摘要
摘要目的:美国神经病学学会的质量标准小组委员会根据证据分析制定了实践参数作为患者管理策略。半岛投注体育官网对于这一实践参数，作者回顾了评估儿童第一次非热性癫痫发作的现有证据，以便根据这些现有证据提出实践建议。
方法:多次检索相关文献，并对每篇文章进行了回顾、摘要和分类。建议是基于证据的三层分类方案。
结果:建议将常规脑电图作为诊断评估的一部分;根据具体的临床情况，建议进行其他研究，如实验室评估和神经影像学研究。
结论:需要使用大型、特征良好的样本和标准化的数据收集仪器进行进一步的研究。收集关于适当的评价时间的数据是很重要的。
美国神经病学学会(AAN)的质量标准小组委员会(QSS)旨在为医生制定科学合理的、临床相关的诊断程序、治疗方式和临床疾病的实践参数。半岛投注体育官网实践参数是病人管理的策略，可能包括诊断、症状、治疗或程序评估。它们包括一个或多个基于证据分析的具体建议。
每年，估计有25,000到40,000名美国儿童经历第一次非发热性癫痫发作，这是一个戏剧性而可怕的事件。1 - 4⇓⇓⇓这一实践参数审查了现有的证据，在儿童第一次非发热性癫痫发作后进行诊断测试的价值，并根据这一证据提供建议。它旨在评估年龄在1个月至21岁的儿童，他们经历了第一次非发热性癫痫发作，不能用直接、明显的刺激原因(如头部创伤或颅内感染)来解释。关于血清实验室研究，脑脊液检查，脑电图，CT和MRI的报告进行了回顾。该参数涉及诊断评估;随后的一个参数将集中于第一次非发热性癫痫的治疗。
此参数所涵盖的癫痫发作类型包括部分(简单或复杂部分，或部分伴次级泛化)、全身性强直-阵挛发作或强直发作。我们特别不包括被诊断为癫痫的儿童，癫痫的定义是两次或两次以上的癫痫发作而没有急性刺激。因此，肌阵挛和弛缓性癫痫被排除在外，因为它们通常只有在多次发作时才会被识别出来。我们使用国际抗癫痫联盟(ILAE)标准定义第一次癫痫发作，包括24小时内多次癫痫发作，两次癫痫发作之间意识恢复。5癫痫发作前有严重头部外伤或先前诊断为中枢神经系统感染或肿瘤或其他已知急性诱发原因的儿童被排除在外。我们排除了新生儿癫痫发作(≤28天)、首次癫痫发作持续30分钟或更长时间(癫痫持续状态)和发热性癫痫发作，因为这些疾病在诊断和治疗上不同。美国儿科学会最近发布了对第一次单纯发热性癫痫患儿的评估建议。6
过程描述。
对1980年至1996年8月发表的相关文献进行MEDLINE检索，检索关键词:癫痫、癫痫发作、惊厥、磁共振成像、计算机断层扫描、脑电图、血液化学分析、神经检查和诊断错误。使用了标准的搜索程序，并酌情使用了小标题。此外，提供的数据库当前内容都是最近六个月的记录。这些搜索产生了279篇英语期刊文章标题，79篇非英语文章标题。1997年6月和1998年11月进行了更新的MEDLINE搜索。
回顾了关于儿童和成人首次非发热性癫痫发作的标题和摘要。来自搜索的文章被确定为回顾，并包括来自这些主要文章中的参考文献的其他文章。如果文章仅包含已确诊癫痫的成年人的数据，则将被排除在外，但对仅涉及首次癫痫发作的成人、首次癫痫发作的儿童和成人以及新发作和已确诊癫痫发作的儿童的文献进行了审查。其中两篇以非英语语言发表的文章符合我们的标准并被纳入。从检索、参考书目和委员会成员建议中审查的文章中，有66篇符合上述标准并被列入参考文献。研究中涉及的年龄范围是不同的，大多数儿科研究包括16到19岁。在大多数报告中，结果并没有按年龄组细分。
一种新的三层证据分类方案专门用于评估诊断研究(附录1)。该分类方案由AAN的QSS批准，与用于评估治疗疗效研究的分类方案不同，后者主要涉及随机试验。
