第一节
一例13岁右撇子女孩自婴儿期起出现不正常的不自主运动。她是足月通过阴道分娩出生的，出生体重8磅3盎司，母亲吸烟。分娩时伴有胎粪吸入，但她不需要插管或重症监护。在她的一生中，异常运动保持稳定。她把这些动作描述为全身无意识的、无法抑制的颤抖。这种运动一整天都是连续的，没有昼夜变化，只有在睡眠时才会消失，焦虑和兴奋会加剧，并导致频繁摔倒。巴氯芬和左旋多巴的药物试验无效。她有全面发育迟缓(GDD)、智力障碍(ID)和焦虑适应障碍史，用舍曲林治疗。她还有间歇性哮喘加重和失眠。
患者的父母在评估时已去世。她的祖母小时候走路困难，但否认有任何持续的神经症状，提供了有限的病史。据报道，她的父亲从婴儿早期开始就有不自主的运动，伴有运动迟缓、注意力不集中的症状和频繁摔倒，并被推定为脑瘫。他死于肺癌，享年41岁。她的母亲患有多发性硬化症，在成年早期去世，据报道死于心肌梗死。患者在个体化教育计划下进入7年级。
神经心理学评估显示，智力处于低水平到平均水平之间，语言流畅性处于极低水平到低水平之间，工作记忆处于平均水平，精细运动技能较差。神经系统检查(视频，http://links.lww.com/WNL/A116)显示涉及患者躯干和四肢的随机多病灶运动。这些运动主要是非节奏的，非定型的，非同步的，在本质上是流动的，但也有叠加的突兀的运动，使人看起来坐立不安。在舌头突出期间，她表现出运动不持久，1也就是无法维持持续的肌肉收缩。在演讲和运动任务中，这些动作更糟糕。没有肌肉痉挛，不正常的姿势，有节奏的运动，运动障碍，或运动障碍。脑神经、运动强度、深层肌腱反射及感觉检查结果正常。她走起路来步履维艰。一般体格检查无显著性。
第二节
患者的多动性运动与舞蹈病相一致，伴有相对轻微的叠加性肌阵挛。舞蹈病，主要的表型，是一种不自主的多动力运动障碍，其特征是不规则，无节奏，非同步，流动的运动，似乎不安。1从现象上看，手足徐动症、舞蹈病和弹道症存在于一个频谱上，并根据速度、幅度和分布进行区分。1
儿童舞蹈病的鉴别诊断是广泛的。病因可以是原发性的(遗传性的，通常是潜伏性的发病)，也可以是继发性的(获得性的，急性的，亚急性的发病)。尽管西德纳姆舞蹈病是儿童获得性舞蹈病中最常见的一种，2婴儿早期发病使这种疾病和其他儿童自身免疫性舞蹈病(如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、抗nmdar脑炎)的可能性降低。2
舞蹈病持续到十几岁排除了婴儿期的生理性舞蹈病，持续症状排除了阵发性运动障碍。此外，用药史排除了医源性病因。正常的无对比脑MRI排除结构异常，如产前或围产期脑损伤或脑畸形。
家族史提示常染色体显性遗传模式。MRI上正常的尾状核大小排除了幼年发病的亨廷顿病，后者更可能表现为低运动现象。考虑到患者的非进展性病程和家族史，良性遗传性舞蹈病(BHC)是最合理的综合征诊断。3个基因突变被确定为致病基因。NKX2-1突变与发育迟缓、学习困难、张力减退、变动性甲状腺功能减退、垂体受累(空鞍综合征)和新生儿呼吸窘迫史有关。3.ADCY5基因突变最近被认为是六六六相对常见的病因。4最后，在PDE10A也会引起六六六，但伴有双侧纹状体损伤。5NKX2-1-和adcy5相关的六六六也可包括额外的异常运动，如肌张力障碍和肌阵挛。3.，4
考虑到这些遗传因素，进行了甲状腺功能实验室检测，发现促甲状腺激素升高4.76至8.68(正常范围为0.53-4.00 μIU/mL)，增加了致病的可能性NKX2-1突变。的Sanger测序分析NKX2-1基因检测未发现任何致病变异。
第三节
考虑到患者的GDD/ID病史，对患者进行了高分辨率染色体核型分析，发现14号染色体出现反转(46,XX,inv[14][q13q21])。美国神经病学学会发布了一份关于GDD/ID儿童遗半岛投注体育官网传检查的实践指南。6在详细的病史和检查后，建议进行核型、微阵列或荧光原位杂交(FISH)研究，>非综合征GDD/ID患儿的异常率分别为4%、7.8%和3.5%。6
该患者的染色体反转断点之一是在14q13区域，这是在大约位置NKX2-1基因。她的早发性非进展性全身性舞蹈症与甲状腺功能障碍相关，强烈支持nkx2 -1相关的六六六。亲代检测无法确定这种反转是从头开始的还是遗传自有症状的父亲。后续的Sanger测序NKX2-1是负面的。然而，这种测试方法只检查外显子，而不是设计来检测染色体重排。因此，这一阴性的检测结果不排除的可能性NKX2-1基因受这种反转的影响。因此，该测试提供了假阴性结果。只有通过对历史和符号学数据的正确解释，才能对单独的遗传数据进行适当的解释。
