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2021年2月23日 ;96 (8) 文章 开放获取

协会的时候当血管内治疗中风开始和功能的结果

史蒂芬·d·豪伊杜,约翰内斯Kaesmacher,帕特里克•米歇尔,盖亚Sirimarco,让Knebel,Bartolini布鲁诺,Christoph c Kurmann,弗朗西斯科·Puccinelli,帕斯卡j . Mosimann,克利斯朵夫Bonvin,马塞尔•阿诺德,朱利安的途径,阿什拉夫Eskandari,Pasquale Mordasini,Jan Gralla,一致的费舍尔,Guillaume Saliou
第一次出版2021年1月4日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000011449
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文摘

客观的探讨血管内治疗(EVT)之间的联系开始时间在急性缺血性中风(AIS)和中期功能的结果。

方法这回顾性队列研究包括所有AIS患者接受EVT从2从2012年1月至2018年12月中风研究中心注册。主要结果是改良Rankin量表上的得分(夫人)和utility-weighted夫人(uw-mRS) 90天。比例优势模型用于计算的共同优势比(或)作为衡量干预的可能性在给定EVT夫人开始时间将导致低的分数(转变分析)。

结果总共1558例同样分配到12个EVT开始时间。主要结果青睐EVT开始时间在早上08:00-10:20和10:20-11:34 (OR, 0.53;95%可信区间(CI), 0.38 - 0.75;p< 0.001;或者,0.62;95%可信区间,0.44 - 0.87;p分别为= 0.006),虽然冷宫EVT开始时间的最后工作日在15:55-17:15 18:55-20:55 (OR, 1.47;95%置信区间,1.03 - -2.09;p= 0.034;或者,1.49;95%置信区间,1.03 - -2.15;p= 0.033)。症状出现EVT开始时间明显高于和使用静脉组织纤溶酶原激活物显著降低20和34(之间p< 0.004和p分别为= 0.012)。

结论EVT AIS在早上会导致更好的中期功能结果,而EVT在一天工作结束的时候导致中期功能降低的结果。基线差异因素,标准工作流程和技术功效指标不能确定为潜在的这种影响介质。

术语表

AIS=
急性缺血性中风;
CI=
置信区间;
EVT=
血管内治疗;
夫人=
改良Rankin规模;
mTICI=
修改后的治疗脑缺血;
署=
国立卫生研究院的中风尺度;
或=
优势比;
西奇=
症状性颅内出血;
烤面包=
审判组织10172年急性中风的治疗;
tPA=
组织纤溶酶原激活物;
uw-mRS=
utility-weighted改良Rankin量表得分

研究职业事故表明,工作时事故的风险增加的函数在工作的小时数。1,- - - - - -,3Hanecke和他的同事报道一个指数增加职业事故经过9小时的工作。4尽管大多数国家正式定义工作一天8小时,许多医生经验工作时间超过9小时由于需要24小时病人护理保险。5,6Neurointerventionists中风和其他管理团队目前感觉的影响变化在急性缺血性中风(AIS)管理,7部分是由于越来越多的证据级别的几家大型随机对照研究自2015年以来,证明血管内治疗的价值(EVT)一线,延误治疗。8,- - - - - -,17EVT-eligible患者的数量显著增加比例增加了紧急情况下的负载neurointerventionists以及支持人员在卒中单元,延伸工作的小时数和可能是疲劳的一个潜在来源。18需要检查的医生的影响疲劳治疗患者的中期结果是识别和文献中报道。19当前数据在患者中期功能结果后在工作时间和时间是有限的,需要更强有力的研究来阐明在不同的时间对患者的影响。20.我们试图调查EVT之间的关系由假定疲劳neurointerventionists后卒中单元人员标准工作时间和中期神经治疗患者的结果。