每一篇选定的文章都由至少两名审稿人审阅、摘要和分类。摘要数据包括患者数量、年龄和性别、受试者选择时间(前瞻性、回顾性或转诊)、病例发现方法、排除标准、癫痫发作特征、癫痫发作前后的神经异常、评估和结果以及作者的建议。数据分析方法也被指出。
即时评估的目标。
在孩子病情稳定后，医生必须确定是否发生了癫痫发作，如果发生了，这是否是孩子的第一次发作。在陈述时，获得尽可能详细的病史是至关重要的。癫痫发作的判断通常基于可靠的观察者提供的详细病史(附录2)。仔细的病史和神经学检查可以在不需要进一步评估的情况下做出诊断。儿童可能表现出癫痫样症状，但这些症状可能并不代表真正的癫痫发作，而是屏住呼吸、晕厥、胃食管反流、假性癫痫发作(心因性)和其他非癫痫性事件。没有单一的临床症状可以可靠地区分癫痫发作和非癫痫事件。7、8⇓研究调查了血清催乳素水平是否9、10⇓或者肌酸激酶水平11可能有助于区分癫痫发作和非癫痫事件，但这些测试都不够可靠，不能常规使用。
评估的下一个目标是确定癫痫发作的原因。在许多儿童中，仅凭病史和体格检查就能提供有关癫痫发作可能原因的充分信息12或者需要其他检查，包括神经成像。13癫痫发作的病因可能需要及时治疗或提供重要的预后信息。诱发性癫痫发作是急性情况的结果，如低血糖、中毒、颅内感染、创伤或其他诱发因素。在没有这些因素的情况下，会发生无端癫痫;其病因可能是隐性的(未知原因)，遥远的症状(预先存在的大脑异常或损伤)，或特发性的(遗传)。
实验室研究。
证据。在一项I类研究中，30名0至18岁的儿童和133名癫痫发作的成年人，其中24人(15%)是新发癫痫发作，标准诊断实验室检查，包括全血细胞计数(CBC)、血清电解质、血尿素氮(BUN)、肌酐、葡萄糖、钙和镁，发现一例临床未怀疑的高血糖14(95% ci 0,4.9%)。该患者的年龄未被记录，新发癫痫发作的患者也未被年龄识别。另一项对136名新发癫痫患者的前瞻性研究发现，16名年龄在12至19岁的儿童中没有明显的临床实验室异常15(95% ci 0,19%)。
在两项包括507名发热性和非发热性癫痫患儿的II类研究中，实验室研究结果对诊断或治疗没有帮助。12、16⇓在另一项II类研究中，包括65名无发热的新发癫痫患儿，其中一名可卡因筛查阳性，七名电解质异常(其他数据由参考文献作者提供)17)．其中，4名儿童低钠血症，3名低钙血症。4例低钠血症患儿中，3例有病史、嗜睡或腹泻，1例无特殊症状。在3例低钙血症患者中，1例(4个月大)有佝偻病的临床症状，1例(1个月大)有多次癫痫发作，1例(5岁)有长时间局灶性癫痫发作。一个例外是在6个月以下的年龄组中，少量的实验室异常发现没有特定的提示性特征。在一项II类研究中，47名6个月以下婴儿中70%的低钠血症(<125 mM/L)与癫痫发作有关。18
在56名首次癫痫发作的儿童样本中，其中40人发热，11人中有一次尿毒学筛查呈阳性。53项血液学检查(95%置信区间0,6%)和96项化学检查(2%)均未发现有临床意义(均为低钠血症)(95%置信区间0,11%)。19在包括400名成年人的三项研究中，月19 - 21日⇓⇓只有27例(<7%)发现钙、钠、葡萄糖、尿素氮或动脉血气(ABG)测定异常。在这些异常中，只有3例在临床基础上未被怀疑。
结论。
一名年龄大于6个月的儿童在没有任何提示性病史或症状的情况下发生了首次非热性癫痫，并已恢复到基线水平，这一事实并没有被证明是对首次非热性癫痫患儿进行常规实验室检查的充分理由。然而，报告的儿童数量太少，在极少数情况下，常规的实验室筛查，如血糖测定12、15、16⇓⇓即使没有特定的临床适应症，也可能无法提供重要信息。只有两份阳性毒理学筛查报告，但没有研究系统评估对首次癫痫发作的儿童进行常规毒理学筛查的效果。如果没有确定癫痫发作的原因，询问有关可能的有毒摄入或接触的问题是很重要的。20.
