文摘
客观的描述情况下提出的初级神经病学居民和评估居民诊断模式来帮助解决个人和系统性的教半岛投注体育官网育需求。
方法6学术年,整个上午的细节报告病例初级神经病学居民提出的评估和记录,包括居民的独立初始诊断的印象。半岛投注体育官网例后重新审视在后续早上报告“关闭循环”最后的诊断。我们进行了回顾性研究,量化统计并确定居民基于指定本地化通路诊断准确性。
结果人口统计分析包括1472例;其中,1301合格的精度分析由于诊断的不确定性在早上报告的时间。Non-neurologic病因代表26.0%的病例。中枢神经系统病因是神经的多数(86.0%)例。最常见的诊断是缺血性中风和癫痫发作。整体居民诊断准确率为64.0%。准确性是类似的中央和边缘之间的病因。1301例,15.3%被overcalled神经,神经系统疾病很少错误non-neurologic (5.1%)。大多数(49.1%)诊断错误发生在确定案件是否神经。在病因之间的定位路径错误发生变化。
结论整体诊断准确性神经学初级居民在我们群是类似于之前的工作进行的小样半岛投注体育官网本。错误的分析,尤其是在关键的“神经或non-neurologic”决策点,需要进一步调查。关闭循环方法是简单的雇佣和可以引导教育和质量措施进一步完善住院医师临床神经学智慧。半岛投注体育官网
术语表
- 细胞毒性t淋巴细胞=
- 关闭循环;
- 艾德=
- 急诊科;
- 号=
- 不指定;
- pn=
- 周围神经系统
半岛投注体育官网神经病学实习项目争取学员实现核心临床能力和最大化的教育来自病人护理。努力提高临床智慧在居民正在挑战,作为诊断模式往往难以捕捉和量化。这是部分由于有限系统的数据关于类型的情况下在神经病学实习。半岛投注体育官网之前工作了病因学的广泛类别的情况下遇到的个人居民已经被小样本大小限制或缺乏随访病人的数据结果。1
此外,认知错误神经学的研究也集中在小群体,往往是subspecialized。半岛投注体育官网2我们特征的类型的情况下初级神经病学的居民早晨报告在6年时间内,目的是评估居民诊断模式,以确定个人和系统性的教育需半岛投注体育官网求。
方法
未来的数据库创建
所有住院病人评估和提出的随叫随到研究生第二年期间居民每日早晨6年学术报告(2010年7月到2016年6月)被抓获的日志。人口统计数据收集包括协商日期,病人的年龄和性别,遇到场地(例如,急诊科(ED),医疗楼,直接录取),和放电处理(如家里,医学,神经学楼)。半岛投注体育官网细节包括目前的病史、神经系统检查、实验室和可用/放射数据记录。居民的初步诊断印象(神经病学参加)讨论之前被记录。半岛投注体育官网早上在后续报告会议,居民“封闭循环”回到之前的提交每个病例记录最后诊断时可用。病例诊断当时已知的初始报告被排除在精度分析(例如,咨询颅内出血已经显示在CT扫描)。最终诊断被定义为诊断放电或者以后如果可用。西奈山医院的机构审查委员会授予的豁免这个项目。
回顾性病例分类
回顾性研究进行了分类情况,确定居民首次诊断的准确性。初始印象和最后诊断分别分类根据预定的定位和诊断途径,旨在区分错误的本地化的疾病状态(病因)。我们的分类方案中所示图1描述如下:最初的印象和最后的诊断被认为是神经或non-neurologic和神经病例按定位为中枢神经系统或周围神经系统(pn)和进一步subcategorized病因。神经系统疾病的病因我们意愿特定类别;中枢神经系统中列出的病因表,中枢神经系统不是另有规定(NOS)用于更复杂的情况下,不符合一个类别(如自身免疫性脑炎,后部可逆性脑病综合征)。pn分类列出表,包括pn NOS(主要是周围性眩晕)。Non-neurologic病例进一步划分为医疗、精神或眼科。频率、手段和SDs特定的本地化的计算。
精度