方法

患者人群

我们使用2急性中风注册机构的数据库和分析洛桑(星体)洛桑大学医院,瑞士,从伯尔尼大学医院和中风注册表,瑞士回顾包括所有成人AIS患者收到EVT,要么是thromboaspiration或机械血栓切除术根据机构的指导方针,从2012年1月至2018年12月。病人选择,我们使用以下入选标准:AIS继发于大血管颅内闭塞,CT-based多通道成像在24小时内进行最后健康的证据显示颅内血管的阻塞可修正的EVT,和大脑血管造影质量好再通后显示结果。颅外颈内动脉闭塞或狭窄症状没有颅内阻塞被排除在外。

两个医院功能综合中风中心认可的中风临床Neurosocieties瑞士瑞士联邦委员会主要基于推荐瑞士中风协会和欧洲中风组织。中风中心之间的团队组成相似,包括现场神经学家见习,随叫随到中风参加神经学家,现场参加麻醉师,并随时待命参加介入神经学家包括标准工时,夜间和周末。成像协议和EVT标准是基于当地机构指导和应用以同样的方式不管入学日期或时间。伯尔尼大学医院的MRI在夜间和白天没有执行差异在其可用性。适应症EVT根据制度标准化操作程序方案。洛桑大学医院,一个专门的紧急MRI可以一天24小时,一周7天。它重视中风病例和没有差异在其可用性在夜间和周末相对于白天。适应症EVT同样提到的伯尔尼大学医院的操作程序。转移患者一般不重新塑造除非转移时间超过1.5小时或溶栓后病人严重恶化。在这两种情况下,灌注CT / MRI EVT之前重复了。

4和6之间的两个中心介入神经放射为了提供1随叫随到的医生/中心在24小时轮班工作每月覆盖5到7天。约5 evt洛桑大学执行每周7伯尔尼大学医院。在EVT,运营商工作几乎完全独立,1造影术技术员在八小时工作提供技术和物质支持。在EVT血管内学员经常存在,但不作为一级或二级运营商参加。最后,各种支架猎犬设备被用在这些中心执行EVT,包括,但不限于,Trevo (Stryker,卡拉马祖,MI)纸牌(美敦力公司,欧文,CA) Embotrap (Cerenovus,高威,爱尔兰),捕获(Balt挤压、蒙特默伦西樱桃、法国),和老虎(快速医疗、阿、以色列)。

数据收集

中风发作或最后一次看到没有症状,腹股沟穿刺时间,为每个病人血管再通时间记录。EVT的开始时间被认为是运营商的腹股沟穿刺时间。过多的evt在正常的工作时间内进行,使分析以固定时间间隔与不平等的群体大小的一个潜在来源的偏见。因此,病人被分成12组包含相同数量的患者根据EVT开始时间,开始在喂饲,工作日的开始,直到第二天07:59。军团之间时间段不同,那些白天短,夜晚长。进行多变量分析和消除混杂因素,以下记录病人特征:年龄、性别、心房纤颤、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、中风以及特征包括NIH卒中量表(署)录取分数,预行程改良Rankin量表评分(夫人),阿尔伯塔省中风项目早期CT评分(方面),闭塞的网站,预行程utility-weighted夫人得分(uw-mRS),伴随静脉组织纤溶酶原激活物(tPA)的审判组织10172年急性中风治疗(吐司)机制类型,症状出现EVT开始时间,进入EVT启动时间、和闭塞的网站;和定义为大型动脉动脉粥样硬化、cardioembolism小血管闭塞,中风的其他确定病因,确定病因或中风。21EVT报告包括以下特点:修改治疗脑缺血(mTICI)得分,EVT传递,症状性颅内出血(西奇),和uw-mRS post-EVT在90天。22,23

主要和次要结果

研究的主要结果是分数在90天后EVT的夫人,由受过训练的人员都不知道评估EVT的开始时间。夫人是一个分级等距量表(范围,0(没有症状)6(死亡))的评估神经功能障碍。二次结果包括EVT开始再通时间间隔,mTICI得分,EVT传递,西奇。