建议。
应根据个人临床情况安排实验室检查，包括有启发性的病史或临床表现，如呕吐、腹泻、脱水或未能恢复到基线警觉性。12日,14日,15日,20⇓⇓⇓(选项)
毒理学筛查应考虑在整个儿科年龄范围内，如果有任何问题的药物暴露或药物滥用。(选项)
腰椎穿刺。
证据。腰椎穿刺(LP)经常在儿童出现发烧和癫痫时进行，以排除中枢神经系统感染。6日,21日,22⇓⇓在唯一一份给出非发热性癫痫患儿脊髓液检查阳性频率的报告中，在2至24个月的非发热性癫痫患儿的57份脊髓液样本中，12.3%有>5白细胞/mm3.脑脊液中。23这些儿童没有中枢神经系统感染。脑脊液葡萄糖随发作时间增加而增加，范围为32 ~ 130 mg/dL;脑脊液蛋白含量范围为9 ~ 115 mg/dL。231993年AAN关于LP价值的实践参数没有提及非发热性癫痫作为儿童或成人LP的指征。21
结论。
没有证据表明第一次非发热性癫痫发作后常规LP的产量。可用的一项研究(II类)在规模和年龄范围上受到限制。基于年龄和临床症状的建议可从第三类出版物获得。对于非常年幼的儿童(<6个月)，任何年龄的儿童，精神状态持续(原因未知)改变或无法恢复到基线，或任何有脑膜症状的儿童，都应进行LP。6日,21日,22⇓⇓如果怀疑颅内压升高，LP前应进行头部影像学检查。20.
建议。
对于第一次非发热性癫痫发作的儿童，LP的价值有限，应主要在担心可能的脑膜炎或脑炎时使用。(选项)
脑电图。
证据。回顾了10个I类研究24到34⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓(引用26而且27来自同一项研究)和一个元分析，35五项研究探讨了脑电图在首次癫痫儿童人群中的预后价值。25日- 27日,30日,32岁的33⇓⇓⇓⇓⇓在其中四项研究中，脑电图上的癫痫样放电或局灶性减慢是复发的预测。25日,27日,32岁的33⇓⇓⇓在隐源性(原因未知)首次癫痫发作的儿童中，103名脑电图异常的儿童中有54%复发，而165名脑电图正常的儿童中有25%复发(p< 0.001)。27据报道，脑电图异常是神经正常儿童复发的最佳预测因素;但神经系统检查异常25日,26日⇓和病因26日,36⇓也是复发的有力预测因素。其中几项研究表明，脑电图所提供的信息对于事件的诊断、特定综合征的识别和长期结果的预测是有用的。26、27、32、33⇓⇓⇓
在仅针对成人或儿童和成人首次癫痫发作的四项I类研究中，有三项研究的脑电图异常可预测复发风险。28、29、34⇓⇓包括清醒和睡眠追踪，以及过度换气和光刺激，27日,31日,32岁的37-39⇓⇓⇓⇓⇓都是美国脑电图学会推荐的38因为它们增加了脑电图描记异常的几率。
1998年发表的一项针对儿童和成人的I类研究得出结论，癫痫发作24小时内获得的脑电图比随后获得的脑电图更有可能包含癫痫样异常(51%对34%)。34癫痫发作后不久在急诊室进行的脑电图的价值在两个成人首次癫痫发作患者的II类研究中得到了解决。40、41⇓在这些研究中，在弥漫性静电减慢的情况下，解释是困难的，42当时做的脑电图对确定哪些病人应该住院没有帮助。40
最近对上述几项I类研究的结果进行了分析25日- 27日,30日,31日⇓⇓⇓⇓结论是脑电图不应该在第一次癫痫发作后进行常规检查，因为它不能提供足够的信息来改变治疗决定。43为了得出这一结论，作者没有考虑脑电图结果实际上会改变治疗决定的证据。他们假设治疗阈值为80%的复发风险，并使用单变量分析。然而，当脑电图被用作几个变量之一时，它可以识别出复发风险非常高和非常低的儿童。25、26、32、35⇓⇓⇓脑电图不仅用于确定复发，还有助于区分癫痫发作与其他事件，对诊断综合征至关重要，并提供长期预后的信息;它会影响后续进行神经影像学研究的决定44可能会影响管理孩子的咨询。
结论。
来自I类和II类研究的大多数证据证实，脑电图有助于确定癫痫发作类型、癫痫综合征和复发风险，因此可能影响进一步的管理决策。专家通常建议在所有第一次非发热性癫痫发作后进行脑电图检查。39岁的45-47⇓⇓⇓目前尚不清楚获得脑电图的最佳时机。尽管癫痫发作24小时内的脑电图最有可能显示异常，34医生应该意识到，癫痫发作后24 - 48小时内脑电图显示的一些异常，如电位减慢，可能是短暂性的，必须谨慎解释。
