文摘
客观的严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)是千变万化的表现,影响到几乎每一个器官系统。然而,神经系统参与特征及其对疾病的影响结果不佳。本研究的目的是确定神经症状是否与住院病人死亡率的风险增加有关。
方法共有581名住院患者证实SARS-CoV-2感染,神经受累,脑成像比较住院non-neurologic冠状病毒疾病患者2019 (COVID-19)。确定了四种模式的神经系统症状:急性中风,新的或复发的癫痫,改变心理状态与正常成像,而且neuro-COVID-19复杂。因素分析了出现在入学的潜在预测住院死亡率,包括社会人口变量,先前存在的并发症,生命体征,实验室值和模式的神经系统表现。重要预测因子纳入疾病严重程度评分。神经系统症状患者与患者的年龄和疾病严重程度评估死亡的风险。
结果共有4711名确诊SARS-CoV-2感染患者承认一个医疗系统在六周期间在纽约。其中,581例(12%)有神经足够关心的问题来保证神经影像。这些患者比1743年non-neurologic COVID-19患者年龄和疾病严重程度匹配的承认在同一时期。改变患者心理状态(n = 258,p= 0.04,优势比1.39[或],可信区间(CI) 1.04 - -1.86)或放射检查确诊的中风(n = 55岁,p= 0.001或3.1,可信区间1.65 - -5.92)有更高的死亡风险比年龄和severity-matched控制。
结论改变心理状态或中风的发生率入院的风险预测温和但明显高于住院死亡率独立疾病的严重性。而其他生物因素也预测死亡率,措施,识别和治疗这类病人可能是重要的COVID-19降低总体死亡率。
术语表
- AST=
- 天冬氨酸转氨酶;
- 身体质量指数=
- 身体质量指数;
- 包子=
- 血尿素氮;
- CI=
- 置信区间;
- COVID-19=
- 2019年冠状病毒病;
- c反应蛋白=
- c反应蛋白;
- 人力资源=
- 风险比;
- icd -=
- Diseases-10国际分类;
- 印度卢比=
- 国际标准化比值;
- 或=
- 优势比;
- SARS-CoV-2=
- 严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2
肺是最常见的症状住院的严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)感染。严重影响患者可能损害肾脏、肝脏、心脏。1,2从最初的爆发在武汉,中国,神经受累也被描述:214例,45%的住院病人出现头痛或头晕,而5%的严重影响患者脑血管意外。1其他神经系统症状已确定,包括嗅觉缺失症,癫痫发作频率增加,中风症状的复发,格林-巴利综合征。3,- - - - - -,8有报道称,年轻患者大血管闭塞,坏死性脑炎、急性脱髓鞘性脑脊髓炎,和脑膜脑炎,尽管这些似乎相对少见。9,- - - - - -,12临床和病理研究测试SARS-CoV-2病毒在大脑中存在的或脑脊液产生了变量的结果。13目前尚不清楚是否急性神经表现影响SARS-CoV-2疾病的死亡率和这种风险是否出现在影像学表现的缺失。
本研究的目的是评估因素出现在admission-sociodemographic数据,医学并存病、生命体征、实验室评估和神经syndromes-as潜在的住院死亡率的预测。我们假设弥漫性脑损伤的临床证据,疾病严重程度和缺乏独立的成像结果,与患者住院死亡率的风险增加相关。这个假设背后的基本原理是降低唤醒水平是为了增加死亡风险与其他急性成人医学录取。14此外,我们表明,急性中风的发展的背景下,急性SARS-CoV-2感染还会带来更大的死亡风险独立的年龄和疾病的严重程度。中风已被证明是与其他传染性疾病的死亡率风险增加的过程。15
方法
标准协议的审批、登记和病人同意
这是一个回顾性研究的所有病人承认4医院在蒙蒂菲奥里医疗系统3月1日至4月16日2020年SARS-CoV-2感染。这项研究获得批准从我们机构人体实验伦理标准委员会。书面知情同意放弃了我们的制度伦理标准委员会给出的回顾性设计研究。人口统计信息,并存病,承认实验室值,承认药物,承认补充氧气订单,放电,和死亡率被确认通过医疗监控软件包(临床镜子;简化健康,亚特兰大,佐治亚州)和审查的主要医疗记录。16