统计分析

我们的分析检测转变分数的分布在每个EVT开始时间90天之间,夫人的5(卧床不起的严重残疾)和6(死亡)结合由于类似的以病人为中心的结果和假设的微分效应将导致一个共同的优势比(或)(指示的几率提高1点夫人)0.6 1.4积极作用和负面影响。24

之间的基线特征比较军团进行了使用单向方差分析感兴趣的连续变量(年龄、署在入学,开始EVT开始时间,EVT传递,基线EVT开始再通时间,和uw-mRS 90天)。进行卡方分析感兴趣的分类变量(房颤、高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、IV tPA,吐司,基线mTICI,和西奇)。提出了连续变量使用意味着和四分位范围。分类变量提出了频率和百分比。意义是p< 0.05。

检测统计上显著的变量进行单变量分析使用一个未配对t测试比较1组所有其他参考军团,随后重复其他军团。意义是p< 0.05。

调整后的估计效果选择根据临床相关性和调整年龄、症状出现EVT开始时间、年龄、署得分,mTICI得分,高血压和中风发作前的夫人得分。异质性EVT开始时间效应的评估是乘法的夹杂物进行交互。意义是p< 0.05。

统计分析使用蟒蛇版本5.3.1(水蟒、奥斯汀、TX)有关的Python 2.7通过模块与R版本Rpy2 3.5.1ci (R基金会,维也纳,奥地利)。主要终点,一个序数多元逻辑回归进行比例或。执行,一个向量广义线性和加法模型(VGLM / VGAM)库是用于r .混杂因素加入模型被选中的临床意义。Noncollinearity验证了使用公差指标R olsrr包”。“所有变量有一个公差超过0.2公差计算最低的0.23。这证实了我们临床的假设不变量之间的共线性。

标准协议的审批、登记和病人同意

这项研究是经当地每个医院的机构审查委员会批准瑞士研究伦理委员会的赞助下涉及人类(Swissethics)。不需要知情同意是根据立法。

数据可用性

个人鉴定参与者数据、研究方案等相关文件,统计分析将共享请求从任何合格的调查员出版日期后3年。

结果

1574连续EVT程序选择选择标准审查会议,与来自伯尔尼大学医院的991例,其中有660人直接陈述(66%),和581年洛桑大学医院,其中490为直接陈述(83%)。16例失访,因为没有中期功能性神经状态信息是可用的。可用的1558例分析分布式根据EVT开始时间分成相等的大小病人队列时间段,每个都包含127到131个病人。组如下:08:00-10:20、10:20-11:34 11:34-12:40,12:40-13:37,13:37-14:41,14:41-15:55,15:55-17:15,17:15-18:55,18:55-20:55,20:55-22:57 22:57-02:07,02:07-07:58。

人口统计,心血管危险因素,和中风的特点

人口统计和心血管危险因素的描述为每个病人队列所示表1。没有不均匀性患者人群中发现有关人口和心血管危险因素除了年龄;观察一个小,但统计上显著的年轻人口早上08:00-10:20队列(p= 0.002)。患者平均年龄之间的绝对差异在这个群体相对于所有患者纳入研究的意思是3.5年。更少的病人在这个群是高血压(p= 0.025)。中风的描述特征为每个病人队列所示表2。中风特点类似的同质出现症状除了EVT开始时间,IV tPA使用,进入EVT开始时间。发病EVT开始之间的时间大大延长10:20-11:34 02:07-07:58和20:55-22:57之间显著缩短22:57-02:07 (p= 0.004)。第四tPA 10:20-11:34之间不经常使用和02:07-07:58 (p= 0.012)。进入EVT开始时间显著延长02:07和07:58之间。中风闭塞的描述网站所示表3。中风闭塞网站同质分布在所有军团。

