珍珠
遗传性转体基因淀粉样变(hATTR)是一种常染色体显性遗传,迅速进步,多系统疾病,大量的临床异质性,通常在周围神经系统的病变(正中神经病变、感觉运动多神经病small-fiber躯体神经和自主神经病变)和心血管系统。
延误诊断和治疗是常见的,因为病人可能模糊的症状,如头晕、现在和麻木。
传统的疾病修饰治疗包括肝移植和转体基因(竞技场队伍)稳定剂。最近的进步寡核苷酸药物提供新的治疗领域的承诺。
Oy-sters
接受者的domino hATTR肝脏可以开发类似的神经系统症状早在几个月年后移植;从健康捐献者的症状可能会恶化,尽管再移植替代第一amyloidogenic肝脏移植。
矛盾的野生型沉积竞技场队伍肝移植术后会导致显著的神经,心脏、胃肠道、肺负担。
的出现新的疾病修饰治疗和重复的选择肝移植需要严格的监测神经症状和防止或延缓神经恶化迹象。
一个61岁的女人,前芭蕾舞演员,呈现给我们的诊所进行评估的麻木和弱点,以及投诉的头晕,眼睛干涩,口干,慢性咳嗽、吞咽困难、长期便秘,广义hypohidrosis地位稳固。
43岁的患者被诊断出患有乙肝和肝癌,她收到了一封同年原位肝移植手术。捐赠者是已知glycine-for-glutamic酸置换突变在密码子54 (Glu54Gly)竞技场队伍基因。风险的讨论,病人被告知,这是3年前竞技场队伍淀粉样变的症状,比如轻微的麻木会显化,所以她同意肝移植。
移植后五年,她注意到她的脚趾麻木和软弱。她发现自己绊倒她儿子的玩具,再也不能穿高跟鞋,不能再在芭蕾舞芭蕾舞小跳。渐渐地,她的弱点,她的手恶化,使其成为征税打开一个水瓶,不可能抱着她的孩子。她的手感到肿胀和关节僵硬。她爬楼梯有困难,需要抓住扶手或丈夫的腰带。
随着时间的推移,患者发展持续性腹泻。她感到心悸,成为长距离步行时呼吸困难的。她的血压范围从60年代到160年代在几个小时。慢性腹泻转变成便秘。改变位置和吃完时,她开始头晕。每做一顿饭,她很快就吐,需要1小时与液体咀嚼食物战斗早期饱腹感和口干。她用润滑滴干眼病。胃和结肠直肠活检显示竞技场队伍淀粉样变的组织学证据。液相色谱串联质谱(质/ MS)她的腹部皮下脂肪抽出物标本检测肽谱符合2亚型的竞技场队伍:野生型和致病性竞技场队伍Glu54Gly变体。
移植后九年,症状恶化,病人收到第二个从石南的供体肝移植手术,但继续恶化,虽然速度较慢。她发展了广义hypohidrosis和冷不宽容。她移植肝脏移植手术通过刚果红和结晶紫染色证实存在的淀粉样蛋白在肝脏的神经和血管肝门和门管区。
病人吞咽困难和接受esophagogastric结扩张发展。三年后再移植,她的胃活检显示广泛的刚果红凸显符合淀粉样蛋白沉积。三年之后,质/女士在另一个胃标本检测肽概要文件符合淀粉样沉积竞技场队伍,没有一个氨基酸序列异常,主要是与年龄相关的淀粉样变一致。
病人的神经系统检查显示中度上肢疲软双边三角肌和肱三头肌和中度下肢无力在双边髂腰肌,胫前肌、腓肠肌、比目鱼肌,跖肌、拇趾长屈肌和趾长屈肌腱牵向前。她没有在趾长伸肌肌腱牵向前的力量。她在鞋底针刺和减少证明触诱发痛感觉mid-feet和指尖。振动的感觉减少了膝盖,更多的损失。本体感觉在脚趾轻微受损。反应减少在肱二头肌和肱三头肌以及髌前内侧和缺席,肱桡肌,双边和脚踝。她有困难走在她的脚趾,高跟鞋,和串联。高尔的迹象。
血液测试包括糖化血红蛋白,维生素B12B1、E、锌、血清蛋白电泳,血清immunofixation,肌酸激酶,促甲状腺激素,c反应蛋白是正常的。乙型肝炎表面抗原已经自2006年以来持续不反应的。血清学anti-SSA /单边带、甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶,antineutrophil胞质抗体,醇溶蛋白,转谷氨酰胺酶、免疫球蛋白A endomesial,冷球蛋白,多种面板,步态共济失调晚发型多神经病syndrome-related抗体,以及感觉神经病变与Recombx-Complete概要文件是负的。72个基因的序列分析和删除/复制测试包括竞技场队伍Invitae全面神经病变面板是负面的。神经传导研究(nc)和肌电图展示了一个重要的证据,length-dependent,感觉运动,与积极的去神经轴突多神经病和慢性神经移植的变化。