所有患者实时逆转录酶pcr阳性化验测试SARS-CoV-2 RNA被包括在内。病人不承认或去世之前承认被排除在外,因为他们很少有一个完整的实验室研究和完整的神经系统评估小组无法评估。患者多个招生,只有最后一个被认为是进行分析。数据是2020年5月7日;因此,后续变化从3周80天。
患者的神经系统症状群由展示神经条件足够严重,动力神经影像学成像study-CT,磁共振成像,或诊断脑angiography-or神经咨询。病人没有成像被放置到non-neurologic队列。
我们认为不同的神经系统症状可能有不同的预测和放置在成像确诊急性中风患者,最近诊断为癫痫,或复发的患者癫痫发作癫痫,并附带脑损伤与SARS-CoV-2疾病,分为单独的组。病人没有影像学表现和神经生理异常分为那些改变心理状态(认知或兴奋)和正常心理状态但证据确凿的神经系统症状和体征兼容2019年冠状病毒病(COVID-19),定义为头痛、嗅觉缺失症,味觉丧失,chemesthesis,眩晕,晕厥先兆,感觉异常,颅神经异常,共济失调,神经异常,骨骼肌损伤。
中风组被定义为患者CT血管造影或脑血管造影术证实的颅内血管阻塞或CT / MRI发现符合急性或亚急性梗死,脑出血或蛛网膜下腔出血。没收队列是基于仔细审查记录的高级癫痫神经学家,他证实了公开的癫痫发作和癫痫持续状态的存在,和历史的癫痫的存在与否。解剖大脑病变与SARS-CoV-2疾病被定义为硬脑膜下血肿,脑部肿瘤、慢性梗死或非特异性nonvascular领土皮质和白质病变。所有成像结果建立了通过审查由2个独立的神经放射。
改变心理状态的存在是通过回顾笔记记录生成的历史和身体检查急诊科医生,承认医生,或成员的神经或神经外科服务当一个咨询请求。半岛投注体育官网患者放置到改变心理状态队列是否有证据表明认知障碍(定义为迷失方向,困惑,焦虑,或谵妄)或受损的冲动(定义为嗜睡、困倦、嗜睡或obtundation)。neuro-COVID-19复杂被定义为正常方向和兴奋的症状和体征通常与COVID-19有关(包括头痛、嗅觉缺失症,味觉丧失,chemesthesis,眩晕,晕厥先兆,感觉异常,颅神经异常,共济失调,神经异常,和骨骼肌损伤)。
住院死亡病例和死亡人数在全国死亡注册表被用来收集死亡率。只包含实验室值获得承认。选择的并发症是那些用于使用icd - Charlson发病率指数。15,16每个病人的医疗记录查询诊断发生在5年内的指数。
统计分析
所有在IBM SPSS (v26.0)进行了分析。统计分析,我们代表连续测量手段(SD)或中位数(四分位范围)和分类变量数(百分比)。17对比non-neurologic通过双向和神经组织进行t测试,Wilcoxon rank-sum测试,或χ2适当的测试。没有数据归责是为缺失值。16
我们的主要结果测量指标是住院死亡率。我们首先进行单变量分析预测潜在的候选人。在最初的单变量分析是重要的因素然后使用多元逻辑回归为独立评估。
我们主要分析利用1:3对照设计。为每个581患者神经系统症状,计算机算法进行随机搜索剩余的4130名患者识别3例拥有相同的年龄和COVID-19严重性评分但没有神经症状,生成一个对照的1743名患者。然后,我们比较了神经症状群匹配控制。因为每个病人匹配控制,子集内的患者神经系统症状群比较各自控制的子集,从而维持一个匹配年龄和严重程度评分。作为一个我们定义的统计意义p值小于0.05。
在第二个分析中,我们使用因素发现住院死亡率的独立预测因子多变量分析来估计的死亡风险率(小时)使用Cox比例风险模型。18从入学到住院的天数的死是用作比较的数据。right-censored病人从医院出院。包括15个独立的变量,我们认为可能相关的死亡率。
数据可用性
文章中的数据没有公布在公共库,包括数字对象标识符。匿名数据集可以在森林女神doi.org/10.5061/dryad.7d7wm37sz。进一步可以共享的匿名数据请求从任何合格的调查员。
结果
六周期间3月1日至4月16日,2020年,共有4711 SARS-CoV-2感染住院患者在医院内的蒙蒂菲奥里卫生系统。其中,581(12%)人有神经症状和神经影像学研究。这些患者构成了神经症状群,包括那些改变心理状态(n = 258)(44%的神经组和SARS-CoV-2集团)总数的5.5%,正常的心理状态和其他神经系统症状和体征兼容COVID-19 (neuro-COVID-19复杂)(n = 216)(37%的神经组和SARS-CoV-2集团)总数的4.6%,中风(n = 55)(9%的神经组和1.2%的总SARS-CoV-2集团),癫痫(n = 26)(4%的神经组和0.7%的总SARS-CoV-2集团),和其他脑损伤(n = 26)(4%的神经组和SARS-CoV-2集团)总额的0.6%。
