文摘
客观的更新2016年美国神经学学院(长)实践咨询患者中风和卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)。半岛投注体育官网
方法河畔指南面板后2017年指南开发过程到2017年12月发表的系统综述研究拟定建议。
主要建议正在考虑关闭卵圆孔未闭的患者临床医生应该确保一个适当的全面评估已经完成排除患中风的替代机制(B级)。患者中风的高风险替代机制识别,临床医生不应该经常建议关闭卵圆孔未闭(B级)。临床医生应建议患者有卵圆孔未闭是常见的;它发生在大约在4成人一般人群;肯定的,很难确定,是否他们的卵圆孔未闭引起中风;和卵圆孔未闭关闭可能降低中风复发的风险选择患者(B级)。60岁以下的患者中卵圆孔未闭,embolic-appearing梗死和中风的其他机制的确定,临床医生可能建议关闭后的讨论潜在的好处(绝对复发性中风风险降低3.4%的5年)和风险(周期性并发症率为3.9%,增加了每年0.33%的绝对non-periprocedural率房颤)(C)水平。仅在选择接受药物治疗的患者没有关闭卵圆孔未闭,医生可能会推荐一个抗血小板药物如阿斯匹林或抗凝治疗(C)水平。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会半岛投注体育官网;
- CI=
- 置信区间;
- 细胞色素氧化酶=
- 的利益冲突;
- CTA=
- CT血管造影术;
- DOAC=
- 直接口服抗凝剂;
- 年级=
- 分级的建议评估、开发和评估;
- GS=
- 指导委员会;
- 人力资源=
- 风险比;
- MRA=
- MR血管造影;
- 中位数水平以上病人=
- 氨基端b型利钠肽;
- 卵圆孔未闭=
- 卵圆孔未闭;
- 理查德·道金斯=
- 风险的区别;
- RR=
- 风险率;
- sGS=
- 对称的高斯-赛德尔;
- 浴室=
- 经颅多普勒超声;
- 三通=
- 多角度;
- TTE=
- 经胸廓的超声心动图
美国神经病学学会(长)在2016年出版实践咨询关半岛投注体育官网于二级预防中风患者卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)。1额外的随机试验已经被发表,美国食品和药物管理局批准AMPLATZER卵圆孔未闭遮光板和戈尔CARDIOFORM隔遮光板使用在美国,需要更新。保持不变的临床问题:
在一个卵圆孔未闭的患者有其他不明原因引起的缺血性中风,并经卵圆孔未闭关闭减少中风复发的风险与药物治疗相比呢?
在一个卵圆孔未闭的患者有其他不明原因引起的缺血性中风,并抗凝与抗血小板药物相比降低中风复发的风险?
这个更新不应对管理中风的危险因素或原因除了卵圆孔未闭。
分析过程的描述
这个更新汇总(见完整的更新aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/992河畔)遵循2017指南的开发过程。22018年4月,河畔的指导委员会(GS)召开了一次作者的神经学家小组,内科医生和心脏病专家专长中风和卵圆孔未闭。所有作者综述了河畔的金融和知识员工和GS领导的利益冲突(coi)。大多数作者面板(S.R.M.,G.S.G.,萨达姆政权,K.I.,D。米。K。,L.R.,和N.S.) are free of COIs relevant to the subject matter of this practice advisory. The systematic literature review was performed by the lead author (S.R.M.), AAN methodologist (G.S.G.), and members of the GS, who had no COIs. MEDLINE and the Cochrane Library were searched to identify randomized studies published between March 2015 and August 2019 pertinent to the clinical questions. Studies were independently rated for their risk of bias by the AAN methodologist (G.S.G.) and lead author (S.R.M.).
