文摘
摘要目的:确定动静脉畸形(AVM)破裂的风险增加妊娠和产褥期。
方法:参与者包括979名女性患者颅内动静脉承认北京天坛医院1960年至2010年之间。两个神经外科居民为每个案例回顾医疗记录。,393例AVM破裂在18到40岁之间被用于case-crossover分析。怀孕期间出生的儿童数量和临床信息和产褥期检索确定动静脉破裂发生在这一时期。
结果:的979名妇女中,797年出血发生在25578年的随访中,白细胞数量的年度出血率为3.11%。一年一度的AVM出血率18到40岁的患者(n = 579)为2.78%,低于其他年龄组(or = 0.75, 95%置信区间0.65 - -0.86,p< 0.05)。393年破裂AVM患者年龄在18岁到40年,12出血发生在12患者超过452怀孕,怀孕产生的出血率2.65%或3.32%每年。剩余的381名患者中,441年出血发生在10627年的随访中,白细胞数量的年度出血率为4.14%。破裂的几率比AVM在妊娠和产褥期,与控制时期相比,为0.71(95%置信区间0.61 - -0.82)。
结论:没有发现出血的风险增加脑AVM患者在妊娠期和产褥期。因此,我们不会反对女性怀孕与颅内动静脉。
术语表
- 动静脉=
- 动静脉畸形;
- CI=
- 置信区间;
- DSA=
- 数字减影血管造影;
- 或=
- 优势比
出血性中风是一种严重的并发症在妊娠和产褥期的实质性的孕产妇死亡率为35%至83%,为逾5%至12%的孕产妇死亡。1先前的研究表明,妊娠和产褥期与中风的风险增加有关。2,- - - - - -,4破裂脑动脉瘤和动静脉畸形(AVM)的主要原因。5,- - - - - -,7前瞻性和以人群为基础的研究中,研究人员发现,孕期没有增加AVM出血率,但颅内出血的风险增加产后期间。8其他一些研究也发现,怀孕不从AVM增加出血的风险。9,10最近,另一项研究中报道的颅内出血怀孕AVM是8.1%,高于女性患者的年度AVM出血率11;然而,本研究样本量有限。考虑到越来越多的报道病例在妊娠和产褥期颅内动静脉出血,我们进行了本研究评估是否AVM破裂的风险增加在怀孕期间和产后6周。
方法
研究人口。
患者选择从一个前瞻性收集的979例女性患者连续确认数据库的血管造影或组织学诊断AVM指北京天坛医院从1960年到2010年。北京天坛医院担任所有孕妇的转诊中心与脑AVM破裂在北京的地区。
研究设计和数据分析。
我们进行了一项case-crossover设计、使用情况在之前的时间点作为自己的控制。在这个设计中,脑AVM破裂的风险在妊娠和产褥期(曝光时间)与风险排除妊娠和产褥期(控制时期)。在中国,超过99%的女性选择怀上孩子年龄在18 ~ 40年12;因此,只有患者动静脉破裂中使用了年龄在18岁到40年case-crossover设计(n = 393)、和第一个18岁减去人次的风险。对于每一个病人,曝光时间的人次计算从怀孕6周后怀孕的第一个星期(10个月)。妊娠和产褥期人次扣除期间被减去估计总人次的曝光时间。例如,总人次的风险一个女人的28年里两个孩子被计算为28−18年,曝光时间是2×10个月的时间,和控制时期(28−18)×12−2×10个月。
识别AVM破裂的发生在妊娠和产褥期,2神经外科居民进行颅内出血的历史和临床记录。动静脉破裂患者在怀孕期间或产褥期,我们收集的信息在母亲的年龄,平价,胎龄,和格拉斯哥结果评分分数录取,交货方式,治疗,以及孕产妇和胎儿的结果。孕产妇结果分类根据潜油电泵格拉斯哥结果规模。胎儿的结果是根据对交付1-5-10分钟阿普加分数:分数3和下面是通常被视为极低,一般4 - 6相当低,7 - 10正常。
最近的研究报道,AVM是一种遗传疾病13,- - - - - -,16;因此,后续计算的白细胞数量从出生直到AVM闭塞。年出血率计算的比率的出血(后续的总数。使用case-crossover分析,观测频率的比值出血的曝光时间的频率控制段用来计算估计的优势比(或)。口服补液盐和95%置信区间(CIs)怀孕和AVM的断裂之间的联系使用Mantel-Haenszel估计估计17(SPSS软件,版本16.0;SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
标准协议的审批、登记和病人同意。
这项研究得到了北京天坛医院研究伦理委员会的批准。书面知情同意了所有的参与者或他们的监护人(为每一个病人,书面知情同意录取后完成)。
结果