把这个表:
表1

病人特点和心血管疾病的风险因素

把这个表:
表2

中风的特点

把这个表:
表3

闭塞的网站

主要终点,EVT开始时间和中期功能的结果

表4描述了单变量和多变量分析调查EVT的开始时间和夫人之间的关系,uw-mRS,死亡率在90天。主要终点的分析显示,一个共同的或(指示的几率提高1点夫人)为0.53(95%可信区间[CI], 0.38至0.75,p< 0.001)和0.62(95%可信区间,0.44至0.87,p与开始时间= 0.006)支持EVT上午08:00-10:20 10:20-11:34以及1.47 (95% CI, 1.03 - 2.09,p= 0.034)和1.49(95%可信区间,1.03至2.15,p分别在15:55-17:15 = 0.033),18:55-20:55冷待EVT在开始的时间在一天工作结束。图1显示的效果主要终点在所有EVT开始时间军团。有更高的uw-mRS 90天,标志着更好的功能结果,患者EVT喂饲和20之间执行(5.9;95%置信区间,3.3至9.1,p< 0.001)以及EVT在10:20之间执行和34(5.2,95%可信区间,0.0至9.1,p= 0.008),并显著降低uw-mRS,标志着贫穷的功能结果,在患者15:55-17:15 (5.0;95%置信区间,0.0至8.4,p= 0.017)。图2描述了uw-mRS 90天作为时间的函数对脑中风中心。类似的趋势在功能性结果观察到每个中风中心。

把这个表:
表4

未经调整的,调整后的血管内治疗(EVT)之间的联系开始时间和长期的神经系统的结果

图1
图1 分析的主要终点

森林图显示的效果主要终点(常见的优势比改进改良Rankin规模在90天,根据顺序逻辑回归分析和调整年龄、症状出现血管内治疗(EVT)启动时间、年龄、NIH卒中量表得分,修改治疗脑缺血的分数,和中风发作前的改良Rankin量表得分)所有EVT开始时间军团。早上有显著差异的同伙08:00-10:20 10:20-11:34,建议更好的功能性结果为3个月,以及最后的工作日的同伙15:55-17:15 18:55-20:55,表明贫穷功能结果在3个月。CI =置信区间;或=比值比。

图2
图2 分数Utility-Weighted改良Rankin规模在90天为每个中风中心作为血管内治疗开始时间的函数

数据被组织成12个同样大小的军团在24小时内从8点开始。更高的分数表明更好的功能结果。绿色阴影对应人群良好的功能结果在3个月;红色阴影对应群组功能结果较差3个月。

夫人的0 - 2患者的比例是37.6%,90天37.2% EVT开始时间08:00-10:20和10:20-11:34之间时,分别对只有22.5%和19.0% EVT在15:55和18:55-20:55开始时间。死亡率在90天早上低12.8%患者在08:00-10:20 EVT开始时间(OR, 0.52;95%置信区间,0.28 - -0.90;p= 0.028)和更高的最后工作日的32.5%的患者当EVT开始时间15:55-17:15 (OR, 1.78;95%置信区间,1.21 - -2.79;p= 0.013)。

次要终点,EVT程序性特征

表5描述了EVT的单变量分析在所有时期人群特点。mTICI得分,EVT传递,存在西奇,EVT开始再通时间没有显著不同。

把这个表:
表5

功效的结果

讨论

本研究的主要发现是,中期功能结果和死亡率在AIS EVT后根据血栓切除术的开始时间不同。EVT在早上进行,08:00-10:15,取得了良好的功能结果,而EVT九小时的工作后,执行15:55-17:15,导致贫困的功能结果。从EVT在夜间执行结果不明显比EVT在白天进行。观察到的差异似乎并未引起的基线特征的差异或由于不同标准的措施在不同的时间点介入疗效和安全性。