没有证据表明脑电图必须在急诊科出院前进行;研究可以安排在门诊的基础上。癫痫样脑电图异常可用于确认该事件为癫痫发作;然而，脑电图异常本身不足以诊断癫痫发作，也不能排除癫痫发作。46、47⇓脑电图是必要的，以确定癫痫综合征和癫痫综合征的诊断可能有助于确定是否需要影像学研究。34脑电图也有助于预测复发的预后。20日,39岁的45-47⇓⇓⇓⇓
目前尚不清楚获得脑电图的最佳时机。虽然癫痫发作后24小时内的脑电图最有可能显示异常，但医生应该意识到，癫痫发作后24至48小时内的脑电图所显示的一些异常，如脑电图显示的电位减慢，可能是短暂的，必须谨慎解释。
建议。
脑电图被建议作为第一次明显的无端癫痫儿童神经诊断评估的一部分。(标准)
神经影像学研究。
Evidence-CT扫描。
有五项I类研究是关于首次癫痫发作后CT扫描成像的;这些数据与儿童有关32和成人24日,42岁的48⇓⇓首次癫痫发作者，6岁以上成人和儿童新发作和已发作癫痫。14在儿童首次癫痫发作的单一I类研究中，在12名儿童中发现异常(主要是萎缩)“没有治疗后果”(95% CI 0.3%)。32在一项成人研究中，1.3%的CT扫描患者被诊断出患有肿瘤，24在另一组62例患者中，CT显示有3例肿瘤，均为神经系统检查异常患者。42在119名首次全身性癫痫发作后进行CT扫描的成年人中，有20人出现异常，需要进行治疗干预。48在I类研究中，对选择性病例(大于6岁的首次癫痫发作、头部外伤或局灶性癫痫发作)进行了19次CT扫描，其中有一项显著异常(未给出患者年龄)，即硬膜下血肿，病史和体检无法预测。14
在14项II类研究中，9项仅涉及儿童(n = 2559)，17日,19日,49-56⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓4例仅为成年人(n = 666)，24日,42岁的57岁的58岁⇓⇓⇓其中一项涉及儿童和成人(n = 109)。59在这些研究中，只有一小部分儿童(0 - 7%)的CT病变改变或影响了治疗。这些是最常见的脑瘤，通讯或梗阻性脑积水，一个蛛网膜下腔囊肿和一个孔头囊肿，以及3个患有囊虫病的儿童。神经学检查和脑电图正常时，CT异常检出率为5 ~ 10%。50岁,54⇓在一项II类研究中，7名儿童(占非发热性癫痫患儿的14%)接受了影响治疗的CT扫描，其中5名儿童有局灶性或复杂的部分性癫痫。神经影像学异常与较高的复发风险相关。54在一项对发热和不发热儿童的研究中，在没有明确的危险因素(如已知的神经诊断、年龄<5个月或局灶缺损)的情况下，CT扫描总是正常的。57CT扫描的局灶性病变在成人中更常见(18 - 34%)40、48,57岁,58岁⇓⇓⇓相比儿童(0 - 12%)17日,32岁,49岁,52岁,54-56⇓⇓⇓⇓⇓⇓特别是在特定的临床适应症下。至少有三项研究提供了MRI扫描优于CT的证据51岁,54岁,60岁⇓⇓儿童非发热性癫痫发作。
Evidence-MRI。
有一个类I报告关于儿童首次癫痫发作的MRI54和另一类报告新诊断的儿童癫痫。60在411名首次癫痫发作的儿童中，218人进行了神经影像学检查。4例在MRI或CT上发现病变(2例脑瘤，2例神经囊虫病)，可能会改变治疗。54当这四个孩子被排除在外时，407个孩子仍然在I级研究中。其中58名儿童进行了MRI扫描，19名(33%)扫描异常，但没有一名儿童根据神经影像学结果进行干预。在对613名新诊断为癫痫的儿童进行的I类研究中，273人患有部分全身性强直性阵挛或全身性强直性癫痫，并在首次无故癫痫发作时就诊60(其他资料由参考文献作者提供60)．其中86%的患者有神经影像学检查，没有患者出现影响即时治疗或管理决策的异常。一项涉及300名首次癫痫发作的成人和儿童的I类研究报告了59名儿童的43次MRI扫描，一次显示海马硬化，两次显示单个灰质异位结节(其他数据由参考文献作者提供)34)．34所有广泛性癫痫患者MRI扫描均正常。34在两份II类报告中，对儿童癫痫发作的MRI回顾性评估，其中一份仅限于首次癫痫发作的儿童，MRI扫描上的异常，如局部萎缩、颞内侧硬化和脑畸形是常见的，但不要求改变治疗。61年51岁,⇓还有六份III类报告。39岁,46岁,62 - 65⇓⇓⇓⇓⇓