河畔与以前一致准则关于这个主题,感兴趣的主要结果是中风复发。研究报告使用的面板,手术严重不良事件和non-periprocedural心房纤颤,各种定义的研究,作为主要的安全的结果。瞬态周期性catheter-based心脏后心房颤动的临床结果并不确定程序和一般不会导致长期抗凝或中风的风险很高。减少偏见,面板依赖通知意向处理分析的结论。主要总结分析,面板使用研究最低的偏见和排斥的风险研究的设备,不是制造,无货。
比率措施合用荟萃分析得到总结的估计效果。因为事件率低,风险比率(小时),风险比率(RRs),优势比被认为是类似的。池效应大小,随机整合模型所需的实质性研究之间的异质性因为关闭设备,纳入和排除标准,医学治疗。然而,标准的反变量方法可以统计不良报道事件率低,3如与卵圆孔未闭关闭试验。此外,non-inverse-variance随机方法适合研究罕见的事件精度差当研究的数量很低。4因此,对于中风复发的疗效分析,小组选定的荟萃分析的混合方法5:一个固定效应模型的假设检验治疗效果使用池小时反变量方法和随机影响模型的RRs设计活动率低(加权对称高斯-赛德尔(sGS)算法的方法6)探索异质性的影响大小。敏感性分析确定的影响包括试验具有更高风险的偏见和试验用设备不可用。额外的敏感性分析来比较不同的整合技术的影响。提高临床可解释性,面板计算风险差异(RDs)或率差异从RRs和基线复发性卒中危险度nonclosure武器包括的研究。指定感兴趣的子组包括年龄、分流大小(定义为每一个研究),心房间隔的动脉瘤(定义为每一个研究),抗血栓形成的管理(抗血小板和抗凝)患者医学治疗,以及是否该指数中风出现栓塞(例如,没有一个,小,皮层下梗死动脉穿支的分布)。
整体的信心决心使用修改后的证据分级的建议评估、开发和评估(年级)的方法。2,7,8面板然后派生建议使用一个迭代修改德尔福过程考虑证据强度后,风险和收益、成本、可用性和病人偏好的变化。
分析的证据
最初的文献检索发现628独特的文章,其中8满足入选标准,其中1篇文章提供延长后续的试验已经包含在前面的实践咨询。1
在一个卵圆孔未闭的患者不明原因引起的缺血性中风,并经卵圆孔未闭关闭减少中风复发的风险与药物治疗相比呢?
证据
2016年的实践咨询包括3个研究。9,- - - - - -,11目前的证据分类方案治疗性研究2下调每个二类因为参与者和他们的照顾者选取治疗分配和实际收到,对于大多数研究中,最初的终点确定选取。
关闭我研究(二类)是一个多中心、随机、开放性试验的年龄在18 - 60岁之间的909名参与者年卵圆孔未闭和不明原因引起的中风或TIA(所有其他的研究只包括中风患者讨论),比较了STARFlex经皮闭合装置(NMT医疗,Inc .)单独药物治疗和观察参与者的平均2年。9复发性中风发生在2.9%的参与者进行了关闭和仅在3.1%的接受医学治疗(RD−0.2%、95%可信区间(CI)−2.5%到2.1%)。的速度严重non-periprocedural心房纤维性颤动不是不同团体之间,率差异的每年0.7% (95% CI,−每年0.07%到1.6%),并发症和主要程序报告了3.2%(95%可信区间,1.9% -5.5%)。
PC试验(二类)随机414参与者小于60年药物治疗或关闭AMPLATZER卵圆孔未闭遮光板(方丈,Inc .)和观察他们的平均4年。10中风复发无显著性差异,速度差−每年0.48% (95% CI,−1.2%至0.12%)的参与者进行了关闭与参与者分配给药物治疗。最近诊断为房颤non-periprocedural不是不同试验武器,速度差异的每年0.1%(95%可信区间,−0.58%至0.58%),并发症和主要程序被报道在1.5%(95%可信区间,0.5% -4.2%)。
在尊重试验(二类),年龄在18 - 60岁之间的980名参与者年随机AMPLATZER卵圆孔未闭遮光板(圣裘德医疗,Inc .)或药物治疗包括抗血小板药物或抗凝。11随访持续时间的中位数是2.1年。意向处理分析、复发性中风报道499年9(1.8%)参与者分配给设备关闭16 481(3.3%)相比,在医学的手臂(每年利率差异−0.70%,95% CI,−每年1.56%到0.08%)。
