摘要
患者，47岁，男性，免疫功能正常，进行性下肢无力，背部疼痛，括约肌功能障碍，间歇性发热5个月，提示脊髓病在慢性恶化过程中。综合分析包括血液检查、神经影像学、脑脊液分析、分子分析和组织病理学。值得注意的是，增强脊髓MRI显示颈椎、胸椎和腰骶脊髓纵向广泛硬膜内-髓外病变，均质增强和脊髓受压。血清梅毒螺旋体血球凝集(TPHA)和快速血浆反应素(RPR)试验均阳性。脑脊液分析显示白细胞增多，显著蛋白升高，低糖，TPHA阳性。18F-FDG-PET/CT提示椎管内氟脱氧葡萄糖(FDG)摄取略有增加。脊髓活检进一步显示低分化组织中有小的圆形蓝色细胞。免疫染色NKX2.2、CD56、CD99、Synaptophysin和Ki67阳性(50%)。分子分析检测到一种新的MALAT-CYSLTR1融合蛋白和致癌基因的变异，包括Ptch1 tert crebbp spen而且STK11．确诊为椎管内骨外尤文氏肉瘤(ES)。简而言之，我们的病例详细描述了一位硬膜内-髓外ES患者的诊断，并强调了脊髓活检在原因不明的进行性脊髓病中的价值。
第一节
47岁男性，免疫功能正常，下肢虚弱恶化5个月。最初，他注意到左腿麻木和无力，有轻微的步态困难。在接下来的5个月里，症状进展到右腿，以至于无法行走。两周前，他还出现了颈部疼痛，尿潴留和便秘。疼痛严重且持续，放射到肩部和腰骶部。一周前，他出现间歇性发烧。体检时，患者神志清醒，有方向感，体温38.2℃，颈部僵硬。颅神经完好无损。上肢力量、张力正常。双侧下肢力量评分为0/5，肌肉张力降低。 Deep tendon reflexes of the upper limbs were rated 2+. Lower limbs were areflexic. Abdominal reflexes were bilaterally absent. Babinski sign was present bilaterally. There was no ankle clonus. Sensation to pinprick and vibration were diminished below the sternal angle, suggesting a T2 sensory level.
第二节
进行性下肢无力、括约肌功能障碍和T2感觉水平是脊髓病的典型特征。纵向上，颈部疼痛、T2感觉水平、腹部反射缺失和下肢弛缓性麻痹提示累及颈椎、胸椎和腰骶段。横向上，受损的结构包括前角(反射下肢)、后索束(振动感觉减弱)、皮质脊髓束(存在巴宾斯基征)、后角和脊髓丘脑束(针刺感觉减弱)。从时间上看，由于该患者有慢性恶化病程，诸如脊髓梗死或椎间盘突出等疾病迅速恶化的可能性较低。综上所述，在此阶段应考虑具有慢性恶化病程的纵向广泛的横向脊髓病。鉴别诊断包括感染、肿瘤、结节病、脊髓动静脉瘘、脱髓鞘和代谢紊乱。最初的调查方法应包括这些病因的常规筛查，以及脑脊液分析和增强脑脊液MRI。
血液测试显著增加炎症标志物和梅毒抗体阳性(表1，links.lww.com/WNL/B734)．肺CT、心电图均无明显变化。增强脑和脊髓MRI显示颈椎、胸椎和腰骶脊髓纵向广泛病变。脊髓受压，t1加权像呈轻度低信号，t2加权像呈高信号。病灶位于脊髓后方，t1加权像呈等至高信号，t2加权像呈低信号，边界清晰，均质强化(图1)．腰椎穿刺时脑脊液压力为390 mmH2O.由于高凝，采集到的黄色脑脊液少于2ml。脑脊液分析显示白细胞增多(总细胞计数120*10^6/L，白细胞计数12*10^6/L，多核细胞60%)，蛋白显著升高(5.56 g/L)，葡萄糖水平降低(1.6 mmol/L)， TPHA试验阳性，快速血浆反应素试验阴性。血液、尿液和粪便培养没有检测到细菌或真菌，脑脊液下一代测序的结果也没有。
(A-C)颈椎T1WI、T2WI和增强脊髓MRI。(D-F)胸部T1WI、T2WI和增强脊髓MRI。(G-I)腰骶T1WI, T2WI，增强脊髓MRI。
第三节
感觉障碍加重，晚发性括约肌功能障碍，脑脊液蛋白水平显著升高，独特的脊髓MRI结果提示硬膜内-髓外病变延伸至多个节段。此外，脑脊液高蛋白血症、黄色血症和高凝血症提示Froin综合征，与脑脊液白血球增多症和低糖血症一起高度提示感染性或肿瘤性疾病。
需要考虑在硬膜下间隙形成长节段脓肿或肉芽肿的感染。暴露史排除结核、真菌、布鲁氏菌，相关病原体检测均为阴性。患者血清和脑脊液TPHA阳性，提示神经梅毒。建议用青霉素进行抗梅毒治疗。然而，我们患者的脊髓MRI表现对于神经梅毒来说是非常罕见的。病理上，硬膜内-髓外梅毒性脊髓病最有可能是由梅毒性胶膜引起的。1MRI表现为短节段T2高征，结节状或环状强化。2，-，6“触发器”征象，在t2加权图像上显示为低强度信号的增强病变，“蜡烛沟”征象，在脊膜下的脊髓实质的火焰样增强，被认为是特征性的。4，5我们患者的MRI缺乏上述大部分特征。