上述文献一致报道MRI比CT扫描更敏感。39岁,51岁,54岁,60岁,62,63,65⇓⇓⇓⇓⇓⇓MRI表现包括萎缩、梗死、创伤证据、脑发育不良和皮质发育不良。综述文章的作者还强调，MRI优先排除进行性病变，如肿瘤和血管畸形，或局灶性皮质发育不良。39、62、63、65、66⇓⇓⇓⇓如果后局灶缺损不能及时解决，建议进行神经影像学检查。46岁,66⇓最近发表的一篇关于癫痫发作急诊患者神经影像学的实践参数主要来自成人，但也包括儿童。这个参数建议，如果怀疑有严重的结构性病变，就进行“紧急”神经影像学检查;如果没有明确的癫痫发作原因，就应考虑进行“紧急”神经影像学检查。该参数表明，如果需要紧急成像研究，将检测出血、脑肿胀或肿块效应，这些情况通常在CT上得到充分成像。66这些建议并不局限于任何年龄段。
结论。
尽管多达三分之一的首次癫痫患儿出现神经影像学异常，但这些异常大多不影响治疗或管理决策，如需要住院或进一步研究(表格)．在现有报道的儿童I类和II类研究的影像学结果中，平均约2%显示出有助于进一步临床治疗的临床显著发现，其中大多数是因为癫痫是局灶性的，或者有特定的临床发现超出了癫痫发作的事实(见表格)．
因此，没有足够的证据支持在标准或指南水平上推荐使用常规神经影像学，即在儿童第一次非发热性癫痫发作后，以癫痫发作为唯一指征的影像学检查。然而，神经成像在某些情况下可以作为紧急或非紧急的手术。
执行的目的紧急在儿童第一次癫痫发作的背景下进行神经影像学研究是为了发现可能需要立即干预的严重状况。必须考虑到用于治疗癫痫的紧急药物可能产生的影响。
表演的目的nonurgent神经影像学研究可以推迟到未来几天或更晚，目的是发现可能影响预后的异常，从而影响长期治疗和管理。20日22⇓需要考虑的因素包括儿童的年龄，进行研究时是否需要镇静，脑电图结果，头部外伤史，以及其他临床情况，如癫痫家族史。
总结。
对于第一次非发热性癫痫发作的儿童，诊断评估会影响治疗决定、如何向家庭提供咨询以及是否需要住院和/或具体的随访计划。本实践参数回顾了关于儿童首次非发热性癫痫发作后研究有用性的已发表文献，并对现有证据的强度进行了分类。有充分的I类证据，包括执行良好的前瞻性研究，以提供具有最高临床确定性的建议。，a Standard—that an EEG be obtained in all children in whom a nonfebrile seizure has been diagnosed, to predict the risk of recurrence and to classify the seizure type and epilepsy syndrome. The decision to perform other studies, including LP, laboratory tests, and neuroimaging, for the purpose of determining the cause of the seizure and detecting potentially treatable abnormalities, will depend on the age of the patient and the specific clinical circumstances. Children of different ages may require different management strategies.20日22⇓
未来的研究。
对于这一参数所涉及的大多数问题，证据不足，不足以对标准或指南提出强有力的建议，特别是对于实验室研究。为了产生关于常规(或选择性)实验室检测和常规神经影像学研究价值的明确证据，需要足够大的样本，允许足够的统计能力来提供精确的估计(即，窄置信区间)。需要神经影像学研究来了解第一次癫痫发作背景下神经元迁移缺陷的意义，并且由于当前MRI技术能力的提高而变得重要。此外，使用标准化治疗方案和标准化数据收集工具进行前瞻性数据收集也是必不可少的。只有对患者样本和导致纳入或排除样本的因素进行了良好的描述和记录，研究结果才会有帮助。理想情况下，需要大量连续的特征良好的患者，以使结果准确和可推广。最后，未来的研究应分别提供儿童和成人的数据，儿童的研究结果按年龄分组呈现将是最佳的。