改变心理状态组的258名患者,61例(23.6%)没有明确的毒性,代谢障碍或痴呆的历史或其他发病前的认知障碍。36与55岁中风的情况下,大型船遮挡,8(22.2%)接受了静脉溶栓,12(33.3%)接受了血管内血栓切除术,3表现出血性转换。此外,31例(56.4%)患者的中风队列没有任何潜在的并发症。
死亡的预测因子
我们应用一元分析在整个群体评估潜在的社会人口对住院死亡率,并存病,生命体征,实验室值和中枢神经系统症状(表1)。死亡率的潜在因素包括男性,慢性阻塞性肺疾病的历史,糖尿病,或肾脏疾病,老年,缺氧,发热、低血压、和实验室异常值反映损伤的肺、肝脏、肾脏、凝血瀑布,和免疫系统。16
所有变量的p< 0.100的单变量分类分析包含在多元逻辑回归,证明在承认,低血压,先进的年龄、血清肌酐水平升高或c反应蛋白(CRP)、缺氧,肌钙蛋白减少,血小板计数,增加天冬氨酸转氨酶(AST)、疯狂的钠,减少淋巴细胞计数,高体重指数(BMI),和男性性是重要的独立预测因子的风险增加住院死亡率(表2)。19结果符合急性中风(p< 0.001,优势比3.49[或],可信区间(CI) 2.9 - -4.1)和改变心理状态(p= 0.002或1.61,可信区间1.3 - -1.9)的重要预测因子的风险增加住院死亡率独立于其他因素(表2)。
预测的神经系统表现
我们还比较了各种措施的发病率神经症状的潜在关联。有显著改变心理状态和年龄的增加,黑人,拉丁裔种族、历史的中风,慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭和肾脏疾病。其他重要相关平均动脉压< 70毫米汞柱,肺动脉栓塞> 3 mg / L,血小板< 150000毫米,3国际标准化比率(INR) > 1.2,血尿素氮(BUN) > 30 mg / dL,肌酐> 1.5µmol / L,原降钙素> 0.1 ng / ml,肌钙蛋白> 0.1 ng / ml (表3)。中风患者有类似特征的大non-neurologic群体除了肺动脉栓塞患者的比例明显高于水平> 3 mg / L (55% vs 30%,p= 0.001,95% CI 1.6 - -5.0,表4)。年龄更小(< 60年(或0.454,95%可信区间0.23 - -0.895,p= 0.03)和il - 6水平超过150 pg / ml(或4.959,95%可信区间1.324 - -18.576,p= 0.027)是癫痫患者的独立预测指标COVID-19 (表e 1从森林女神)[可用:doi.org/10.5061/dryad.7d7wm37sz])。16
疾病严重程度评分
为了测试假设改变心理状态或中风携带额外的住院死亡率的风险,我们试图以最直接的方式占潜在疾病严重程度。在单变量分析,24因素与死亡率有显著联系(表1),而多元回归表明,14的承认是住院死亡率的独立预测指标:年龄的增加,低血压,血氧不足,血清肌酐水平升高,c反应蛋白和肺动脉栓塞,相对的血小板减少症(表2)。
基于这些变量的各自的口服补液盐,我们创建了一个反映潜在疾病严重程度评分系统。16我们的目标是捕获多个器官系统的损伤没有过度拟合数据。评分包括(1)年龄等分,这样患者60以上,70年或80年收到了1,2或3点,分别是;(2)低血压,计算平均动脉压(MAP)低于80年,70年和60收到1、2或3点,分别是;(3)肺功能受损,反映在氧饱和度低于94%,获得1点;(4)肾功能受损,反映在包子大于30,获得1点;(5)凝血障碍,反映了作为一个INR大于1.2,增加了炎症反应,反映在CRP水平大于10,获得1点。最高得分是10分(表依照(可以从森林女神:doi.org/10.5061/dryad.7d7wm37sz])。
这个评分系统是应用于整个群体,大多数病人分布在第一个3分的得分,此外,严重程度评分与一个线性增长的死亡率超过范围的清廉点(图)。
匹配病例对照分析
为每个神经症状的581例患者,随机搜索算法确定了3岁,severity-matched病人,一群1180控制。因为年龄和严重程度得分是故意匹配,年龄和疾病严重程度的分布是相同的在中枢神经系统组和对照集团。其他变量没有明确匹配,表现出小的差异(表5)。