共有979名患者(平均年龄26.1±12.4年),797年出血发生在25578年的随访中,白细胞数量的年度出血率为3.11%。579名患者的年龄在18岁到40年,456年出血发生在16367年的随访中,白细胞数量收益率每年出血率为2.78%,低于其他年龄组(或= 0.75,95% CI 0.65 - -0.86,p< 0.05)。总的来说,每年AVM出血率逐年下降的女性患者(图1)。所有的病人所示的特点表1,显示了所有患者的年龄分布图2。
有393患者动静脉破裂年龄在18 - 40年。之前,54岁的患者出血,和24例(6.1%)接受了AVM治疗在第一次怀孕之前,包括手术切除(n = 18)、γ刀(n = 4),和介入治疗(n = 2)。十二出血12例发生超过452怀孕,怀孕产生的出血率2.65%或3.32%每年。剩余的381名患者中,441年出血发生在10627年的随访中,白细胞数量的年度出血率为4.14%。或破裂的AVM在AVM患者妊娠和产褥期期间,与一段时间排除妊娠和产褥期,为0.71 (95% CI 0.61 - -0.82)。
12的AVM破裂患者在妊娠和产褥期,头痛、呕吐、肢体功能障碍,和改变意识的主要临床表现。在分娩前的11个患者,包括6在怀孕中期和晚期妊娠5。平均妊娠时间为26.3±7.6周(范围15 - 38周)。只有一个病人在产后AVM破裂。没有在妊娠前三个月或在交付(图3)。
所有患者接受紧急CT脑扫描和9例病人接受了紧急数字减影血管造影(DSA)检查确认脑avm。两个病人,一个病人手术后病理证实了此前由DSA诊断出患有脑AVM。八个患者妊娠年龄小于35周。4例患者,选择继续妊娠,其中3剖腹产周后交付一个健康的婴儿,和一个发表在31周早产儿;其他4个病人选择堕胎后考虑到潜在的辐射生物效应广泛的咨询服务。
由多学科治疗所有患者管理团队(神经外科、神经学、妇产科、儿科重症监护)。半岛投注体育官网9名患者接受外科手术干预,包括6个(50%)紧急疏散AVM切除术,外科血栓一个选择性剖腹产手术切除AVM 3个月后,得到一个颅骨切开术,和一个伽玛刀。有4个胎儿死亡(4堕胎),没有手术治疗组的孕产妇死亡。三个病人管理保守,2 Spetzler-Martin年级V和VI AVM和一个三级AVM小稳定的颅内出血。这些管理保守,一个孕产妇死亡发生。12名患者的特点,动静脉的位置,分娩方式,治疗,以及孕产妇和胎儿的结果进行了总结表2。
讨论
在目前的研究中,我们没有发现AVM破裂的风险增加的病人年龄在18岁到40年,是中国人口的最佳生育年龄。case-crossover分析使用妊娠和产褥期作为触发的时候也没有显示AVM破裂的风险增加的病人年龄在18岁到40年。出血在这些患者的年增长率是类似于未经处理的AVM的自然历史的研究报道。18,- - - - - -,20.这些发现表明怀孕并不是与颅内动静脉破裂的风险增加有关。因此,根据我们的数据,我们将与颅内动静脉不反对女性怀孕。然而,在怀孕患者动静脉破裂所面临的问题仍然具有挑战性。
几个预测出血患者已经建立了一个未经处理的脑AVM,包括病人年龄、AVM的位置,和深静脉引流。21最近,有越来越多的报告病例的AVM在妊娠和产褥期破裂,1,9,- - - - - -,11,22,- - - - - -,24和在一些研究中,人们认为怀孕是一个动静脉破裂的危险因素。在早先的研究中,研究人员回顾了113名年轻患者颅内中风15到45岁,发现怀孕AVM破裂的风险构成。23然而,另一项研究没有发现AVM的自然历史改变了怀孕。24最近的一项研究回顾了54岁的女性脑AVM出血患者,发现4发生超过62怀孕。11结果显示,怀孕期间AVM破裂率高于年度出血率。然而,这些研究的一个重要限制是小样本大小。在这项研究中,我们包含了一个更大的样本容量和使用case-crossover设计分析在妊娠和产褥期AVM破裂的风险。据我们所知,情况下充当自己的控制case-crossover研究设计。只有感兴趣的病人有一个事件注册和风险敞口是断断续续的。妊娠和产褥期的瞬态和AVM的破裂是突然的。因此,在怀孕期间接触和产褥期是一个有效的触发,可以用于case-crossover研究。25
在这项研究中,大多数患者出现颅内出血在第二个和第三个妊娠三个月,占所有患者的91.6% (图3)。任何情况下的动静脉破裂发生在妊娠前三个月或在交付。尽管我们没有发现AVM破裂的风险增加在妊娠期和产褥期,我们发现AVM破裂更频繁地发生在妊娠后期。这可能是与更广泛的血流动力学参数的变化,凝结物的功能,血管壁在怀孕的第三个三个月。
