文摘
客观的评估的影响门诊设置小中风/ TIA使用后续录取高危的患者中风复发。
方法我们执行的队列研究疑似小中风/ TIA患者在门诊看到奥尔胡斯大学医院,丹麦,2013年9月至2014年8月。中风患者相比历史相同(医院)和现代(另一个同类医院)匹配,控制住院nonprioritized结果:住院时间,再次入院护理质量(10过程性能措施)和死亡率。TIA患者相比,当代匹配,控制住院。完整的诊断后,中风/ TIA患者分为低/高复发性中风的危险≤7天。
结果我们1076个连续的患者进行分析,其中有253(23.5%)随后承认卒中病房。分别在215/171的患者被诊断为中风/ TIA。百分之五十六(121/215)的患者中风随后承认卒中病房。与历史中风组(n = 191)显示,中风急性住院时间更短(平均1和3天;调整的长度保持比0.49;95%置信区间0.33 - -0.71)。术后再入院率分别为3.2%和11.6%(调整风险比0.23[0.09 - -0.59]),和护理质量更高,风险比为1.30 (1.15 - -1.47)。中风和tia现代控制的比较显示出类似的结果。只有一个病人在低风险的类别而不是承认经验的中风7天内(0.6%)。
结论小中风患者的门诊设置/ TIA收益率急性住院时间短,降低再次住院的比例,和更好的质量比中风住院治疗单位。
证据的分类这项研究提供了第三类证据表明,神经与血管的specialist-driven门诊患者轻微中风/ TIA的能力后续配安全收益率急性住院时间短,降低再次住院的比例,和更好的质量比中风住院治疗单位。
术语表
- CDR=
- 丹麦中部地区;
- CI=
- 置信区间;
- 安全域=
- 丹麦中风注册表;
- 醉酒驾车=
- diffusion-weighted成像;
- 人力资源=
- 风险比;
- 我=
- 脑内出血;
- LOSR=
- 住院时间比;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度;
- RR=
- 风险率;
- 瑞士=
- 斯堪的纳维亚卒中量表
小中风高危/ TIA患者的复发性缺血性事件,1,2但具有里程碑意义的研究表明一个戏剧性的效果直接医院转诊。3,4它早就知道有组织的住院患者卒中单元票价比一般病房里,5,6它是可行的和有效的处理最轻微中风和tia专业急性门诊。4,7,- - - - - -,11然而,我们不知道急性护理门诊专家与住院卒中单元护理。12,13讨论如何最有效地组织轻微中风/ TIA患者服务12,14,- - - - - -,16和使用住院似乎很普遍。17,18住院带来理论上的好处在紧急门诊转诊包括监测患者和快速访问血管再生,但这些好处抵消潜在缺陷一起住院治疗潜在的医院资源的过度使用。12,14,19,20.中风复发的风险仍然是门诊治疗的主要问题和一个创新的方法可能是一个混合策略相结合的好处。14
2012年,急性门诊疑似小中风患者/ TIA打开奥尔胡斯大学医院,丹麦,集中后急性中风保健服务。21,22在诊所,一个专业的诊断和治疗神经与血管的团队执行一个完整的同一天病人被称为评估/ TIA患者中风的风险识别那些高危复发性中风,因此有资格进入一个普通病房。
方法
标准协议的审批、登记和病人同意
这项研究是通过丹麦数据保护机构(2012-58-006),丹麦病人安全权威(3 - 3013 1878/1)和丹麦临床注册。根据丹麦法律,基于注册研究病人不需要伦理批准或同意。丹麦病人安全允许的信息集合从病人记录未经患者同意。
证据级别的主要研究问题和分类
主要研究的问题是如下:是小中风患者的门诊设置/ TIA结合承认选择高危病人有效和安全相比,中风单元承认所有小中风患者/ TIA ?
