摘要
尽管《统一死亡判定法》40年来一直是示范法规，但人们越来越认识到必须更新该法。统一法律委员会起草委员会正在考虑修改UDDA的一个问题是，“整个大脑的所有功能，包括脑干”是否应该改变。一些人认为，没有尿崩症表明，许多人的某些大脑功能仍在继续，而这些人在其他方面符合“公认的医学标准”，如美国神经病学学会的标准。半岛投注体育官网令人担忧的是，通过神经学标准来确定死亡的法律标准和医学标准并不一致。我们主张修订《UDDA》，以更准确地规定与医疗标准一致的法律标准:导致永久丧失意识能力、自主呼吸能力和脑干反射的脑损伤。我们将这些标准称为神经呼吸标准，并表明它们在文献中得到了充分的支持，因为生理学和社会原因证明了它们在法律上的使用是合理的。
术语表
- 民主党全国委员会＝
- 按神经学标准死亡；
- UDDA＝
- 《统一死亡裁定法
简介
在20世纪70年代末，美国大约一半的地区都承认神经学上的死亡标准，这导致了一种令人困惑的法律格局。为了实现各州之间的统一，并使法律与医疗实践相一致，总统的医学、生物医学和行为研究伦理问题研究委员会建议各州立法者通过《统一死亡判定法》。1：
如果一个人的循环和呼吸功能不可逆地停止，或者包括脑干在内的整个大脑的所有功能不可逆地停止，那么他就死了。必须根据公认的医疗标准确定死亡。
虽然它作为示范法规已经有40年了，并且在整个美国都被全部或部分接受，2越来越多的人认识到必须更新UDDA。3.，-，5统一法律委员会最近批准了一个研究委员会的建议，即成立一个起草委员会，该委员会应在2023年7月之前提交其拟议的UDDA修订。与此同时，内华达州、俄克拉荷马州和德克萨斯州已经开始修改他们自己的UDDA法规(NV. A.B. 424[2017]，俄克拉荷马州。H.B. 1896[2021]，德州。h.b. 4,329[2021])。《UDDA》有争议的方面包括对“整个大脑的所有功能”(vs某些特定功能组)和“公认的医学标准”(是否应该具体命名?)的解释，以及是否需要调整以解决宗教或原则上对用神经学标准确定死亡的反对意见。6，-，9在这里，我们提出了一种解决方案，以解决所谓的“整个大脑的所有功能”和“公认的医学标准”之间的不一致，从解剖方法到DNC过渡到功能方法，就像通过循环标准的死亡方法一样。这一变化将使法律与医疗实践相一致，增强审查员对目前公认的医学标准可靠性的信心，并透明地向公众通报标准的评估内容。
目前公认的DNC医学标准(由美国神经病学学会于2010年发布，重症监护医学学会、美国儿科学会和儿童神经病学学会于2011年发布)半岛投注体育官网10，-，12需要证明脑功能丧失的损伤文件，排除混杂情况，临床检查显示无法唤醒的无反应、脑干反射和呼吸暂停。一些人认为，许多符合这些标准的人没有尿漏症，这表明在宣布死亡后，大脑的某些功能仍在继续，即神经分泌下丘脑中调节盐和水平衡的功能。13，14考虑到这一点，a自然一篇社论认为，“是时候认真讨论重新起草将医生推向欺骗形式的法律了。”15(p570)为了使法律与实践相一致，要么“公认的医学标准”必须包括一套更严格的排除神经分泌功能的测试，要么必须修改要求停止“整个大脑的所有功能”的文本。16，17