四个新文章满足入选标准,其中3 II类和III类风险的偏见。尊重试验(二类)继续跟随参与者除了最初的判断分析,中位数为5.9年。12这是第三个实验的分析,只有这些更新的数据被包含在这条指导原则的影响讨论的总结。复发性中风发生在28个参与者随机治疗和18名参与者分配给关闭(每年利率差异−0.47%,95% CI,−−0.01%每年0.97%)。的利率最近诊断为房颤non-periprocedural没有不同,比较参与者收到关闭与接受治疗,率的差异为0.14%(95%可信区间,−0.2%至0.49%)。程序上的并发症发生在5%(95%可信区间,3.4% - -7.3%)。值得注意的是,据报道更常见的肺栓塞后关闭(每年0.41%的卵圆孔未闭关闭的胳膊,每年0.11%的医疗部门人力资源3.48;95%置信区间,0.98 - -12.34;p= 0.04),深静脉血栓形成是数值更常见(0.16%每年在关闭的胳膊,0.04%每年在医疗部门人力资源,4.44;95%置信区间,0.52 - -38.05;p= 0.14)。这个闭包的手臂静脉血栓栓塞事件的风险增加可能是由于使用抗凝在医学部门的差异而关闭的手臂(分别为21.6%和3.3%)。
关闭试验(二类)随机到59岁的663名参与者与卵圆孔未闭、不明原因引起的non-small-vessel中风和一个心房中隔动脉瘤和/或大分流比例比阿司匹林,抗凝,或卵圆孔未闭关闭任何设备公司产品。13总共11个不同的设备被使用,与阿博特AMPLATZER卵圆孔未闭遮光板装置是最常见(51%),其次是贲门Intrasept卵圆孔未闭遮光板(13%)。在抗凝的手臂,93%的参与者收到了维生素K拮抗剂。调查人员没有中风闭包组,14日报道中风抗血小板组率差异的−每年0.78% (95% CI,−−0.43%每年1.22%)。这项研究的作者没有提供一个统计对比抗凝和卵圆孔未闭关闭但报道3中风抗凝组,其中一个是蛛网膜下腔出血率差异−每年0.31% (95% CI,−0.84%到0.01%)支持闭包。程序性并发症在5.9%(95%可信区间,3.5% - -9.6%),和non-periprocedural心房纤维性颤动通常发生在参与者收到关闭(每年利率差异0.76%,95% CI,每年0.309% - -1.40%)。
减少试验(二类)随机的664名参与者在2:1的比例与卵圆孔未闭和embolic-appearing不明原因引起的中风与戈尔关闭HELEX隔遮光板/ CARDIOFORM间隔遮光板或抗血小板治疗。14后平均3.2年的随访中,中风复发发生在1.4%的闭包的胳膊,5.4%的参与者接受抗血小板治疗,对于速度的差异−每年1.32% (95% CI,−−0.43%每年2.53%)。与MRI随访2年没有显示出不同的新亚临床梗塞率比较参与者的闭包臂与医疗部门,分别为4.4%和4.5% (HR 0.98, 95%可信区间,0.43至2.23,p= 0.97)。程序性的并发症发生在3.9%(95%可信区间,2.4% - -6.1%),和non-periprocedural心房纤颤时没有不同的参与者被关闭接收卵圆孔未闭与那些接受治疗相比,每年利率差异0.51%(95%可信区间,−0.12%至1.04%)。
DEFENSE-PFO试验(第三类),在2网站在韩国,随机18 - 80岁的120名参与者(平均52年)与embolic-appearing不明原因引起的中风和大卵圆孔未闭或心房中隔动脉瘤与AMPLATZER闭合卵圆孔未闭遮光板(雅培医疗)或药物治疗包括抗血小板或抗凝治疗。15参与者被观察到的平均2.8年(四分位范围,0.9 - -4.1年)。没有中风复发的参与者进行了关闭和5中风复发参与者医学治疗,对于速度的差异−每年3.57% (95% CI,−−0.87% 7.42%)。周期性的并发症发生在3.3%(95%可信区间,0.9% - -11.3%),也没有报道non-periprocedural心房纤颤。
证据的合成和总结影响
将所有4二类研究纳入固定后果荟萃分析表明,卵圆孔未闭关闭与中风复发的总结人力资源0.41 (95% CI, 0.25 - -0.67,我2= 12%)。一个随机sGS-weighted荟萃分析这些研究产生了类似的总结RR 0.36 (95% CI, 0.05 - -2.58),但更广泛的CIs显示关于风险降低的幅度相当大的不确定性。专家组做了敏感性分析从关闭我和DEFENSE-PFO添加数据,产生类似中风复发的总结人力资源0.48 (95% CI, 0.32 - -0.73,我2= 42%)使用固定后果模型和类似的总结RR 0.42 (95% CI, 0.16 - -1.12)使用sGS-weighted随机影响模型。比较不同的整合技术池结果还没有从本质上影响效果大小估计。
河畔的改性级过程应用时,整体的信心在卵圆孔未闭关闭的证据效力判断温和,鉴于II级证据一致。