这项研究提供了第三类证据,门诊设置后续配小中风/ TIA的患者复发性中风高危收益率急性住院时间短,降低再次住院的比例,和更好的质量比中风住院治疗单位。
门诊设置和风险评估
丹麦奥尔胡斯大学医院门诊所,是1的2大容量的一部分指定中风中心收到所有急性中风和TIA患者从丹麦中部地区(CDR)(130万人)。22门诊所是一个集成的卒中单元的一部分,它是在白天开放一周7天(8我6点),由一个专门的神经与血管的高级医生,护士,和理疗师。
当地行程指南开发对所有疑似急性中风和TIA患者在过去7天内上任和48小时内出现症状,分别或累积的神经与血管的集。根据这条指导原则,送往医院之前的服务或全科医生立即给有经验的神经学家叫7天/ 24小时安排急性中风专家评估。所有自力更生疑似急性小中风患者不适合急性再灌注或TIA在门诊开放时间。在夜间,这些患者承认立即评价卒中单元。急诊科是绕过在所有情况下。图1显示病人流的细节。
在门诊诊断包括脑部扫描(MRI)标准,颈动脉的超声(如果显示,超声、CT血管造影或磁共振血管造影术的颅内血管),血液样本,心电图和生活方式因素的评估。如果霍尔特监视器显示,病人提供了一个门诊,可以通过邮件返回设备。如果病人需要超声心动图,他或她被称为心脏病学的部门。所有病人的门诊康复全面评价了理疗师和职业治疗师在回家之前,和有一个计划为门诊康复社区服务。溶栓或血栓切除术的病人表示交给工作人员在卒中单元的门诊是急性中风中心和位于相同的设施。
门诊评估之后,我们系统地评估风险在所有患者诊断为中风或TIA区分那些低风险的复发性中风7天内可以安全地发送直接从那些高危复发性中风可能需要承认卒中病房。对于风险评估,我们使用一个由神经与血管的团队开发的工具。该工具包括ABCD2评分23,- - - - - -,25和大脑的成像结果和precranial或颅内动脉26,27与其他风险因素,例如,cardioembolic风险因素。神经学家的自由裁量权,其他元素,如心理问题考虑在内。中风患者,该工具包括美国国立卫生研究院卒中量表(署)得分28而不是ABCD2评分。风险评估是一个指导工具;最后决定承认患者的卒中单元是由专门的神经与血管的高级医生的自由裁量权。
如果患者中风/ TIA直接从门诊所被送回家,我们响了病人在7天确认任何新的血管事件。
病人没有诊断脑血管,员工在门诊完成诊断检查,执行其他相关测试或过程,例如,腰椎穿刺或其他neuroradiologic考试。一般神经病房的病人被进一步的调查只在疑似或确诊的主要神经系统疾病(如肿瘤)。此外,我们评估non-neurologic疾病患者,以确定他们需要承认在部门或另一家医院可以送回家与全科医生跟进。
研究设计
这是一个队列研究。门诊所设置的影响轻微中风/ TIA患者进行调查,比较结果的匹配控制。
研究对象和匹配控制
门诊队列包括所有疑似小中风或TIA患者评估急性神经与血管的门诊奥尔胡斯大学医院,丹麦,2013年9月1日至2014年8月31日,包括病人最后被承认在病房或转换成一个静脉溶栓途径。
小中风患者2参考人群相比,包括历史和当代匹配,分别控制住院。TIA患者相比,当代匹配,控制只是历史控制住院没有可用在丹麦中风注册(域)。
图2显示生成的细节如何匹配的历史性中风人群从同一家医院2011年5月到2012年4月,也就是说,在门诊所成立之前,和当代中风和TIA组类似中风研究中心在首都地区的大学医院(斯特鲁普)没有急性门诊服务。匹配2军团之前,我们限制了患者群体的可靠数据长度急性住院患者,已知的重要地位,并完成信息匹配标准:年龄(以上摄入组:0-18,51 - 65,66 - 80,80 +年),性别、中风的严重程度(斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)组:0 - 14、15 - 29、30 - 44岁,45-58),溶栓治疗包括door-to-needle时间(在1小时以上),和亚型诊断(缺血性中风,我或TIA)。匹配是1:1,和病人的参考组可以使用不止一次。
结果
完整的研究对象的分布调查关于“神经与血管的诊断,”“神经诊断”和“non-neurologic诊断”和确定每个子群内最常见的诊断。此外,我们估计利率随后承认在中风患者的病房。在缺血性中风/ TIA患者,我们估计低风险和高的利率风险根据风险评估工具。复发性血管事件的速度是7天内检查中风或TIA患者出院直接从门诊诊所。