在神经系统表现组,中风患者住院死亡率的风险最高,显著高于对照组(49% vs 24%,p= 0.001,3.1,95%可信区间1.65 - -5.92)。改变心理状态的患者也是如此,但缺乏成像异常(分别为40%和33%,p= 0.04,1.39,95%可信区间1.04 - -1.86)。受损的患者有一个趋势唤醒风险更高的死亡率与认知障碍组相比,虽然这不是统计学意义。没有显著增加风险新的或反复发作的患者,neuro-COVID-19复杂,或那些偶然发现脑损伤(表5)。
Cox比例风险模型
从原始组40潜力预测死亡率,单变量分析确定了24,表现出显著的相关性,以及多元回归确定14死亡率的独立预测因子。他们也将出现在一个广泛的添加剂的方式证明了在严重程度评分和对照分析。这些注意事项告知选择的预测变量Cox比例风险模型。我们包括先进的年龄,男性,和BMI升高所有之前与贫穷相关的临床结果。我们在承认包括血压,因为它有最大或多变量分析。我们包括血小板、凝血障碍在中风的潜在作用,肌酐来捕获肾脏损害,AST捕捉肝损伤,CRP捕捉炎症错乱,肌钙蛋白捕捉心脏损伤,随着淋巴细胞计数捕捉免疫系统功能障碍。我们还包括中风、改变心理状态和neuro-COVID-19复杂潜在的预测因子。时间事件从进入住院死亡的时间。right-censored病人从医院出院。
独立发现多种因素与住院死亡率:低血压(p4.39 < 0.0001,HR,可信区间4.2 - -4.5),老年(p2.61 < 0.001,HR,可信区间2.5 - -2.7),缺氧(p1.43 < 0.001,HR,可信区间1.3 - -1.5),肌酐升高(p1.5 < 0.001,HR,可信区间1.4 - -1.6),c反应蛋白升高(p1.42 < 0.001,HR可信区间1.3 - -1.6),淋巴细胞减少症(p1.37 < 0.00,HR,可信区间1.2 - -1.5),高架肌钙蛋白(p1.34 = 0.001,HR,可信区间1.2 - -1.5),低钠血症或高钠血(p1.23 = 0.01,HR,可信区间1.1 - -1.4),血小板减少症(p1.23 = 0.003,HR,可信区间1.1 - -1.4)、AST升高(p1.17 = 0.01,HR,可信区间1.0 - -1.3)(表6)。改变心理状态是一个重要的住院死亡率的独立预测因子(p1.37 < 0.003,HR,可信区间1.2 - -1.6),与人力资源建议所强加的风险类似于心脏损伤。中风也是一个重要的预测死亡率(p1.75 = 0.004,HR,可信区间1.4 - -2.1),人力资源在缺氧和年龄65岁以上。
讨论
我们现在最大的住院病人群SARS-CoV-2-infected迄今为止,评价预测的住院死亡率与神经系统症状表现。神经系统发现出现在这群类似于其他大型队列研究。6,20.,21少数但实质性的子集的患者相关神经系统演示神经轴的足够的严重性来保证成像。尽管大多数正常的神经影像,那些改变认知或兴奋的区别和其他神经系统症状和体征表现出COVID-19感染(neuro-COVID-19复杂)似乎是重要的。
改变心理状态的病因COVID-19还不清楚。在这项研究中,有一个心理状态改变之间的联系和低血压,肾功能损害,包子和肌酐升高,干扰凝血就是明证肺动脉栓塞水平升高,延长INR和血小板计数减少,增加了原降钙素水平升高的炎症就是明证。这些生物标志物异常与multiorgan系统故障和更严重的SARS-CoV-2疾病。这些患者不太可能有传统的症状如发烧或氧饱和度下降。目前尚不清楚这些发现独家COVID-19感染。其他研究已经表明,谵妄是住院病人死亡率增加的预测不考虑潜在的诊断,特别是老年患者。22即使控制了生物标志物异常,患者认知障碍或兴奋异常的神经影像学研究结果表现出一个住院病人死亡的风险增加,这表明其他尚未决定的机制可能是在起作用。的病原学因素,无论这种神经系统的演示可以微妙但重要的迹象更严重SARS-CoV-2疾病,应该在医院急诊部门认真对待。而低血压等生物标志物的发现、肺动脉栓塞、凝血障碍,和肾功能衰竭可能更多的疾病严重程度的预测,和死亡率、神经症状预示着死亡的风险更高,可以很容易地评估早期病人接触。差的生物标志物,我们发现最相关的结果和潜在的修改如包子、印度卢比、血氧饱和度、平均动脉压、CRP可作为潜在的治疗目标为未来的研究或管理模式。16