亚组分析显示没有互动的好处关闭根据病人的年龄(一分为二< 45年和48 - 60年),心房中隔动脉瘤存在与否,和药物比较器(抗血小板和抗凝)。然而,有显著的交互分流大小和影像学的中风,没有明确的好处,关闭在这些参与者没有大分流术(HR 0.9, 95%可信区间,0.5 - -1.6)或那些小深中风(HR 2.3, 95%可信区间,0.4 - -13.3)。大在研究并联不同但的定义范围从识别> 20 - 30微气泡的左心房在心脏周期3看到右心房的不透明。
在医学的武器包括研究,汇集(随机效应方差倒数)绝对基线中风复发的速度是0.9每100(中风复发(95% CI, 0.6 - -1.2)。中风复发的汇集绝对降息从关闭−0.67每100(中风(95%可信区间,0.9−−0.4)。
关注不良事件,包括随机影响的荟萃分析研究主要分析发现,卵圆孔未闭与关闭的风险主要程序的并发症3.9%(95%可信区间,2.3% -5.7%)。面板的信心周期性并发症关闭的证据是温和的,因为II级证据一致。
固定效应荟萃分析表明开发任何房颤的风险增加,RR 3.12 (95% CI, 1.71 - -5.68,我2= 45%),研究定义严重non-periprocedural心房纤颤,RR 2.72 (95% CI, 1.30 - -5.68,我2= 0%)关联到一个集中的绝对加息每100人0.33例白细胞数量(95%可信区间,0.9−−0.4)相比,参与者收到关闭那些接受治疗。与复发性卒中风险,随机分析适合低事件率(sGS加权)强调了估计的不确定性的风险增加的大小严重non-periprocedural心房纤颤,RR 2.87 (95% CI, 0.834 - -9.872)。non-periprocedural心房纤颤的速度没有显著不同的荟萃分析包括关闭我的审判。面板的信心增加房颤的风险的证据与关闭是温和的,因为一贯的二类证据。
结论
不明原因引起的中风和卵圆孔未闭的患者,经皮卵圆孔未闭关闭可能降低中风复发的风险一个人力资源为0.41 (95% CI, 0.25 - -0.67,我2= 12%)和绝对风险降低3.4%(95%可信区间,2.0% -4.5%)5年;可能与一个周期性的并发症率为3.9%(95%可信区间,2.3% - -5.7%);可能与严重non-periprocedural房颤的发展,相对风险为2.72 (95% CI, 1.30 - -5.68,我2= 0%)。
在一个卵圆孔未闭的患者有不明原因引起的缺血性中风或TIA是抗凝与抗血小板药物相比降低中风复发的风险?
证据
第一项研究是不明原因引起的中风研究的卵圆孔未闭(二类),substudy较大的随机试验的中风或TIA患者华法林和阿司匹林没有心房纤颤或颅外颈动脉狭窄,与中风的630名参与者被称为由临床医生进行多角度(三通)随机华法林(n = 312)或阿司匹林(n = 318)。16的这一群人,98名参与者被认为有不明原因引起的中风和卵圆孔未闭。在这个群,没有显著差异在2年复发性中风参与者之间给予华法林和阿司匹林,2/42(4.8%)与8/56(14.3%),分别为(HR 0.52, 95%可信区间,0.16 - -1.67)。另一个小研究随机47个参与者与不明原因引起的中风和卵圆孔未闭阿司匹林240毫克/天(n = 24)或者dose-adjusted华法林与目标的国际标准化比率2 - 3 (n = 23),然后观察他们18个月(II级,因为选取终点确定;参与者和他们的照顾者选取治疗分配和实际收到)。17结果没有提供经常性中风率分开TIA事件。然而,他们报道没有区别在缺血性中风(5)或TIA(2)治疗组之间的事件(人力资源结合中风和TIA支持阿司匹林3.03,95% CI, 0.59 - -16.7)。近的研究13前面描述的(二类)包括我家的卵圆孔未闭关闭之间的随机化,抗血小板药物治疗和抗凝。没有显著差异在参与者之间的卒中复发率抗凝与抗血小板治疗,人力资源0.44 (95% CI, 0.11 - -1.48)。两个额外的研究相比直接口服抗凝血剂(DOACs)栓塞中风患者的抗血小板药物待定源和报告结果分别为卵圆孔未闭的患者。第一个是NAVIGATE-ESUS试验(二类),随机患者阿司匹林,每天100毫克,或rivaroxaban 15毫克每天一次(标准剂量对大多数房颤患者中风预防是20毫克每日一次)。18经心脏超音波检测通过卵圆孔未闭(TTE)或三通534/7,209(7.4%)总的来说,也没有显著差异中风复发的风险比较患者服用rivaroxaban服用阿司匹林,人力资源0.54 (95% CI, 0.22 - -1.36)。