最初的居民的诊断精度分为完全准确,部分准确,或不准确的。准确的情况下,作者讨论了很难得分,谁会同意准确性分数作为一个群体。准确性是评价94.8% 2评级评分者间信协议(第二次评定等级的评估154例,观察科恩kappa 0.89)。部分准确指定应用于一小部分情况下,总体定位和一般类别的病因是正确的,但是特定的本地化或病因并不(例如,TIA的诊断误认为是中风;中风公认的病因,但建议在不正确的解剖区域;病毒性脑炎误认为是自身免疫性脑炎)。Non-neurologic病例被认为是部分准确适当如果案子视为Non-neurologic但更精确的名称是不正确的(例如,一个医学眼科诊断错误的)。
结果
情况统计
1472早上住院病例纳入人口统计分析报告,其中1301在演讲中,诊断不明,从而被包含在关闭循环(CTL)队列。在所有病例中,58.1%是女性。平均年龄为57.5岁(范围SD 19.1, 9 - 96)。总共有72.2%的病例从埃德和19.3%住院楼层(主要是内科服务)。看到表的频率。
准确性:整体
整体的诊断准确率为64.0%,另外的4.8%情况下认为部分准确。例中最后一个神经诊断,精度高于67.5%(一个额外的5.8%部分准确);中枢神经系统(67.9%准确,6.2%部分准确)和pn病例(66.3%准确,3.4%部分准确)也有类似的整体精度。医疗情况下的精度为62.3%(2.0%部分准确);对于精神情况,精度为54.5%(部分准确的3.0%)。
准确性:神经vs Non-Neurologic
大多数诊断错误(49.1%)发生在神经vs non-neurologic区别。情况下更容易被“overcalled”神经(15.3%的病例),而不是错过了神经(5.1%的病例)(图2一个)。确定初级神经诊断的居民进行敏感性94.9%,特异性59.1%,阳性预测值84.8%,阴性预测值82.7%。最初的医疗情况下,36.1%的人认为神经。相反,病例最初认为医疗,19.7%实际上是神经。
居民准确性描述为目标,与度显示的准确性越来越偏离。准确诊断所示绿色;在黄色部分准确;和错误的诊断,橙色和红色所示。错误的诊断分为错误诊断途径,不同阶段的错误区分non-neurologic神经疾病由最外层的戒指。完整的细胞毒性t淋巴细胞(A)精度目标队列(n = 1301)。(B)缺血性中风病例(n = 237)。(C)头痛病例(n = 88)。pn =周围神经系统。
同样,真正的精神病病例的38.4%最初认为神经而11.5%的病例最初被归类为精神实际上是神经系统紊乱。
准确性:中枢神经系统对pn
一个错误是在中枢神经系统/ pn决策点在3.4%的情况下(10.9%的错误;图2一个)。不正确的情况下,正确认定为神经,22%的是错过了在中枢神经系统/ pn的水平。
准确性:病因
所有的错误的情况下,38.0%的人错过了在病因学的层面(正确归类为中枢神经系统或pn,但不正确的病因在中枢神经系统或pn)。精度为5个最常见的病因如下:缺血性中风部分准确准确(75.5% / 4.8%),癫痫发作(79.6% / 2.0%)、头痛(55.7% / 6.8%),神经病变(50% / 3.0%),中枢神经系统肿瘤(57.1%,2.0%)。发生错误为每个病因学的范畴在不同诊断途径。例如,在最后的诊断缺血性中风的病例,20.7%的病例是不正确的。在所有缺血性中风病例中,4.2%是错过了在神经vs non-neurologic层面,错过了在中枢神经系统/ pn水平3.0%,13.5%错过在病因学的水平(图2 b)。在主头痛组比较,2.3%的人错过了在神经/ non-neurologic层面,在CNS / pn水平2.3%,33.0%的头痛病例误诊中特定的CNS病因(图2 c)。
讨论
上午的报告是一个重要的临床学习居住场所。6学术多年,我们使用本论坛对案件进行分类评估神经病学居民和批判性评估模式的诊断能力。半岛投注体育官网近三分之一的病例神经病学居民提出的问题最终被视为non-neurologic,半岛投注体育官网其中大多数是医学或精神病因。大多数神经病例局部中枢神经系统,是最常见的诊断中风和癫痫发作。这类似于之前工作的单身居民跟踪所有情况下在他们的实习培训。1,3,4
