摘要
我们提出的情况下，一个23岁的右利手男子谁提出了在卢萨卡，赞比亚急诊科新发头痛和局灶性癫痫。根据胸部x线检查结果，患者在发病前2周在当地诊所接受抗逆转录病毒联合治疗(cART)，并开始接受抗结核治疗。经检查，他有轻微的虚弱和左上肢反射亢进。其余神经系统检查均正常。脑部CT扫描显示右侧后顶叶单一环状增强异质肿块伴明显血管源性水肿。他的实验室结果显示严重的病毒学和免疫功能衰竭，脑脊液分析无显著差异。经经验诊断为中枢神经系统结核(TB)。两个月后，他的症状恶化，尽管坚持cART和结核病治疗，他还是出现了新的神经功能障碍。随后的重复成像显示其潜在的中枢神经系统进程进展，存在多发脑脓肿，随后的调查显示这些病变的不寻常原因。在这种情况下，我们回顾了在控制不良的艾滋病毒感染背景下占位性病变的鉴别诊断。 In particular, we highlight the approach to these patients in resource-limited settings in the context of diagnostic limitations and highlight the importance of considering the local epidemiology of neurologic infections. Finally, this case demonstrates the need to maintain a wide differential diagnosis and a close monitoring plan for prompt reevaluation of empiric diagnoses when response to empiric therapy is unexpected.
第一节
一名23岁右撇子男子因新发头痛和累及左臂的局灶性癫痫而被送往赞比亚卢萨卡的一家医院，并伴有意识受损和继发泛化。他正在接受由替诺福韦、恩曲他滨和利托那韦增强的洛匹那韦组成的抗逆转录病毒联合治疗(cART)，并有不良的病毒抑制史。根据咳嗽、发烧和提示肺结核(PTB)的胸片表现，在发病前2周在当地诊所开始抗结核治疗(ATT)。他没有其他重要的病史。检查发现他的左臂有轻微虚弱和反射亢进。
第二节
该患者表现为局灶性无意识癫痫发作，继发泛化，左臂无力，提示右侧额顶叶皮质病变，可能是由于占位性病变。考虑到他的HIV状态，高度怀疑为中枢神经系统机会性感染(CNS OI)。在HIV感染者(PWH)中，CNS OIs表现为占位性病变的最常见原因包括弓形虫病、隐球菌病和进行性多灶性脑白质病，所有这些通常发生在CD4+t细胞计数<100个/µL。原发性中枢神经系统淋巴瘤也可能与eb病毒感染有关，通常发生在CD4细胞+t细胞计数<50个/µL。1此外，在赞比亚等结核病负担高的国家，在几乎任何CD4时也必须考虑表现为结核瘤或结核性脓肿的中枢神经系统结核+t细胞计数。1神经影像学特征和脑脊液(如果没有被神经影像学结果排除)可能有助于进一步缩小PWH新发癫痫的鉴别诊断范围。
患者的脑部CT扫描显示右侧后顶叶有一个单一的环状增强的异质肿块，并伴有明显的血管源性水肿。全血细胞计数显示白细胞减少。代谢组正常。脑脊液分析显示2个白细胞，葡萄糖正常，墨迹染色阴性，隐球菌抗原和弓形虫抗体阴性。由于资源限制，无法获得CSF蛋白和病毒pcr。正常的脑脊液白细胞计数被认为反映了在严重免疫抑制的情况下未能引起炎症反应，CD4 t细胞计数非常低和白细胞减少就是证据。痰液和脑脊液PCR均为阴性。血浆HIV病毒载量和CD4+t细胞计数分别为9207个/mL和1个/mm³。血清快速血浆反应素阴性。
第三节
先前未提到的免疫功能低下个体的环增强病变的感染性原因包括化脓性脑脓肿、真菌肉芽肿和神经囊虫病。非感染性病因包括脑肿瘤、转移、胶质母细胞瘤、放射性坏死、皮质静脉血栓形成、肺实质出血/溶解性血肿和梗死。然而，严重的免疫功能低下状态使中枢神经系统OIs处于鉴别诊断的首位。CSF隐球菌抗原阴性使这种情况不太可能发生。虽然弓形虫病通常发生在基底节区，但额叶和顶叶皮质髓质交界处的环状增强病变并不罕见。然而，血清患病率刚地弓形虫撒哈拉以南非洲地区的抗体水平较低，表明感染水平较低。2
考虑到他最近被诊断出肺结核，赞比亚结核病的高负担，以及在ATT开始后出现中枢神经系统结核瘤的常见临床情况，3.由于脑脊液中结核病诊断的敏感性非常低(敏感性范围约为30%-70%)，因此对伴有中枢神经系统受累的播散性结核病进行了有效诊断。在结核病和艾滋病毒负担高的资源匮乏环境中，这种情况并不罕见，因为艾滋病毒感染使患结核病的风险增加了20倍。在赞比亚，大约10%的PWH患者发生中枢神经系统结核。4此外，在这些情况下，结核瘤是导致占位性脑病变的常见原因，尽管确认中枢神经系统结核病通常具有挑战性。5在他的ATT中加入大剂量口服强的松龙，计划在4周内逐渐减少，开始卡马西平治疗，由于病毒学失败，在与传染病专家协商后改变了他的cART方案。尽管存在对新cART方案中出现的免疫重建炎症综合征(IRIS)的担忧，但他的cART的改变并没有延迟，因为现有数据表明，在结核病合并感染的情况下，早期优化cART可改善预后。这与CNS OIs(如隐球菌性脑膜炎)形成对比，后者由于IRIS发生率降低，延迟优化和/或启动cART与改善预后相关。