尽管与diflunisal 8年,强力霉素治疗3年,nc /肌电图展示了主要unelicitable感觉和运动响应的腿和手臂的感觉和运动反应明显减少。我们计划腓肠神经活检但是中止计划,因为切除将不可避免地导致永久感觉赤字。心脏磁共振成像显示心房间隔增厚和胸部CT显示,间质水肿,分别符合心脏和肺淀粉样变。病人也非典型心房扑动和持续性心房纤颤迫使心脏消融术和直流电复律法两次。她最近承认了深刻的直立性低血压但是对治疗静脉流体和口服米多君。
讨论
hATTR是一种常染色体显性遗传,迅速进步,多系统疾病,大量临床异质性,通常,在周围神经和心血管系统病变。这是最常见的遗传性淀粉样变,也被称为家族性淀粉样多神经病。4,5超过130的突变竞技场队伍基因已确定,3主要表型:以神经系统为主,主要是心脏,或混合。7临床表现变化是常见的即使对同一致病变种在同一个家庭。红衣主教神经功能包括躯体疾病如双边正中神经病变,或腕管综合症,小纤维神经病变特点是灼痛,length-dependent感觉运动轴突多神经病展现在脚麻木和软弱。4此外,影响心血管自主神经病变,胃肠道、泌尿生殖器的,催汗的,腺系统会严重损害简单的活动,如起床从椅子或排便。此外,心肌病心力衰竭通常进展,需要心脏移植。此外,淀粉样竞技场队伍可能沉积在肺、脾、肾脏、眼睛、肾上腺和甲状腺。5hATTR体现在第三到第六十年的生活,但一些基因型与一定比例的低外显率保持无症状。看到图对于遗传的多系统性质的阐述和野生型淀粉样变性竞技场队伍。
遗传性转体基因淀粉样变(hATTR)是一种常染色体显性遗传,迅速进步,多系统疾病,大量的临床异质性,通常伴随着神经病变和心肌病。EMG =肌电图;nc =神经传导研究。
95%的肝脏中产生,竞技场队伍5原位肝移植已被用作治疗hATTR。有证据表明,这可以稳定感觉运动神经病变,提高自主神经病变。4组织学检查内脏组织的淀粉样蛋白沉积明显降低肝移植术后。4
尽管肝脏竞技场队伍的主要来源,肝脏本身是幸免和肝衰竭不发生在hATTR患者。5移植的肝脏hATTR-positive捐助者一直被视为与其他肝脏疾病潜在接受者时将会有一个漫长的等待或正在寻求缓解而非长期治疗。这就是所谓的顺序,或domino,肝脏移植手术,解决器官短缺的优势并允许移植缺血的时间更短。1病人也可以选择在未来再移植。5
尽管这样一个假定的态度,2010年的一项研究17 domino肝移植病人识别4个病人随后开发系统性淀粉样变竞技场队伍,展示传播的接受者的异常蛋白质的竞技场队伍。1也有报道肝移植后矛盾恶化的心肌病。2在我们的例子中,第一次移植后,病人痛苦的脚开发,间歇性腹泻、体重减轻、干咳、直立性头晕,视力模糊,和偶尔的心悸。
病人接受第二个肝脏移植手术,但持续下降。虽然异常竞技场队伍的来源,第一个移植肝脏,已经删除,病人继续表现出特性的淀粉样变竞技场队伍,尽管测试为阴性病原生殖系变异。
病人的临床情况,野生型的光谱存在同种型、胃的组织学证据,竞技场队伍和电诊法的神经影像学检查,心脏,肺,以及其他病因的缺乏证据从一个广泛的列表,显示所有的矛盾的病理效应从野生型竞技场队伍多系统淀粉样变。挥之不去的残余变异竞技场队伍总量的残骸从第一个domino肝脏病变可能催化四聚物的分离,蛋白水解乳沟,野生型亚型和异常的聚合,随着病理机制的突变体和野生型蛋白的沉积是相似的。8这个挥之不去的剩余模型也可能解释一些生殖系患者进一步下降竞技场队伍突变尽管肝移植。2
diflunisal等常规治疗,传统的稳定剂,和强力霉素,原纤维粉碎机,用于稳定心脏淀粉样变。9最近的治疗进展包括食品和药物管理局(FDA)批准hATTR消音器如patisiran和inotersen抑制蛋白质的生产可以考虑,特别是作为目标野生型mRNA。7,8Tafamadis,新fda稳定器保护竞技场队伍的生理四聚物的形式,也可以考虑以防止致病性淀粉样原纤维的形成。10
我们的案例强调了短延迟(早5年)domino hATTR肝脏接受者开发类似的神经和系统性的并发症。第二,矛盾的野生型聚合和竞技场队伍沉积会导致显著的神经,在肝移植方面的心脏、胃肠道、肺负担。严格的监督是必要的和新疗法可能会有利于减少和延缓神经恶化竞技场队伍淀粉样变。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
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脚注
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