整体初级神经病学居民最初诊断准半岛投注体育官网确性展示他们的最初的印象时早上报告为64%,这与之前的研究。5,6居民倾向于过高叫牌的情况下提出了早上报告神经但很少错过了真正的神经系统疾病。尽管更高数量的中枢神经系统障碍,居民和中枢神经系统精度在早上报告病例相似pn本地化。模式很可能发生在错误病因之间的不同。例如,头痛比缺血性中风更容易被错过了病因学的分类更加细致,在中风non-neurologic比头痛更容易被错过。
几个限制我们的研究值得考虑。首先,居民的真实独立的诊断评估难以捕捉,随着居民经常与coresidents交互,ED或其他参加,和放射科医生在最初的磋商。我们还要注意支持临床数据的数量(例如,实验室研究,成像)可用的时候第一次诊断印象不同的案例和住院期间发生的自然进化的诊断可能会阻碍正确测定精度。此外,虽然我们试图确定诊断精度,通常是没有黄金标准最终诊断。这些最后的决定反映出最佳临床判断的结论住院治疗或评估。也有挑战。在指定的诊断分类复杂的情况下进入我们的本地化和病因(例如,血管炎可以分为缺血性中风,但也作为神经炎症或头痛综合症)。此外,并不是每一个诊断类别可以解析水平相同的粒度。西乃山是一个三级医院位于纽约市,因此这个城市的情况下被居民设置可能不匹配所看到的在郊区或农村社区医院或设置。最后,我们的数据包括住院磋商,因此经常出现在我们的门诊诊断必然是弱势。
重要的是,分析基于早上报告演讲主题选择偏见,作为演示的情况下居民选择可能更复杂,可能使有过多的代表神经疾病,随着初级居民向神经学参加从他们的专业知识学习的目标定位和管理。半岛投注体育官网我们的结果和结论需要考虑这个限制之情况下在早上看到的所有病例报告只反映一个子集和assessed-thus模式的临床判断捕获在这个研究可能不反映诊断头脑更广泛。虽然我们的数据不捕获所有的病人评估居民,我们已经包括了全部的情况下用于临床教学场地早上报告。分析学术年,横跨6 1000例与一致性多年,支持内部结果的可靠性。未来的研究可能需要我们的CTL方法提出解决选择性偏差的问题,例如通过执行更短的学习几个月的时间关闭循环在所有情况下,看到的所有居民,在每一个临床场所。这种方法将补充我们当前的研究,评估纵向的情况下提出了一个教育场所,早上的报告,在数年。
系统关闭循环早上报告病例为居民提供了重要的短期反馈在早上报告的组织设置,允许扩大教育讨论了教师和高级居民和促进文化的连续性和诊断谦卑。在人均基础上的数据被用于个人居民和居民之间的反馈项目负责人制定个性化的教育计划。更广泛地说,早上报告中CTL方法是我们成人学习理论基础课程的一个组成部分,它被发现有积极影响居住在职培训考试成绩。7进一步的工作是需要评估主观和客观(例如,调查)措施的改进的诊断在未来的研究生年智慧。通过具体的病因,我们还计划分析例病人的人口统计,每年的时间,耐心的性格,咨询场所追求多元预测居民的错误可以通知更改课程。定性检查的错误的情况下可能也会允许评估认知偏见的角色(例如,锚定或框架)初步诊断准确性组级别。CTL方法是简单的雇佣,低成本,可以被复制和扩展在其他程序中。我们的研究结果可以指导教育和质量计划以提高临床神经病学居民智慧。半岛投注体育官网
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
与生原体Krieger博士报告咨询或顾问工作,EMD Serono,基因泰克,Genzyme, Mallinckrodt, MedDay,诺华,Teva,和TG疗法,并与生原体nonpromotional来说,EMD Serono,诺华。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢莎拉的祖布科夫博士和克里斯汀Hannigan;伊米莉亚Bagiella教授对数据分析的指导;安娜费雷尔与数据可视化和Karin煮援助;许多西奈山居民和参加了数据集;和病人。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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