MRI和脑脊液变化的强烈增强提示考虑硬膜内-髓外肿瘤。神经纤维瘤、淋巴瘤、粘液乳头状室管膜瘤和脊柱转移不太可能发生，尽管它们可以引起长节段病变，边缘清晰，强化。他们的病变在t1加权图像上通常是低信号，在t2加权图像上通常是高信号。7，8其他肿瘤，如黑素性神经鞘瘤和骨外尤因肉瘤，不能排除，因为它们在t1加权图像上表现为高信号，而在t2加权图像上表现为低信号。7，9确诊需要活检。
其他诊断的可能性较小。结节病可引起脑脊液变化，类似于我们的患者。然而，结节病通常表现为纵向广泛的横切性脊髓炎，并伴有背侧下脑膜强化。10硬膜内-髓外结节病并不常见，很少单独表现为脊髓病。我们的病人缺乏多系统的表现，如肝肿大和肝门淋巴结肿大。血管紧张素转换酶水平和肺CT也无显著性差异。
脊髓动静脉瘘(sAVF)可发生在硬膜内-髓外间隙，跨越多个连续节段。然而，sAVF患者脑脊液葡萄糖水平通常正常。脊髓水肿和弯曲血管在t2加权像上表现为弥漫性高强度影和髓周血流空洞，呈线性、不均匀或弥漫性斑片状增强。11该患者的脑脊液谱分析和缺乏血流空洞信号反对sAVF。
正常的脑MRI，保留视神经，阴性抗体排除原发性进行性多发性硬化症和视神经脊髓炎谱系障碍。正常的维生素B12和铜水平排除亚急性联合变性和铜缺乏症。
第四节
为了进一步区分感染和肿瘤，需要进行全身PET/CT和脊髓活检。18F-FDG-PET/CT显示椎管内FDG摄取略有增加(SUVmax = 8.6) (图1 d)．患者在C6-T1水平接受了椎板切除术和脊髓肿块切除术。肿瘤大小46*14* 8mm，突出于蛛网膜下腔，破坏脊髓背侧。组织病理镜下可见蓝色圆形小细胞。免疫染色NKX2.2、CD56、CD99、synaptophysin、Ki67阳性(50%)(图2)．分子分析检测到MALAT-CYSLTR1融合蛋白和致癌基因变异，包括Ptch1 tert crebbp spen而且STK11．确诊为骨外尤因肉瘤(ES)。
讨论
ES是一种侵袭性骨和软组织癌，儿童比成人更容易发生。肿瘤通常发生在四肢和骨盆的长骨，引起非特异性症状，如局部疼痛、肿胀和体重减轻。非典型的ES可发生在骨外部位，如肝脏、肾脏、子宫、眼眶、骨髓、肾上腺和大脑，这些部位的症状由肿瘤的大小和位置决定。特征性组织病理学表现为低分化组织中的小圆形蓝色细胞，与其他几种恶性肿瘤包括淋巴瘤和非骨肿瘤转移重叠。因此，ES的诊断需要病理、免疫化学和遗传学的综合分析。
组织化学上，CD99的膜表达显著，NKX2.2、CD56和突触素的频繁表达支持ES的诊断。CD99的缺失基本上消除了ES的诊断。从遗传学上讲，ES中最常见的染色体易位是之间EWSR和FLT．其他融合蛋白也被报道，表明ES的异质性在一定程度上是由遗传特征驱动的。12包括手术、化疗或放疗在内的多模式治疗仍然是主要的选择。预后一般较差。高龄、转移和高乳酸脱氢酶水平是不利因素。多学科治疗有利于提高长期生存率。
成人硬膜内-髓外ES极为罕见。据我们所知，这是迄今为止报道的最长的原发性椎管内ES病变。同时首次报道了骨外ES与神经梅毒并存的情况。据报道，梅毒与各种癌症的风险增加有关。然而，它们之间是否存在因果关系仍未确定。13
由于脑脊液样本量小，未进行脑脊液细胞学检查。尤因肉瘤的脑膜受累可在脑脊液中产生可识别的非典型细胞。非典型细胞核质比高，核轮廓不规则，核仁多。14当脑脊液样本量充足时，不应省略脑脊液细胞学检查。
值得注意的是，MALAT1-CYSLTR1融合蛋白是一个值得注意的发现。MALAT1是一种长链非编码RNA，主要起细胞周期调节作用。MALAT1的过表达与多种癌症的转移和生存不良相关。在ES细胞中，MALAT1通过SYK/c-MYC途径被转录激活。MALAT1的沉默强有力地诱导了细胞凋亡和G1细胞周期阻滞，这表明MALAT1在ES发病机制中具有致癌作用。15MALAT1-CYSLTR1在ES中的作用还需要进一步的功能研究。
该患者术后接受长春新碱、环磷酰胺和表柔比星化疗。他的背痛减轻了。然而，括约肌功能障碍和截瘫并没有改善。总之，我们的病例详细诊断了一名硬膜内-髓外ES患者，并强调了脊髓活检在原因不明的进行性脊髓病中的价值。
数据可用性
未在本研究中发表的匿名数据将在任何合格研究人员的要求下提供。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有披露与手稿相关的信息。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
我们感谢患者和他的家人允许我们发布这一信息。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
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