中风与相伴SARS-CoV-2感染是一种罕见但严重的疾病的并发症。12在我们的群体中,中风代表9%的神经群和所有SARS-CoV-2-infected患者的1%。这群更可能提高肺动脉栓塞和CRP与控制。中风与SARS-CoV-2感染住院死亡率的风险更高,这些人可能代表了更严重的疾病的表现。中风的病因和SARS-CoV-2感染可能是多因素的,有一些,可以归因于独特COVID-19凝血障碍,严重的系统性炎症反应,患者中风的风险因素可以引发的疾病。我们发现,超过一半的患者中风没有潜在的风险因素,这是极不寻常的。这表明在其他研究SARS-CoV-2感染本身就是中风的一个危险因素。23在研究的时间段内,急性中风患者都是根据我们的机构管理协议和政策。尽管其他医院的吞吐量变化,保持稳定的神经系统服务。需要注意的一个重要的警告是,所有病人携带的诊断急性缺血性中风的风险增加死亡率相比没有中风入院。24死亡风险因此可能本质上与中风的诊断而SARS-CoV-2感染本身。
由于回顾性的研究,这个研究有潜在的局限性。大多数患者少数城市人口和发生在一个时代主要飙升期间的大流行。这可能偏差结果向更高的死亡率,因为这是一个伟大的压力治疗医院。本研究仅限于评估住院死亡率,因此我们的卫生保健系统之外的任何发生的死亡可能是迷路了。这个时期卫生系统已超过总容量的急救护理床但不是在床上的能力,这可能限制了数量的病人接受神经系统咨询、足够的神经检查文档,和神经成像。也有可能轻微中风病例可能已经错过了在严重SARS-CoV-2疾病。因此,这个数字可能低估了真实的神经系统症状的患者中发现我们的队列。尽管如此,然而,单独使用匹配分析,神经症状仍然预测住院死亡率更高。因此,我们假设在未来的研究中,在nonpandemic卷,预测神经表现对死亡率的影响可能大于感知在这项研究。
与其他研究不同,在我们的机构没有发现显著差异在我们的黑色和Latinx人口死亡率控制底层共病。25,- - - - - -,27这进一步表明变化的结果基于种族和种族与偏见在卫生保健和结构性和系统性的种族主义的结果,更有可能导致不平等的健康,因为它属于并存状况,和整体健康的人群。28这些发现在神经学领域与对应SARS-CoV-2感染本身。
据我们所知,这是最大的研究分析COVID-19的神经系统表现及其对死亡率的影响。记录中枢神经系统症状如脑病、中风、癫痫、和晕厥是比较常见的,活在当下与COVID-19至少13%的住院病人,尽管发病率可能高得多。在中枢神经系统的频谱表现,改变心理状态和中风带来的风险更高死亡率高于潜在疾病的严重程度。这些症状的存在可能代表不同的临床综合征的重要表达SARS-Cov-2感染,带有更大的死亡率的风险和可能受益于有针对性的治疗。
研究资金
没有这项工作的资金来源。
信息披露
作者都没有任何相关的财务利益冲突披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
这篇文章加工费由作者。
- 收到了2020年8月18日。
- 接受的最终形式2020年11月24日。
- 版权©2020年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。半岛投注体育官网
这是一个开放的分布式根据文章Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives许可证4.0 (CC BY-NC-ND),它允许下载和共享工作提供适当的引用。不能改变的工作以任何方式或使用未经许可的商业杂志。
引用
信:快速的网络通信
需求
如果你上传一个字母有关的一篇文章:
你必须在六个月内更新你的信息披露:http://submit.半岛投注体育官网neurology.org
你的合作者必须发送完成出版协议形式来半岛投注体育官网员工(不是必要的领导/通讯作者如下表单就足够了)在你上传你的评论。
如果你回复评论,写过一篇文章你最初撰写:
你(和合作者)不需要填写表单或检查信息披露作为作者形式仍然有效
和申请信。
提交规格:
- 提交必须与< < 200字5引用。参考1必须你评论的文章。
- 提交不应该超过5作者。(例外:原作者回复可以包括所有原始作者的文章)
- 6个月内提交只在文章发表日期的问题。
- 不会是多余的。读任何评论已经张贴在本文之前提交。
- 提交评论编辑和编辑审查发布之前。