由于小样本和稀疏数据在妊娠和产褥期AVM的治疗破裂,这些病人的管理是非常困难的和有争议的。及时、准确的诊断颅内动静脉是至关重要的。目前,DSA是诊断AVM的黄金标准,CT扫描是诊断颅内出血的首选方法。然而,胎儿辐射是使用这些考试时主要关心的问题。在我们组,没有辐射诱导的情况下胎儿畸形的患者CT和DSA检查后选择继续妊娠。几项研究已经表明,胎儿在DSA的有效辐射剂量非常小。26,- - - - - -,28最近的研究对辐射和怀孕也表明,脑部CT可以执行铅屏蔽的腹部和骨盆。29日虽然胎儿的附加辐射剂量CT和DSA下铅屏蔽可能小,尤其是在怀孕中期到后期,进一步的研究需要高水平的证据来证实这一点。
目前,没有I或II类证据指导治疗颅内动静脉妇女在怀孕期间。手术治疗的时间是有争议的。30.二叠纪和Sekhar1报道称,早期手术切除AVM在怀孕期间没有更好的结果而保守治疗。在这项研究中,一个孕产妇死亡是遇到12 AVM患者孕期破裂孕产妇死亡率(8.3%)。这个看似高孕产妇死亡率符合其他大型AVM系列引用与初始动静脉破裂大约10%的死亡风险。24没有孕产妇死亡发生在6例接受紧急手术AVM切除术(表2)。然而,紧急手术切除AVM不是所有患者的首选。患者Spetzler-Martin V级或VI,24保守治疗是首选,因为非常高的发病率和死亡率与操作这些病变有关。根据我们的经验,第四的成绩我AVM患者,紧急手术颅内血肿的疏散和AVM切除术应该执行如果脑疝发生的迹象。以后怀孕的患者,外科干预剖腹产后可以执行。此外,在多学科团队密切合作,包括神经学、神经外科、妇产科和麻醉学,儿科,重症监护管理一直是重要的这组病人。半岛投注体育官网
本研究的力量在于它包括大样本量的女性患者颅内动静脉。我们使用case-crossover设计比较AVM破裂的风险在妊娠和产褥期的风险不包括这一时期的女性年龄在18岁到40年。然而,我们都知道,单中心回顾性设计本研究的局限性,并专门研究包括中国患者。第二,可能会有一些患者出血,但承认不同的医院或死在达到我们的医院;因此,如何确定可能存在的偏见。第三,我们不包括患者可能会收到AVM切除术在18岁之前case-crossover分析,这些病人将怀孕期间出血的风险较低。此外,我们没有跟进的年轻患者出血怀孕之前决定是否再次出血发生在随后的怀孕,所以这项研究不能回答这个问题的一个或多个怀孕增加AVM破裂的风险。然而,我们相信这将是一个非常小的可能性因为大多数患者手术切除的AVM下次怀孕之前。
我们的数据表明,脑AVM破裂的风险没有增加在妊娠期和产褥期。因此,我们不会反对怀孕患者颅内动静脉。然而,我们发现AVM断裂通常发生在晚孕龄;因此,更多的关注应提供维持血流动力学相对稳定在这些患者在怀孕中后期。怀孕破裂AVM患者面临的问题仍然是具有挑战性的,需要多学科管理,包括神经外科医生,产科医生,儿科医生,重症和等。
作者的贡献
Xing-ju刘博士:研究设计,采集、数据收集、分析、和写作手稿。王教授说:研究设计和关键的修订手稿。元里赵医生:数据解释和修订手稿。马里奥Teo博士:数据解释,关键的修订手稿的重要知识内容。Drs。郭彭和张董:数据收集、分析和解释。王博士荣:数据收集和分析。Drs。曹勇,你们荀,帅康:数据分析和解释。教授Ji-Zong赵:研究概念、设计、监督和批判性的修订手稿。
研究资金
支持的“十二五计划”国家科技支撑计划(2011 bai08b00),北京市科学技术委员会(D101107049310001)。
信息披露
x刘报告没有披露相关的手稿。美国王作为神经外科学会副主席中国医学协会和接收机构的支持国家科技支撑计划。郭赵y、m . Teo p、d, r . Wang曹y, y,和美国康报告没有披露相关的手稿。前主席j .赵作为中华医学会神经外科学会和国家神经疾病研究中心的主席,并得到了机构的支持国家科技支撑计划和国家973计划项目。去半岛投注体育官网Neurology.org为充分披露。
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。本文由作者支付加工费。
- 收到了2013年11月1日。
- 接受的最终形式2014年2月10日。
- ©2014美国神经病学学会的半岛投注体育官网
这是一个开放的分布式根据条Creative Commons Attribution-Noncommercial没有导数3.0许可协议,允许下载和共享工作提供适当的引用。工作不能以任何方式改变或商业使用。