门诊所设置的影响研究中风患者使用以下nonprioritized结果措施:急性和总长度(包括住院康复)住院,全因床天,医院再入院出院后(0 30和31 - 365天),死亡率(0 30和0 - 365天),和护理质量(10个人关键过程性能的措施)。
TIA患者评估根据相同的结果的措施除了发生率以及全因床上的日子,这些数据都没有,只有4个人的关键过程性能措施被发现与TIA相关,因此包括在内。
我们定义2复合护理过程质量的措施:“要么全部要么没有”措施被定义为轻微中风的比例/ TIA发作,所有符合条件的措施满足个别病人,而“种侧重机遇”分数被定义为履行相关绩效指标的整体比例为每一个病人。后者分数计算的总数除以接收过程对于每个病人总数的过程的病人被认为是合格的。
我们记录的TIA患者急性病变MRI (diffusion-weighted成像(驾车)阳性)或CT梗塞。
定义
疑似急性中风(TIA)被定义为急性局灶性神经赤字(或疾病)的历史,没有其他显而易见的原因可能脑血管事件。中风被定义为血管起源的症状持续24小时或更长时间或导致死亡,包括缺血性中风和颅内出血(我)。TIA是定义为一个瞬态集缺血性神经症状的起源持久的不到24小时,无视核磁共振确认,但TIA不包括相关的症状,例如,一时性黑蒙。
承认算作一半长度而不是整天当病人死亡或从医院回家那天评估。确保包括住院康复的总长度不考虑当地的组织差异,招生结束后当天急性保持计算总额的一部分。
全因床天被定义为总天数在医院内的第一年,包括最初的总住院中风入院。以确保门诊访问都没有算在全因床天的一部分,只有新招生(急性/ nonacute)≥24小时都包括在内。
被视为重新接纳,至少需要1天之间的日子总保持和下一个入学的终止日期。只包括急性招生≥24小时;因此,没有门诊访问被认为是再入院。所有招生由于颈动脉再入院手术被排除在外,因为他们被认为是急性中风保健的一部分。
被分类为低风险,TIA患者必须对MRI没有急性缺血(醉酒驾车/梗塞CT)或一个中风患者ABCD2评分≤3和一个署得分< 5。此外,TIA患者和中风应该没有症状性颈动脉狭窄(≥50%),无症状性狭窄(证实或怀疑)颅内血管,没有主要cardioembolic危险因素,没有其他并发症,住院课程是必要的。
数据源
本地注册表为所有病人诊断信息(血管或nonvascular),包括成像和风险评估,包括强制在DSR收集的过程和结果指标。29日,30.这个地方注册中心包含7天随访的结果。当地注册完成每天的诊所的神经与血管的团队。电子病历是搜索失踪的信息风险评估或7天内血管事件。
我们获得的数据域(基线特征、急性住院的长度和过程绩效指标)来形容中风和TIA研究队列和匹配的军团。报告为所有急性中风DSR是强制性的(≥18岁)在医院。考虑到丹麦传统看到几乎所有的急性中风患者症状在医院里,几乎所有的急性中风患者在丹麦注册。31日中风事件注册的完整性DSR超过90%。32
丹麦国家后续住院患者提供注册信息,包括急性卒中单元转移住院康复和再入院。33
丹麦的民事登记系统提供的信息在病人的重要地位。34这个系统分配一个独一无二的个人识别号码所有丹麦公民,我们使用这个链接信息记录在不同的数据库。
统计分析
我们使用一个广义线性模型log-link和伽马分布的家人比较呆的长度比例(LOSRs)。
再次入院,我们比较危险比率(小时)使用多变量Cox回归遇到潜在重新接纳或死亡的时间和死亡率相应的结果分析。我们也调整后,调整小时计算。
我们分析了临床使用二项式回归的过程性能的措施方案。未经调整的风险比率(RRs)计算。我们只包括个人卫生专业人员照顾病人的情况判断具体测量过程有关。
通过使用多变量模型,我们年龄(连续变量),调整生活方式,以前的中风、糖尿病、房颤、高血压、吸烟习惯、饮酒,和中风严重性作为连续变量(SSS)。以前未知或丢失信息生活安排,中风,糖尿病,房颤、高血压、吸烟习惯,和酒精使用由一个指标变量进行编码,包括在调整分析。置信区间(CIs)是基于强大的标准错误。
我们使用了占据13.0包(StataCorp LP,大学城,TX)分析。
数据可用性