主要出血风险同样不显著不同,人力资源2.05 (95% CI, 0.51 - -8.18)。RESPECT-ESUS试验(二类)随机患者阿司匹林,每天100毫克,或dabigatran, 150或110毫克每天两次(150毫克每日两次的标准剂量对于大多数房颤患者中风预防)。19总的来说,680/5,390(12.6%)被发现有卵圆孔未闭通过TTE或三通,和没有区别在复发性中风风险,人力资源0.88 (95% CI, 0.45 - -1.71)。主要出血风险并没有提出与卵圆孔未闭的子群,虽然总的来说,没有区别那些dabigatran和阿司匹林,RD 0.5%(95%可信区间,−0.4%至1.3%)。无论是使用三通还是使用泡沫对比研究是这些研究的要求,有可能解释卵圆孔未闭的患病率相对较低的利率。
证据的合成和总结影响
一个随机荟萃分析比较与阿司匹林抗凝(与华法林或DOAC)收益率总结人力资源为0.73 (95% CI, 0.45 - -1.17)。假设一个线性的aspirin-treated患者中风率以每年2%和5年时间,这个人力资源对应一个号码需要治疗21(95%可信区间,19−60)。使用长修改成绩的过程中,证据是固定在温和的信心这个问题但后来降级为信心不足,因为不精确。
结论
患者不明原因引起的中风和卵圆孔未闭,抗凝药物和抗血小板药物可能是同样有效降低中风复发(HR 0.73, 95%可信区间,0.45 - -1.17)。值得注意的是,高端的CI并排除阿司匹林的临床重要的好处。
实践的建议
建议1基本原理
缺血性中风可能是由于各种异构的机制,优化和二次中风的预防是针对最可能的病因的前面的事件。20.,- - - - - -,22一个适当的全面检查取决于个别病人和一个引人注目的中风病因是否已经被确认。随机卵圆孔未闭关闭试验所有授权全面评估的参与者在入学之前,包括CT血管造影(CTA)或MR血管成像(MRA)的头部和颈部血管研究和hypercoagulable筛查在许多排除其他中风机制;此外,所有必需研究三通的卵圆孔未闭,并确保它是为初始事件最可能的病因。有积累的证据表明,神秘的心房纤维性颤动占相当一部分不明原因引起的中风。23鉴于他们设计并发起房颤监测成为常规之前,所有的卵圆孔未闭关闭试验需要长期监测在入学之前,不过重要的是要注意,房颤的发病率是强相关的,随着年龄增长,不太可能发生在< 50岁的病人。其他风险因素和生物标志物与心房颤动和可能增加临床怀疑,包括系统性高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、左心房增大,甲状腺机能亢进、糖尿病、酗酒、吸烟、升高血清氨基端pro b型利钠肽(中位数水平以上病人),频繁的过早心房收缩,并增加对心电图p波色散。24,25
卵圆孔未闭非常普遍,在一般大约25%的成年人在激动盐水三通和尸体的研究。26,27经颅多普勒超声(TCD)已经证明有相似的敏感性和特异性t检测从右到左的分流,虽然浴室并不排除其他cardioembolic来源出现在三通和不能证实分流心脏内的或评估卵圆孔未闭的形态,包括解剖学上的大小、位置和长度的隧道。28多项研究已经确定了卵圆孔未闭与其他不明原因引起的中风,随着卵圆孔未闭流行在年轻患者中风和那些缺乏传统的血管危险因素如高血压、高胆固醇血症和糖尿病。29日,- - - - - -,31日
中风复发的风险在卵圆孔未闭的患者和没有其他病因确定低,大约每年1%,而个人单独使用药物治疗。这种中风风险通常是低于其他可能引起的中风风险常见的中风的机制。32因此,如果另一个合理的确定机制中风的风险更高,卵圆孔未闭的很可能是一个无辜的旁观者。
声明1
正在考虑关闭卵圆孔未闭的患者临床医生应该确保一个适当的全面评估已经完成排除替代中风的机制,就像在所有积极的卵圆孔未闭关闭试验(B级)。
声明1 b
正在考虑关闭卵圆孔未闭的患者临床医生应获得大脑成像确认行程的大小和分布,评估或腔隙梗塞栓子模式(通常涉及一个深射孔器,<直径1.5厘米)(B级)。
声明1 c
正在考虑关闭卵圆孔未闭的患者临床医生应获得完整的血管成像(MRA或CTA)宫颈和颅内血管的解剖、血管病变,动脉粥样硬化(B级)。
声明1 d
正在考虑关闭卵圆孔未闭的患者临床医生必须执行一个基线心电图寻找心房纤颤(水平)。
声明1 e