适当的时间以及评价研究的选择还没有得到充分的研究。儿童在被送到急诊科时可能表现为主动癫痫发作，或在几小时、几天或几周前发生过可能的癫痫发作，或表现为警觉。关于实验室检测、神经成像或脑电图研究的适当时机的数据需要对这些特定问题进行充分的前瞻性研究，有明确定义的进入标准和评估类型和时机的共同方案。
具有足够样本量和提供这些问题答案的适当方案的研究可能有助于减少对首次癫痫发作儿童进行不必要测试的费用和不适，更重要的是，通过确定合适的候选对象，可能会改善这些儿童所接受的护理和管理。
免责声明。
本声明是美国神经病学学会提供的一项教育服务。半岛投注体育官网它基于对当前科学和临床信息的评估。它不打算包括针对特定神经问题的所有可能的适当护理方法，也不包括选择使用特定程序的所有合法标准。它也不打算排除任何合理的替代方法。AAN认识到，具体的病人护理决定是病人和照顾病人的医生的特权，基于所有涉及的情况。
附录1
证据分类
类的我。必须拥有所有的a-d:
a.对定义明确的队列进行前瞻性研究，包括对人群性质的描述、纳入/排除标准、年龄和性别等人口学特征以及癫痫发作类型。
b.样本量必须足够，具有足够的统计能力，以证明一个结论，或用于确定测试对其是否产生重要信息的子组。
c.对所进行的评价的解释必须不考虑结果。
d.必须对用于评估的技术(如脑电图、核磁共振)有令人满意的描述。
II级。必须有a或b:
a.对符合1a、1b和1d类标准的明确队列的回顾性研究。
b.前瞻性或回顾性研究，缺乏以下任何一项:足够的样本量、适当的方法、纳入/排除标准的描述，以及年龄、性别和癫痫发作特征等信息。
第三类。必须有a或b:
a.小队列或病例报告。
b.相关的专家意见、共识或调查。
成本效益分析或元分析可以是I类、II类或III类，这取决于分析所依据的数据强度。
附录2
癫痫评估大纲
癫痫发作的特征:
相关的因素
年龄
家族病史
发展状态
行为
癫痫发作时的健康状况
引发疾病以外的事件——创伤，毒素
癫痫发作时的健康状况-发热，生病，暴露在疾病中，抱怨感觉不舒服，睡眠不足
发作期间的症状(发作期)
光环:主观感觉
行为:癫痫发作前的情绪或行为变化
前症状:由患者或目击者描述
声音:哭泣或喘息，口齿不清，口齿不清
动作:头或眼睛转动、眼睛偏离、姿势、抽搐(有节奏)、僵硬、自动性(无目的的重复动作，如抓衣服、咂嘴);广泛性或局灶性运动
呼吸:呼吸方式改变，呼吸停止，发绀
自主神经:瞳孔扩张，流口水，呼吸或心率改变，大小便失禁，面色苍白，呕吐
丧失意识或不能理解或说话
癫痫发作后的症状(post)
事件失忆
混乱
嗜睡
睡意
头痛和肌肉疼痛
短暂性病灶无力(托德麻痹症)
恶心或呕吐
附录3
建议的强度
标准。反映高度临床确定性的患者管理的普遍接受原则(即，基于I类证据，或当情况排除随机临床试验时，直接解决问题的II类证据的压倒性证据，直接解决问题的决策分析，或III类证据的强烈共识)。
指导方针。患者管理建议，可以确定特定的策略或管理策略范围，并反映中度临床确定性(即，基于直接解决问题的II类证据，直接解决问题的决策分析，或III类证据的强烈共识)。
实践的选择。临床效用不确定的其他患者管理策略(即基于不确定或相互矛盾的证据或意见)。
实践参数。结果，以一个或多个具体建议的形式，来自对特定临床问题的科学分析。
附录4
质量标准小组委员会成员:加里·富兰克林，医学博士，公共卫生硕士-联合主席;Catherine Zahn，医学联合主席;Milton Alter，医学博士;Stephen Ashwal，医学博士;John Calverley，医学博士;Richard M. Dubinsky，医学博士;医学博士杰奎琳·弗兰奇;Gary Gronseth，医学博士;医学博士Deborah Hirtz;Robert G. Miller，医学博士; James Stevens, MD; and William Weiner, MD.
致谢
鸣谢
作者感谢AAN质量标准小组委员会的成员，以及AAN临床政策管理员Wendy Edlund，感谢他们在制定本文件时所付出的时间、专业知识和努力。
脚注
2000年4月1日质量标准小组委员会批准。2000年5月3日获执业委员会批准。2000年6月9日由AAN董事会批准。
- 收到了1999年9月27日。
- 接受2000年6月13日。
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