:加拿大儿科缺血性中风注册表。Pediatr神经。2017年;69年:58- - - - - -70年。
    OpenUrl PubMed
  48. 48。↵
    1. SrinivasanJ,
    2. 米勒SP,
    3. 显象TG,
    4. 麦凯太
    。延迟识别初始儿童中风:需要增加意识。儿科。2009年;124年(2):e227- - - - - -34。
    OpenUrl 文摘/免费的全文
  49. 49。↵
    1. Shellhaas类风湿性关节炎,
    2. 史密斯SE,
    3. O 'ToolE,
    4. 轻的DJ,
    5. IchordRN
    。模仿儿童中风:前瞻性群组的特点。儿科。2006年;118年(2):704年- - - - - -709年。
    OpenUrl 文摘/免费的全文
  50. 50。↵
    1. FerrieroDM,
    2. 富勒顿沪江,
    3. 伯纳德TJ,等
    。在新生儿和儿童中风:管理科学声明来自美国心脏协会/美国中风协会。中风。2019年;50(3):楼- - - - - -E96。
    OpenUrl
  51. 51。↵
    1. 费海提毫升,
    2. KarlawishJ,
    3. 库利JC,
    4. KleindorferD,
    5. 吸引D,
    6. 布罗德里克摩根大通
    。代理同意中风研究有多重要?半岛投注体育官网。2008年;71年(20.):1566年- - - - - -1571年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  52. 52岁。↵
    1. 凯恩我,
    2. 林德利R,
    3. 刘易斯年代,
    4. SandercockP
    。IST-3协作小组。影响中风症和中风的严重程度上同意在第三国际中风试验的过程。Cerebrovasc说。2006年;21(5 - 6):348年- - - - - -352年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  53. 53岁。↵
    7149 82年病死率§(III) (E) (4) (2017)。
  54. 54。↵
    1. DemarquayG,
    2. Derexl,
    3. NighoghossianN,等
    。知情同意的伦理问题在急性中风。同意的形式分析56例参加紧急治疗试验。Cerebrovasc说。2005年;19(2):65年- - - - - -68年。
    OpenUrl CrossRef PubMed
  55. 55。↵
    1. ChiongW
    。真正的问题与平衡。是J Bioeth。2006年;6(4):37- - - - - -47。
    OpenUrl
  56. 56。↵
    45 CFR§46.102(我)。
  57. 57。↵
    21 CFR§50.24。
  58. 58岁。↵
    1. 费尔德曼白平衡,
    2. 嘿SP,
    3. Kesselheim作为
    。系统回顾美国食品和药物管理局的“知情同意的例外”途径。健康等于off。2018年;37(10):1605年- - - - - -1614年。
    OpenUrl
  59. 59。↵
    1. 玫瑰DZ,
    2. KasnerSE
    。知情同意:急性中风的病原反应一步试验。前神经。2011年;2:65年。
    OpenUrl PubMed
  60. 60。↵
    1. 费尔德曼白平衡,
    2. 金作为,
    3. 约瑟夫森效应SA,
    4. 洛温斯坦DH,
    5. ChiongW
    。招聘效果的豁免同意在急性中风试验:一个系统的复习。半岛投注体育官网。2016年;86年(16):1543年- - - - - -1551年。
    OpenUrl PubMed

信:快速的网络通信

没有对本文发表评论。
评论

需求

如果你上传一个字母有关的一篇文章:
你必须在六个月内更新你的信息披露:http://submit.半岛投注体育官网neurology.org

你的合作者必须发送完成出版协议形式来半岛投注体育官网员工(不是必要的领导/通讯作者如下表单就足够了)在你上传你的评论。

如果你回复评论,写过一篇文章你最初撰写:
你(和合作者)不需要填写表单或检查信息披露作为作者形式仍然有效
和申请信。

提交规格:

  • 提交必须与< < 200字5引用。参考1必须你评论的文章。
  • 提交不应该超过5作者。(例外:原作者回复可以包括所有原始作者的文章)
  • 6个月内提交只在文章发表日期的问题。
  • 不会是多余的。读任何评论已经张贴在本文之前提交。
  • 提交评论编辑和编辑审查发布之前。

更多的指导方针和信息在争议和辩论

写评论

关于文本格式的更多信息

纯文本

  • 不允许HTML标记。
  • 网页地址和电子邮件地址自动转化为链接。
  • 行和段落自动打破。
作者信息
注:第一作者的作者也必须相应的评论。
第一次或名字,如。“彼得”。
最后,或家庭,名字,如。“MacMoody”。
你的电子邮件地址,例如higgs-boson@gmail.com
你的角色和/或职业。“整形外科医生”。
您的组织或机构(如果适用),例如:“皇家自由医院”。
出版协议
注意:所有作者,除了第一/通讯作者,必须完成一个独立的出版协议形式前向编辑部提供通过电子邮件可以发表评论。
验证码
这个问题测试你是否人类访问者,并防止自动垃圾邮件提交。

垂直制表符

你可能也会感兴趣

回到顶部
广告

相关文章

  • 没有找到相关文章。

主题讨论

提醒我