选择关闭卵圆孔未闭的患者被认为是认为是房颤的风险应该接受长期的心脏监测至少28天(B级)。房颤的危险因素包括年龄≥50年,高血压,肥胖,睡眠呼吸暂停,左心房扩大,中位数水平以上病人升高,频繁的过早心房收缩,增加了p波色散。最近出版的指导方针从美国心脏协会,美国心脏病学会,和心脏节律协会建议延长心电图监测后不明原因引起的中风患者年龄超过40年,虽然还需要更多的研究来定义屈服在未经选择的年轻患者和患者的卵圆孔未闭。33
声明1 f
正在考虑关闭卵圆孔未闭的患者临床医生应该评估cardioembolic来源使用TTE紧随其后三通评估如果第一个研究不确定高风险中风的机制。在医学研究中应该使用泡沫之下,有或没有回旋余地,为从右到左的分流和确定程度的评估分流(B级)。
声明1克
正在考虑关闭卵圆孔未闭的患者临床医生应该执行hypercoagulable研究将被视为合理的高风险中风机制会导致管理的变化例如要求终生抗凝(例如,持续温和——或者high-titer antiphospholipid抗体在年轻患者不明原因引起的中风)34(B级)。
声明1 h
正在考虑关闭卵圆孔未闭的患者临床医生可以用TCD激动盐水对比筛选评价从右到左的分流,但这并不排除TTE和三通需要排除心脏栓塞的替代机制并确认从右到左分流是心脏及transseptal (C)水平。
声明我
在经历卵圆孔未闭关闭之前,患者应由临床医生评估中风方面的专长,以确保中风的卵圆孔未闭是最合理的机制(B级)。
声明1 j
如果确定较高的中风风险替代机制,临床医生不应该经常推荐卵圆孔未闭关闭(B级)。
声明1 k
经历卵圆孔未闭关闭之前,患者应由临床医生评估专家在评估卵圆孔未闭的分流和解剖特性的程度,和执行卵圆孔未闭,评估卵圆孔未闭是否解剖适合关闭,确定是否存在其他因素可以修改的风险过程,和解决postprocedure管理(B级)。
声明1 l
卒中后患者中检测到卵圆孔未闭,没有其他病因确定全面评估后,临床医生应该建议有卵圆孔未闭是常见的;它发生在大约在4成人一般人群;肯定的,很难确定,是否他们的卵圆孔未闭引起中风;和卵圆孔未闭关闭可能降低中风复发的风险选择患者(B级)。
建议2原理
患者年龄小于60岁后没有其他病因确定全面的诊断评估,肝卵圆孔未闭关闭可能降低中风复发的风险(每年总结利率差异−0.67%,95% CI,−−0.94%, 0.39%2= 0),与一些需要29减少1中风的治疗5年。卵圆孔未闭闭包与一个小程序并发症的风险(总结风险3.9%(95%可信区间,2.3% - -5.7%))和non-periprocedural心房纤颤(总结率差异每年0.33%(95%可信区间,0.04% - -0.65%)),尽管据报道这些事件大多是自限性的,不确定的长期临床结果,鉴于卵圆孔未闭的患者中风的低利率被关闭。亚组分析表明,整体利益看在试验不得扩展到那些小分流术和小患者,深的梗塞。临床研究卵圆孔未闭的闭合卵圆孔未闭的特征尺寸为最大程度的从右到左分流不同测试状态下而不是解剖的卵圆孔未闭,因为开口的大小是动态的。重要的是,一些小型深中风可能引起的栓塞,最有可能在年轻的病人没有传统的血管危险因素。值得注意的是,亚组分析也不展示任何好处交互存在与否的心房中隔的动脉瘤,尽管一些研究报告一个较大的分流和中风复发的风险更高,如果心房中隔动脉瘤。35,36此外,亚组分析显示,卵圆孔未闭的好处没有区别关闭45 - 60岁的病人相比,那些< 45岁。此外,有证据表明,卵圆孔未闭起了作用在某些不明原因引起的中风患者年龄超过60岁,和DEFENSE-PFO试验包括病人年龄超过60岁。15,30.,37
语句2
60岁以下的病人与卵圆孔未闭,embolic-appearing梗死和中风的其他机制的确定,临床医生可能建议关闭后的讨论潜在的好处(减少中风复发)和风险(程序性并发症和心房纤维性颤动)(C)水平。
声明2 b
临床医生可能告知患者可能存在大量分流与受益于闭包。相反,可能有更少的患者获益的可能性小分流或non-embolic-appearing单身,小,深梗塞,同样的,也不确定心房中隔动脉瘤在缺乏大型分流影响的可能性受益于卵圆孔未闭关闭(C)水平。
声明2摄氏度
卵圆孔未闭关闭可能提供其他人群,比如一个病人是60 - 65岁非常有限程度的血管危险因素(即传统。,hypertension, diabetes, hyperlipidemia, or smoking) and no other mechanism of stroke detected following a thorough evaluation, including prolonged monitoring for atrial fibrillation (level C).