在某种程度上，用于确定死亡的标准必须是一个惯例和协商一致的问题。18，19相关的问题不是大脑功能是否保留，而是这些功能是否与死亡判决相矛盾。与意识、反应性或自发呼吸努力不同，在“整个大脑的所有功能”的讨论之外，神经分泌功能的存在并不被认为与判定死亡相矛盾。20.，-，25虽然我们欢迎就其重要性进行进一步辩论，但我们认为没有理由拒绝世界脑死亡项目这样的协商一致声明的建议26神经分泌功能的持续与DNC一致。
因此，我们支持修订《残疾人权利和发展法》，以更准确地规定符合医疗标准的法律标准:导致永久性丧失(a)意识能力、(b)自主呼吸能力和(c)脑干反射能力的脑损伤。3.，4我们将这些修订后的标准称为“神经呼吸标准”。我们认识到，对于神经呼吸系统标准是合适的，可能存在不同和相互竞争的理由，因为我们内部甚至对此也存在分歧，但我们都同意，如果“整个大脑的所有功能”这句话被明确规定神经呼吸系统标准的语言所取代，法律将更清楚地与实践保持一致。神经呼吸标准的使用在生理和社会原因的文献中得到了很好的支持，证明了它在法律上的使用。
神经呼吸标准的全球支持
宣布DNC的动机是在重症监护环境中出现的，在该环境中，一些依赖呼吸机的患者被发现处于昏迷状态，缺乏启动呼吸的能力，并且不再具有调节瞳孔对强光的反应的反射，当头部突然转动时自发的眼睛跟踪物体，以及咳嗽或呕吐反应。27根据1981年总统委员会的报告，1它阐明了UDDA的理由，死亡的神经学标准，就像循环标准一样，为病人的死亡提供了足够的证据，如果有理由相信循环功能不能可靠地表明生命的存在，就会被使用。
总统的委员会在定义死亡1符合神经呼吸标准。“全脑”的提法从来不意味着每个神经元都必须失效;相反，这是为了与所谓的“高级大脑”公式形成对比，根据该公式，意识的永久丧失是决定死亡的决定性因素。“死者所缺少的，”起草者认为，“是一组属性，所有这些都构成了有机体对其内部和外部环境反应的一部分。”1(p36)相关的“属性集群”在他们对“包括脑干在内的整个大脑的所有功能”的语言解释中变得更加清晰:
这可能被认为是加倍多余的，但至少它应该清楚地表明这样做的意图排除仅丧失“高级”脑功能的患者，或相反，保持这些功能但仅遭受脑干直接损伤而干扰身体营养功能的患者。(p75，强调原文)
因此，如果一个人有意识或自发地呼吸，他就没有死。虽然没有明确说明，但其含义是，如果脑损伤的原因是已知的，并且排除了诸如体温过低或药物中毒等混杂因素，那么在临床上，意识能力和呼吸动力的永久性丧失表明了生物体生存所必需的相关“属性集群”的永久性丧失。1(p36)
这些属性在英国皇家医学学院的研究中得到了明确的肯定。诊断及确认死亡的工作守则28"当脑干受到如此严重的损伤，使其综合功能(包括心肺功能和意识的神经控制)遭到不可逆的破坏时，个人就会死亡。"28(p13)关于死亡的定义，皇家医学学院认为:
死亡意味着一个活着的人存在所必需的那些基本特征的不可逆转的丧失，因此，死亡的定义应被视为意识能力的不可逆转的丧失以及呼吸能力的不可逆转的丧失。1(侯)
脑干“综合功能”的破坏与意识能力和呼吸动力不可逆转的丧失之间的关系再清楚不过了。英国DNC脑干公式的支持者几十年来一直认为神经呼吸标准在哲学上和文化上都是被接受的，不仅因为它们对延续生命至关重要，而且因为它们在神经生理学层面上代表了“有意识的灵魂”和“生命的呼吸”的分离。29，30.