EVT是过程,要求高度的警惕和反射发达经过几年的专业训练,这可能成为受损由于延长工作时间。25病人的正常工作时间不太会管理根据当前的操作指南,导致贫困的短期结果比病人在正常工作时间。26我们假设EVT执行工作以外的白天还是晚上会导致贫穷中期功能结果,因为医生的疲劳。疲劳和性能之间的联系仍有争议,一些研究未能证明延长工作时间和医生之间的任何关联性能或安全的结果。27盖茨和他的同事们系统的文献回顾19证据表明,可能医生协会的疲劳性能是不同的,部分原因就在于使用异构的测量结果。行程管理,结果感兴趣的是中期功能分级和uw-mRS夫人,一个以病人为中心的规模,给定病人干预措施的好处。23我们研究了影响夫人EVT开始时间的函数。假设待命neurointerventionist开始之间的工作时间07:00喂饲,我们的研究表明,在一天工作的开始,喂饲之间and10:31,技术性能是最优的休息和警惕医生,导致uw-mRS明显高于90天或更好的中期疗效观察。然而,次要终点的分析测量技术性能并没有透露较高的完整的血管再通,更少数量的EVT,更快的过程时间,或较低的西奇。值得注意的是,在这一群人,症状出现EVT开始时间大大延长,平均超过4.5小时。这可能表明,许多病人在这个队列满足更严格的EVT要求,因此相对更好的侧枝循环和较小的核心梗塞大小,可以选择性偏差的一个潜在来源。军团之间的任何可能的不均匀性中风不能证实这两个特征没有被记录在大多数病人在2机构数据库用于这项研究。早上我们假设军团,未知的中风患者数量的增加出现梗塞核心大小有限的由于好选择collateralization EVT,因此有较高的概率的中期功能的结果。这些患者在统计学上比其他年轻人群,因此最好leptomeningeal侧枝循环和更好的血流动力学变量与假设核心5卷。这在本研究无法证实,因为梗死体积大小没有可供分析的数据集。28,29日同时,只有66.4%的病人在08:00-10:15高血压、而所有组的频率为74.7%。而伴随高血压在AIS与贫困的结果,因此可以部分解释更好的结果在早上军团,我们不遵守统计贫困的结果和更高的频率高血压人群。任何不均匀性的高血压人群中不能完全解释,根据应用统计模型,中期的不同功能的结果。30.此外,这也可能表明,大量的病人被认为不合适,但可能已经从EVT受益。

相反,evt之间执行15:55 17:15,见到工作一天后,高与夫人在90天或贫穷中期功能的结果。虽然我们多元分析显示明显高于夫人在90天,中间结果的测量,预测影响中期功能结果,像mTICI EVT的传球,和西奇,在这个时间段没有显著改变。31日,- - - - - -,33此外,EVT开始再通时间,测量的技术技巧和速度,时间组之间没有明显不同。因此,我们假设其他因素独立于医生的疲劳,比如中风团队转变或阻碍性能变化等其他合作者紧急神经学家或支持人员在卒中单元,可能导致可怜的功能结果。图3介入神经放射学的轮班,卒中单元,神经学和紧急医生在中心。半岛投注体育官网

图3
图3 转变安排介入神经放射学医师(INR)、卒中单元(苏),神经学和紧急(EN)半岛投注体育官网

数据被组织成12个同样大小的军团在24小时内从8点开始。绿色阴影对应人群良好的功能结果在3个月;红色阴影对应群组功能结果较差3个月。

观察结果15:55和17:15之间只有短暂的下降,实际上uw-mRS值在90天增加17:15之后,最后的标准2天在我们医院工作。进入腹股沟穿刺拖延是晚上大大延长,这之前已经报道过了。34,35确凿的发现清洁先生(多中心随机临床试验血管内治疗急性缺血性中风的荷兰)注册表,这个延迟不是明显的关于临床结果在我们的分析。我们猜想EVT矛盾的工作条件改善在傍晚或晚上,可能保持良好的技术性能和抵消疲劳部分是因为更少的工作负担或干扰。研究工伤的小时数的函数显示瞬态工作,然而9小时的工作后显著增加,但无意义的风险之后或在夜间。4,36这项研究的结果显示关于功能结果和类似的发现强调了类似的趋势在中风中心纳入本研究。