根据丹麦的法律,它不可能提供公共访问的数据集是基于链接的数据从全国公共注册中心。访问丹麦注册表数据可以授予个别研究人员只在寻求国家数据保护机构的批准。因此,我们不能把数据集在公共存储库。然而,池的聚合数据是可能的,将感兴趣的研究小组。
结果
门诊所组由1076例(图2),其中253(23.5%)随后承认卒中单元。神经与血管的诊断是在510年的病人(47.4%)。其中,215得了中风,171年蒂娅,124有另一个神经与血管的诊断。九十四例(43.7%)患者的中风和121(70.8%)例TIA患者从门诊所直接送回家;其中,170例(79.1%)被认为是低风险的患者(表1)。690另一个患者神经与血管的诊断(n = 124)(不是中风或TIA)或non-neurovascular诊断(n = 566)、608年(88.1%)没有后续进入卒中病房管理。
124另一个患者神经与血管的诊断,是最常见的诊断一时性黑蒙/视网膜动脉阻塞(n = 65),复发前中风(n = 35),和硬膜下出血(n = 6)。大部分(43.6%)注册与另一个神经诊断(n = 469)和3这些障碍中最常见的诊断皮肤感觉(n = 112),偏头痛(n = 62)、头晕(n = 57)。non-neurologic诊断中只有97名(9%)患者门诊组和3最常见的诊断是晕厥和崩溃(n = 21),无心的前庭功能障碍(n = 12),和感染(如膀胱炎、鼻窦炎、脑膜炎)(n = 9)。
我们获得完整的风险评估得分数据在所有382名缺血性中风和TIA患者门诊所队列。170名患者的低风险处理作为门诊病人没有后续进入卒中单元,只有一个患中风复发(0.6%)后的第一个7天内门诊访问(表1)。
三个缺血性中风患者的研究群体接受溶栓;3治疗门诊1小时内到达。
TIA患者,33例(19.3%)有急性病变MRI (DWI-positive)或CT梗塞,而这是187年的缺血性中风患者(88.6%)。
大约90%的患者中风和TIA后被用于比较与匹配的引用数量我们已经排除那些没有资格或匹配。图2显示生成的细节匹配的历史中风组和当代中风和TIA组匹配。
的基线特征匹配的中风和TIA组所示表2。总的来说,组织好均衡的关于年龄(中风/ TIA≈66 - 67年)和中风严重性(中风可≈55 - 58分SSS)。中位数的天数从出现症状到入学是相同的,与平均1天的行程TIA组群和0天。
匹配的患者人群特点:门诊中风组1 (OSC1)与历史中风组(HSC),门诊病人中风组2 (OSC2)与当代中风组(CSC)和门诊TIA组(OTC)与当代TIA组(CTC)
中风患者的队列研究(n = 191)的风险调整长度较短比历史中风急性住院组(n = 191)(平均1和3天;调整LOSR 0.49 (95% CI 0.33 - -0.71)) (表3)。此外,总保持包括康复的长度短于中风比历史性队列研究队列(平均1和4天;调整LOSR 0.57 (95% CI 0.36 - -0.89)),在第一年全因床天少(中位数2和6天;调整LOSR 0.67 [0.46 - -1.00])。此外,在这种比较门诊的中风群体与历史性的控制,重新接纳率第一后30天内首次住院较低(3.2% vs 11.6%;调整人力资源0.23[0.09 - -0.59]),而经风险因素调整后重新接纳率天31到365之间具有可比性。死亡率在365年30天是平等的和低(0.0% vs 0.5%;2.6% vs 5.2%)。全部或没有10过程性能的措施是更高的中风患者门诊人群中(84.3%)比中风在具有历史意义的中风患者组(64.9%)的RR 1.30 (1.15 - -1.47) (表3)。
比较的中风患者门诊组(n = 194)的中风患者匹配斯特鲁普(n = 194)当代队列显示几乎相同的图片,用更短的平均急性住院(1和4天),更少的再入院前30天(11.3% vs 3.1),类似死亡率,和更高的全部或没有10过程性能的措施(表4)。
TIA患者的门诊人群比较斯特鲁普当代TIA组匹配。TIA患者的急性和总住院时间明显短于当代的TIA患者匹配。急性呆的长度是0.5天的中位数和2天。死亡率在30天365人可比2 TIA组(0.0% vs 0.0%;2.0% vs 5.9%)。全部或没有4过程性能的措施是更高的TIA患者门诊组(96.7%)相比,当代TIA患者(87.6%)(表5)。