声明2 d
卵圆孔未闭关闭可能会给年轻的病人(例如,< 30年),一个小,深中风(< 1.5厘米),一个大的分流,没有任何血管危险因素,会导致内在小血管疾病如高血压、糖尿病、高脂血症或(C)水平。
声明2 e
在病人是因为卵圆孔未闭关闭被认为是谁,一个共享的决策方法应该使用临床医生和病人之间,探索如何病人的属性匹配那些包含在积极的卵圆孔未闭关闭试验和病人的偏好和担忧关于中风复发的风险和不良事件的风险(B级)。
推荐3个理由
所有先前的中风患者应该接受一个无限期抗凝药物如果没有出血禁忌症,不管是否存在卵圆孔未闭或如果它是关闭的。20.然而,特定的中风患者抗血栓形成的管理被认为是由于卵圆孔未闭仍不确定。现有的随机研究比较抗凝和抗血小板治疗并不证明治疗方案优越(HR 0.73, 95%可信区间,0.45 - -1.17)。然而,卵圆孔未闭的发现关闭似乎降低中风复发风险表明矛盾的静脉血栓栓塞复发的机制很大一部分中风。此外,有高级的证据表明抗凝优于抗血小板药物治疗静脉血栓。38,39执行关闭的好处与抗凝治疗的病人还不清楚。
声明3
仅在选择接受药物治疗的患者没有关闭卵圆孔未闭,医生可能会推荐一个抗血小板药物如阿斯匹林或抗凝(使用维生素K拮抗剂,直接凝血酶抑制剂,或因子Xa抑制剂)(C)水平。
声明3 b
患者中原本被认为是适合使用卵圆孔未闭关闭但需要长期抗凝因为怀疑或证实血凝过快(定义血栓形成倾向,无缘无故的深静脉血栓形成,或无缘无故的肺栓塞),临床医生应建议患者卵圆孔未闭关闭除了抗凝的效果不能被证实或反驳(B级)。
建议未来的研究
更多的卵圆孔未闭关闭设备可以接受如果他们批准使用后示威相似的安全性和成功关闭从右到左的分流。DOACs优越的静脉血栓栓塞治疗和有效性在房颤患者中风的预防。40,41研究比较DOACs和卵圆孔未闭关闭在年轻患者和研究比较DOACs抗血小板在老年患者和年轻患者关闭不感兴趣是必要的。卵圆孔未闭的研究和卵圆孔未闭关闭在儿科人口中风和选择大于60岁的患者也需要。还需要更多的研究,以便更好地理解解剖特征,可能会影响在卵圆孔未闭的患者中风的风险。随机试验排除患者中风发生超过6个月以前,,目前尚不清楚是否关闭在这些患者提供了一个类似的好处否则仍符合研究的入选标准。长期和大规模安全注册中心卵圆孔未闭的患者,需要关闭评估设备腐蚀的风险,骨折,栓塞、血栓性心内膜炎风险和残余分流术和房颤发生率的影响。
研究资金
这一实践咨询开发与金融支持美国神经病学学会(感染)。半岛投注体育官网河畔的作者作为委员会成员或方法学家(S.R.M.,G.S.G.,K.I.,和N.S.) were reimbursed by the AAN for expenses related to travel to subcommittee meetings where drafts of manuscripts were reviewed.