总统的生物伦理委员会2008年白皮书死亡判定的争议是支持神经呼吸标准的另一个里程碑式的文件。31在回顾了对1981年总统委员会报告的批评之后，总统理事会的大多数观点(“立场二”)是，DNC应该被接受为确定该组织执行“重要工作”能力丧失的一种方式。31(p60)作者指出，生物体失去了与环境进行需求驱动互动的能力，感知自己需要什么(氧气)并采取行动满足这些需求(努力吸入空气)，这标志着生物体的终结。32这种重要的活动在神经呼吸标准方面被明确地操作:“如果没有意识的迹象而且如果没有自主呼吸而且如果最好的临床判断是这些神经生理学事实不能逆转，那么立场二将使我们得出这样的结论:一个曾经活着的病人现在已经死了”(强调原文)。32(p64)与英国的模型一样，立场二进一步说:“从哲学-生物学的角度来看，一个被破坏的脑干的人显然已经失去了定义有机体生命的功能能力。”32(p66)尽管作者不建议将法律改为“仅脑干”的表述，但他们明确建议使用神经呼吸标准来确定他们所谓的“完全脑衰竭”(或DNC)。33(p12)
神经呼吸标准的进一步支持可以从其他2个有代表性的专业学会引证。加拿大医学协会2006年关于神经学判断死亡的报告34建议将“神经死亡的概念和定义”定义为“意识能力的不可逆丧失加上所有脑干功能的不可逆丧失，包括呼吸能力”。34(p3)世界卫生组织2012年关于死亡标准的声明称，“当永久性丧失意识能力和所有脑干功能时，就会发生死亡。”35(奔跑)虽然没有明确提到呼吸能力，但由于他们认识到“呼吸停止”是“脑干功能丧失的次要原因”，因此暗示了呼吸能力的丧失。35(p13)
承认神经呼吸系统标准的最新极具影响力的出版物是世界脑死亡项目(2020年)，这是由5个世界联合会和众多医学学会认可的国际共识声明。成员们建议将死亡的神经学标准定义为“大脑功能的完全和永久性丧失，其定义为无反应昏迷，失去意识能力、脑干反射和独立呼吸能力。”26(p1081)
总统的委员会、皇家医学院、总统的理事会、加拿大医学协会、世界卫生组织和世界脑死亡项目都强调了脑干功能对意识和自主呼吸能力的重要性。脑干核的功能重叠——情感、清醒和睡眠、基本注意力和意识本身——对生物体内平衡至关重要。36参与调节皮层激活的主要核位于桥脑上部和中脑，但脑干下部结构也有牵连。对所有临床可及脑干核的功能进行详细检查，可以确定意识和自主呼吸功能已经永久丧失。
神经呼吸标准的优点
我们认识到，关于死亡何时发生，可以有不同的哲学、宗教、文化、形而上学或生物学观点，但法律有必要明确规定确定死亡的法律标准，并使这些标准与医学标准保持一致。6正如我们所证明的那样，神经呼吸标准的优点是将死亡的确定基于关键生命功能的丧失，而不是解剖死亡(例如，“全脑死亡”、“脑干死亡”、“心脏死亡”)或细胞电活动的存在，已被广泛接受，并应纳入UDDA。
当神经呼吸标准得到满足时，它们就像公认的循环标准的医学标准一样，给出了生与死的明确界限。尽管这条“明线”是为了重要的社会目的而构建的(决定悲伤过程何时开始，婚姻何时结束，人寿保险何时支付，宪法权利何时不再适用，何时可以获得多个重要器官，何时开始要求尸检，何时开始计划埋葬39)，它植根于可见的事实，使人对及时有效地分清生死的决心和能力充满信心。34
尽管有必要对《UDDA》进行进一步修订，以解决其他问题，例如法律是否应具体规定医疗标准本身，而不是笼统地提及"公认的医疗标准"，或是否需要作出调整，以解决宗教或原则上对DNC的反对，但我们建议修订《UDDA》的第一句，以提及神经呼吸功能的停止，以使法律与实践保持一致。《UDDA》不应要求“包括脑干在内的整个大脑的所有功能不可逆转地停止”，而应要求“导致(a)意识能力、(b)自主呼吸能力和(c)脑干反射能力永久丧失的脑损伤”。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
除拉扎里迪斯博士外，所有作者都是观察员，参与了统一法律委员会起草修订《统一死亡宣告法》的工作。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
文章处理费由作者出资。
请参阅高亮显示的更改补充，显示在此更新版本中所做的更改:links.lww.com/WNL/C196．
- 收到了2021年10月25日。
- 最终接受2022年1月6日。
- ©2022作者。由Wolters Kluwer健康公司代表美国神经病学学会出版。半岛投注体育官网
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参考文献
信件:快速在线通信
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读者回应:修订《死亡统一判定法》，通过神经呼吸标准使法律与实践相一致
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读者回应:修订《死亡统一判定法》，通过神经呼吸标准使法律与实践相一致
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