EVT蓬勃需求的影响由于最近的范式转换的AIS neurointerventionists和卒中单元管理人员仍存在争议。25以前,AIS中风管理仅限于静脉溶栓,要求知识而不是根据技术技能。如今,所涉及的复杂性EVT在AIS neurointerventionists管理带来挑战,麻醉师和和卒中单元人员面对越来越多的案件,延长工作时间,随叫随到的职责。我们的数据显示结果需要进一步调查的差异目前的工作环境EVT在AIS病人的结果。

本研究的缺点之一是,许多混杂变量不能被控制的分析,如可变性在医生的技能,训练水平,或卒中单元的整体性能。例如,中断相关的活动转移变化,病人转移,白天考试和诊断可能会降低直接病人护理的时间在某些群体,导致副作用EVT之前或之后。任何潜在的医院之间的差别也可以观察到包括在这项研究中,洛桑大学医院执行evt少于伯尔尼大学医院。然而,uw-mRS的亚组分析显示90天为每个医院EVT开始时间的函数类似的趋势,尤其是在17:15 15:54。此外,中心的变量,如医院网站或工作日和周末,逻辑回归并不影响结果。灌注成像数据和梗塞核心大小分数并不用于分析和不均匀性在人群中这些特点可以解释不同的临床结果。其他限制包括在这项研究是回顾性AIS治疗患者,包括EVT从2012年开始,一个时代EVT没有标准化。

EVT AIS患者执行早上喂饲,10:20导致更好的中期功能结果之间在90天,尽管统计再出现症状EVT开始时间延迟,而EVT表现的最后工作日,15:54 17:15,导致神经功能降低的结果。需要额外的前瞻性研究数据支持我们的研究结果和进一步分析关于因果关系是十分必要的。

研究资金

没有针对性的资金报告。

附录的作者

表
表

脚注

  • 收到了2019年7月24日。
  • 接受的最终形式2020年的10月28日。

这是一个开放的分布式根据文章Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives许可证4.0 (CC BY-NC-ND),它允许下载和共享工作提供适当的引用。不能改变的工作以任何方式或使用未经许可的商业杂志。

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信:快速的网络通信

  • 作者回复:血管内治疗中风协会的时间一天开始和功能的结果
    • Steven D不仅如此,豪伊杜还,介入Neuroradiologist,部门的介入和诊断放射学、瑞士洛桑大学医院
    • 约翰内斯Kaesmacher,介入Neuroradiologist,大学研究所的诊断、介入和儿科放射学,瑞士伯尔尼大学医院
    • 1月Gralla,介入Neuroradiologist,大学诊断和介入研究所,瑞士伯尔尼大学医院
    • 用户需求说明书费舍尔,神经学家,大学研究所的诊断、介入和儿科放射学,瑞士伯尔尼大学医院
    • GuillaumeSaliou,介入Neuroradiologist,部门的介入和诊断放射学、瑞士洛桑大学医院
    2021年3月04,提交
  • 读者反应:血管内治疗中风协会的时间一天开始和功能的结果
    • BrayanAristizabal-Carmona,医科学生,医疗和外科研究中心,哥伦比亚
    • 伊凡Lozada-Martinez,医科学生,医疗和外科研究中心,哥伦比亚
    • YelsonPicon-Jaimes,医学博士,医疗和外科研究中心,智利
    • 路易斯Moscote-Salazar,神经外科医生,哥伦比亚哥伦比亚Neurocritical护理,临床研究小组
    • 阿方索Pacheco-Hernandez,神经外科医生,哥伦比亚哥伦比亚Neurocritical护理,临床研究小组
    2021年2月03,提交
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