信息披露
美国展览馆已收到版税为现时的文章,包括文章抗血小板二次中风预防冠状动脉搭桥手术患者的脑血管疾病,和卵圆孔未闭和中风;受到王戈尔的支持和同事的减少卵圆孔未闭关闭研究中,葛兰素史克公司的一项研究的结果从近端主动脉手术,从拜耳的研究rivaroxaban栓塞中风患者二级预防中风的不确定的来源,从Mallinckrodt吸入一氧化氮的影响研究在脑灌注,诺华的BAF312研究脑出血患者(我),并从生原体研究格列本脲的脑水肿后大半球梗死;收到了来自美国国立卫生研究院支持心胸外科的工作网络,在我去铁胺,神经结果肾功能不全群;并提供了他的医学法律专家意见的案件中风。g . Gronseth担任副主编半岛投注体育官网;曾担任美国神经病学学会循证医学顾问(长);半岛投注体育官网作为一个编辑顾问委员会的成员大脑和生活。d·肯特的编辑委员会诊断和预后研究已经收到了研究和顾问的资助以病人为中心的结果研究所(PCORI),国家卫生研究院,退伍军人管理局医疗服务,生原体和詹森。j . Kizer报告在安进公司股权,百时美施贵宝,基列,强生,美敦力公司,默克公司和辉瑞;曾担任编辑的临床试验和他们解释部分当前的动脉粥样硬化的报告;已经收到了来自美国国立卫生研究院研究支持(国家心脏、肺和血液研究所,国家老龄问题研究所和国家过敏症和传染病研究所)和PCORI;和给了专家证人为法律案件高血压管理咨询。美国本上的数据和安全监测委员会尊重试验;已收到资金从美国心脏病学院;已经收到了来自美国国立卫生研究院研究支持和南佛罗里达大学。l . Rosterman已收到酬金对急性中风讲座管理农村推广。j·卡罗尔是心脏血管造影和介入社会的写作卵圆孔未闭算子和机构委员会要求关闭;一直在尊重审判指导委员会,与赞助商包括雅培血管,AGA医疗、和圣裘德医疗;已收到资金为尊重指导委员会责任旅行; holds a patent for 3D coronary reconstruction software–licensed by Phillips Medical; receives honoraria from grand rounds at various academic institutions; performs PFO closure approximately (3–5 PFO closures per month); has received research support from the Steering Committee of RESPECT trial and Steering Committee of AMULET trial (LAA Occlusion); receives license fee payments related to 3D coronary imaging software; receives royalty payments or has contractual rights for receipt of future royalty payments for 3D coronary imaging software; serves as a member of the editorial board for循环:心血管介入的期刊协会心血管造影和干预措施;收到版税的出版结构性心脏病的干预措施(coedited教科书)和现时的(二尖瓣瓣膜成形术部分);和为法律提供了咨询公司维护诉讼相关涉嫌不当使用卵圆孔未闭关闭个人医生。k .石田已收到版税为现时的文章,包括文章血液生物标志物中风和中风的并发症,预防和治疗急性中风患者的静脉血栓栓塞和医疗并发症的中风,已收到资金从河畔。n僧伽已经收到了从河畔的旅费。美国Kasner担任首席研究员减少试验(WL Gore);作为一个顾问,美敦力公司;拜耳在审判指导委员会;上端点AbbVie委员会裁定;是百时美施贵宝的审判指导委员会;上一个科学顾问委员会勃林格殷格翰的发言; has received funding for travel from WL Gore & Associates and Bayer; has received research support from WL Gore & Associates, Bayer, Acorda, Medtronic, and the NIH; is a member of the editorial boards of UpToDate,中风,中风和脑血管疾病杂志》,和实用神经病学半岛投注体育官网;接收从现时的出版版税;鉴于医学法律诉讼专家证词。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
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的利益冲突
美国神经病学学会(长)是致力于生产独立的关键,值半岛投注体育官网得信赖的临床实践指南(论文认定)和以证据为基础的文档。重要的是努力最小化潜在的利益冲突的影响以证据为基础的建议文档。管理和信息披露的文档开发人员关系进行符合2017感染过程手册部分题为“河畔实现利益冲突政策的指导方针和病例定义,“可以在aan.com。2
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
美国神经病学学会批准(长)指导委员会9月18日,2019;半岛投注体育官网长质量委员会于2020年2月18日;河畔,学院董事会3月17日,2020年。
这一实践咨询更新被社会认可心血管造影2月28日,2020;美国心脏协会/美国中风协会3月12日,2020;和欧洲神经病学学会3月30日,2020年。半岛投注体育官网
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- 收到了2019年10月24日。
- 接受的最终形式2020年3月6日。
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