由于缺乏针对疾病的治疗方法，管理方法是基于症状的。尽管有职业和物理治疗，舞蹈病引起的功能损害仍然存在。舞蹈病的对症治疗包括使用苯二氮卓类药物，减少多巴胺能传递的药物(多巴胺受体拮抗剂[神经阻滞剂]，多巴胺消耗剂)，以及选择抗癫痫药物。3.，7虽然机制尚不清楚，但也有报道称左旋多巴对一些nkx2 -1相关的六六六白血病患者具有治疗作用。3.严重情况下，可考虑对儿童进行双侧内苍白球深部脑刺激。4我们的患者在获得基线心电图后给予口服地西泮和氟非那嗪治疗。这种组合使她的舞蹈得到了满意的减少。她还由内分泌科医生进行了评估，但由于正常的游离T4水平，没有使用左旋甲状腺素。
讨论
本报告强调(1)一例早期发病的良性遗传性舞蹈病，显示正常的Sanger测序结果;(2)临床专业知识在理解和解释阴性或表面上无贡献的基因检测结果方面的重要性。
识别运动障碍的现象学需要在历史记录、观察和检查技术方面的系统方法。在我们的病例中，将异常运动确定为舞蹈病而不是肌张力障碍或震颤有助于指导诊断工作，并有助于解决阴性结果。不像舞蹈的无模式、流动的本质，震颤是有节奏的和定型的，而肌张力障碍是强直性的，有或没有痉挛性颤抖的成分。1
一旦运动现象学被确定，揭示病因是由详细的历史和检查指导。如第2节所述，发病年龄、症状演变、相关症状和加重/缓解因素有助于缩小鉴别诊断。其他非神经病史和家族史也可能至关重要。
随着技术的进步，基因检查的方法需要了解测试的局限性。8在考虑任何测试时，这对于咨询患者和家属是很重要的。同样重要的是测试结果的解释。先前记录的与nkx2 -1相关的六六六的病例是由缺失、移码、无意义和错义突变引起的。3.，9在这种情况下，舞蹈病和甲状腺功能减退的结合支持了nkx2 -1相关的六六六的可能性，特别是因为已确定的平衡染色体反转是在该区域NKX2-1基因。根据现有的实验室数据，我们不知道反转断点的精确位置，因此我们不能肯定地证明该基因受到了影响。理论上，在受影响组织中检测NKX2-1蛋白表达可以证明这种逆转确实是致病的，尽管这种基于研究的工具还不能用于临床。有趣的是，先前发表的一个病例涉及14q13.1-q13.3缺失，但其外显子和剪接位点连接完好无损NKX2-1基因。10患者表现为新生儿呼吸窘迫、反复呼吸道感染、舞蹈病、甲状腺功能减退，符合nkx2 -1相关性六六六的临床诊断。桑格测序无法识别这两种病例。同样，微阵列分析和全外显子组测序也不能识别染色体倒置，比如在这个病人中。FISH可以识别染色体反转，但需要对被认为涉及的基因异常区域有很高的怀疑指数。
在常染色体显性、全身性非进展性舞蹈症和甲状腺功能障碍的患者中，甲状腺癌的前测概率为NKX2-1基因突变较高。虽然Sanger测序结果为阴性，但根据患者的认知史，对随后的核型进行了适当的解释，确定了可疑病因所在的区域存在异常NKX2-1基因存在，从而迂回确认了该患者的六六六表型的遗传病因。了解Sanger测序的局限性并认识到nkx2 -1相关疾病的临床特征，可以对她的染色体14q13q21反转进行适当的解释。
作者的贡献
m.r.b.， a.j.e.和s.w.w.:研究的设计，智力内容手稿的起草和修订。e.g.w.:手稿修改。
研究资金
本报告没有外部资金或赞助。
信息披露
M.R. Basu没有披露任何信息。Espay博士获得了NIH, Great Lakes Neurotechnologies和Michael J. Fox Foundation的资助;作为AbbVie、TEVA、Impax、Merz、Acadia、Cynapsus/Sunovion、Lundbeck和USWorldMeds的顾问/科学顾问委员会成员的个人薪酬;利平科特·威廉姆斯和威尔金斯出版社、剑桥大学出版社和施普林格出版版税;以及来自艾伯维、UCB、USWorldMeds、Lundbeck、Acadia、美国神经病学学会和运动障碍学会的荣誉奖。半岛投注体育官网他担任副主编临床运动障碍杂志也是《。》的编委会成员帕金森病及相关疾病．Wakefield报告没有披露。Wu博士获得NIH和美国图雷特病协会的支持，是EryDel spa赞助的共济失调-毛细血管扩张症临床试验的现场首席研究员。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
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