病人的症状最初有所改善。然而，2个月后，尽管坚持ATT和cART，他仍出现严重头痛、右眼上睑下垂和呕吐。
第四节
在有ATT的情况下，虽然不是不可能，但结核瘤的持续发展是不太可能的。考虑到他的CD4非常低，IRIS也可能导致新的成骨不全+t细胞计数和cART的变化。然而，鉴于初始影像学显示明显的血管源性水肿，最初的改善也可能归因于皮质类固醇，而不是逐渐减少类固醇导致症状恶化的抗菌治疗。鉴于局灶性发现，需要进行脑成像，但在我们的环境中，MRI不能立即可用。
重复脑CT显示3个新的脑脓肿。鉴于经验性治疗的持续进展，他接受了神经外科钻孔引流术。微生物学研究为阴性。他经经性地开始了为期4周的头孢噻肟疗程，有一些改善。然而，六周后，他的头痛和呕吐加剧。CT再次显示多发新的脑脓肿(图1)，并进行了第二个毛刺钻孔。两周后，他出现突破性癫痫发作和右侧偏瘫。脑MRI显示bbbb10脓肿，主要位于左侧顶枕叶，沿既往神经外科束有2个硬膜外病变(图2)伴有病灶周围水肿和左腹疝。
第五节
脑脓肿恶化，尽管满意的依从性，证明需要审查经验临床诊断。我们考虑了在免疫功能低下的个体中引起占位性病变的其他中枢神经系统感染，包括由曲霉属真菌sp。芽生菌sp。组织胞浆菌属sp。球孢子菌属sp -其临床表现包括脑脓肿、肉芽肿和中风综合征6——诺卡氏菌属神经性梅毒，以及棘球绦虫Sp .，可表现为多发脑脓肿。
显微镜检查第二次引流时收集的样本诺卡氏菌属物种。患者开始服用大剂量甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX) 12个月。他还接受了10天疗程的美罗培南治疗，然后由于美罗培南的资源限制，改用阿莫西林/克拉维酸。他的临床情况有所改善，神经系统检查正常，癫痫停止，影像显示治疗第三个月时脓肿数量减少。目前，临床反应已持续100年。
值得注意的是，我们的患者在出现神经系统症状之前已出现呼吸道症状，经经验治疗为肺结核。尽管这有可能是由于诺卡氏菌属sp.经ATT治疗其呼吸道症状消退，表明他可能同时感染了肺结核，这在晚期艾滋病毒感染的情况下并不罕见。
讨论
诺卡菌病是一种感染，通常影响免疫功能低下的个体，7尽管三分之一的患者具有免疫能力。值得注意的是，它被认为是罕见的PWH，因为TMP-SMX预防肺囊虫性肺炎。8
诺卡氏菌属属弱革兰氏阳性，抗酸，丝状，分支需氧杆菌。诺卡菌病表现为单器官或多灶性疾病，肺部其次是中枢神经系统，是最常见的部位。9大多数中枢神经系统疾病的病例表现为环状强化病变，但由于神经影像学表现的特异性较低，常被误诊为结核病、肿瘤或其他类型的脓肿诺卡氏菌属sp。10在这种情况下，尽管ATT病变的持续进展使他们不太可能是结核病。体征和症状是非特异性的，包括局灶性神经功能缺损、意识不清、发热、头痛和癫痫发作。10诊断需要脓肿引流和培养。治疗12个月的首选药物是TMP-SMX，因为它具有良好的中枢神经系统穿透性，死亡率较低。11在资源丰富的环境中，它与碳青霉烯类药物如美罗培南或亚胺培南联合使用，并继续联合使用，直到临床改善诺卡氏菌属可以确认物种鉴定和抗菌药物敏感性信息。11
在资源匮乏的环境中，由于脑脊液诊断方法有限，建立中枢神经系统感染的明确诊断通常具有挑战性，因为现有算法通常需要在这些环境中无法获得诊断调查。传染病病因的流行病学也因地区而异，结核病在资源匮乏的环境中更为常见。因此，在排除了其他可能的病因后，根据当地流行病学对许多患者进行了假定的管理。在此背景下，维持广泛的鉴别诊断和制定密切的监测计划成为及时重新评估经验性诊断的关键，当经验性治疗的反应出乎意料时，正如本病例所示。
研究资金
美国国务院富布赖特学者奖(Saylor)。
信息披露
L. Chishimba, M. Chomba, S. Zimba, T. Mwansa, W. Sinyangwe, H. Kunda和L. Hachaambwa没有报告与该手稿相关的披露。塞勒博士获得了美国国务院的资助。去半岛投注体育官网Neurology.org/N完整的信息披露。
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N完整的信息披露。如果有，作者认为相关的资金信息和披露将在文章的末尾提供。
L. Chishimba和M. Chomba对这项工作的贡献相同，应该被认为是共同第一作者。
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