讨论
这个前瞻性群组研究的病人在门诊急性小中风和TIA使用随后承认高危患者表明这些病人的住院时间较短,在30天内再入院率较低,护理质量高于病人匹配的历史和当代军团没有类似的门诊。
大幅降低住院时间可能增加整体重新接纳率的麻烦的后果,这是一种常用的测量的质量和安全35,36,虽然有一些争议应如何解释再入院。37然而,我们也观察到较低的前30天内再入院率风险调整后的中风患者在门诊所队列。这可能是由于整体高质量的护理就是明证下降的速度复发血管事件和其他潜在的并发症。38另一个司机的减少可能是较小的院内感染的风险。39此外,几乎一半的中风患者在门诊人群中(没有一个住院病人)通过电话提供了7天随访、中风住院人群并没有标准,这一行动可能会阻止再入院,但也限制了直接比较。重新接纳这些门诊率(有或没有7天随访)和类似的低,表明对结果的影响可能是不足取的。
停留的短时间的另一个潜在的问题是复发性神经与血管的事件在家里,这是最高的风险在第一天。1,12最小化这个问题,我们旨在识别高危和就医患者反复发作,因此延长住院时间。14资格的临床决定这么做,我们开发了一个风险评估工具使用ABCD2评分结合成像26和其他必要的反复发作的危险因素。ABCD2评分和后来的船舶状态和脑成像最初是用于选择病人需要快速推荐的神经与血管的专家,40但在这里我们使用了工具资格需要住院治疗的决定。这种方法似乎可以接受的和安全的总体率复发血管事件在门诊治疗的患者没有承认很低(0.9%),只有0.6%的低风险患者,和复发率低于之前报道。1,41,42
我们无法计算一个可靠的复发性中风住院病人的参考群体研究队列或新事件的早期阶段不是注册在DSR和我们没有执行7天随访。
过程性能措施的显著高于满足小中风和TIA患者的门诊队列定义的时间范围内令人惊讶。虽然确切的司机这是未知的,我们推测它可能源于标准化设置快速评估MRI,超声波,专家评估。
考虑所有的最终诊断为中风和TIA患者从整个奥尔胡斯大学中风中心医院,大约16%的中风患者和34%的TIA患者在研究期间去了门诊(基于2014年报道患者安全域30.),但我们无法调查,据当地指导,更多的病人门诊都有资格。然而,这是每个病人可能降低成本缩短急性住院患者中风降低医院的成本,43和门诊设置可能是更符合成本效益。8,15,44此外,减少再入院率可能会进一步降低成本。45然而,做出最终的结论对金融的影响,一个正式的经济评价是必要的。
中风的集中服务导致更短的住院时间与高水平的病人和相对满意,我们推测,这种门诊设置同样导致满意度增加病人和亲属。46
疑似急性小中风和TIA患者都是直接引用到门诊诊断检查的紧急医疗服务和全科医生。相当数量被赋予non-neurovascular诊断(≈53%)。小中风和TIA误诊率高(≈60%)已经被记载在nonspecialized设置。47的结果是,病人放弃及时评估和早期治疗的好处起始或不必要的治疗。直接推荐保存从误诊的衰弱影响许多人。47
的大脑核磁共振扫描是诊断标准,可能会导致高non-neurovascular诊断,MRI是更敏感的急性缺血性病变小于CT扫描48和有助于拒绝中风/ TIA的怀疑。
本研究的力量是,它包括所有的病人在门诊看到一段1年,高大约90%的中风或TIA患者可供比较与匹配的引用数量。
非随机研究设计的局限性是它有混淆的风险,这可能影响了住院时间,全因床上的日子,再次入院率和死亡率,但它不太可能影响了医疗服务的质量体现在关键过程性能指标由于非常明确的纳入和排除标准用于这些指标。通过匹配的军团基本标准和调整数据,我们混淆的风险最小化。此外,我们使用两个不同的参考组检查效果,加强了设计。
研究期间开始16个月后的门诊,因此与历史的比较控制可能会受到一个潜在的混杂日历改善中风保健与时间相关的趋势。我们选择这个研究期间因为我们旨在检查完全实现设置,因此故意不包括周期后立即启动重组。此外,历史为例TIA患者缺乏控制,TIA患者登记在DSR直到2013年代中期才实现的。
匹配的队列从当代时期另一家医院没有接触到这些一般在护理时间趋势,但容易受到当地医院之间的差异可能会影响结果。为了减少这种风险,我们使用从同类大学医院病人无急性门诊的地区sociodemographically和健康观点相当相似49和用同样的标准根据DSR中风保健。30.
一个随机对照实验,所有自力更生涉嫌轻微中风和TIA患者被随机门诊或住院直接将进一步减少偏见的风险,在许多方面是首选的设计研究门诊设置。这不是一个选择的实现门诊是政治决定重组的一部分在CDR急性中风服务,因此实际使用匹配的人群队列研究成为我们的设计选择。50
总的来说,研究急性门诊设置小中风和TIA是一个混合模型,专门的神经与血管的临床医生诊断和评估复发血管事件的风险分类支持后续录取卒中病房。该模型有利于减少住院时间方面,更高质量的中风保健,减少30天再次住院的比例相比,历史和当代的控制。复发的诊断出现安全与低血管事件后第一周内返回家乡。非随机化设计的研究是有限的差异研究群体可能影响比较。
研究资金
这项研究是由奥尔胡斯大学的丹麦;Lundbeck公司基础上,它是一家丹麦;Laerdal基金会和挪威。资助者没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;手稿的准备、审核和批准;或决定提交出版的手稿。
信息披露
美国Hastrup获得研究资助奥尔胡斯大学的和Lundbeck公司基础。它是一家……约翰森已经收到拜耳议长谢礼,百时美施贵宝,辉瑞公司和赛诺菲;对拜耳充当顾问,百时美施贵宝,辉瑞公司和赛诺菲;并已收到百时美施贵宝的研究经费和辉瑞。m·延森报告没有披露。p·冯·Weitzel-Mudersbach收到Rapid-Medical差旅补助,Stryker,勃林格殷格翰的发言。C.Z.西蒙森已收到由诺和诺德公司提供的研究基础。n Hjort A.T. Møller报告没有披露。t . Harbo已经收到了来自中超贝林议长谢礼。硕士没有披露保尔森报告。 H.K. Iversen served on the scientific advisory board for Amgen AB, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-Ingelheim, and Bayer. D. Damgaard served on scientific advisory boards for Amgen, Astra Zeneca, Bayer, and Boehringer-Ingelheim and has received speaker honoraria from Amgen, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bristol Myers-Squibb, MSD, and Pfizer. G. Andersen has received speaker honoraria from Boehringer-Ingelheim. Go to半岛投注体育官网Neurology.org/Nhttps://n.半岛投注体育官网neurology.org/lookup/doi/10.1212/WNL.0000000000011453为充分披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。这篇文章加工费是由奥尔胡斯大学的丹麦;Lundbeck公司基础上,它是一家丹麦;Laerdal基金会和挪威。
编辑、页面353年
类的证据:NPub.org/coe
bd官方平台播客:NPub.org/jdp9sl
- 收到了2020年4月17日。
- 接受的最终形式2020年10月21日。
- 版权©2021年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。半岛投注体育官网
这是一个开放的分布式根据文章Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives许可证4.0 (CC BY-NC-ND),它允许下载和共享工作提供适当的引用。不能改变的工作以任何方式或使用未经许可的商业杂志。
