文摘
背景和目标multimorbidity患者充分的临床试验。包含在中风试验通常是基于发病前的残疾受到排斥,担心糟糕的治疗在急性卒中后试验,,并可能加大比例出血性和缺血性中风的预防试验。Multimorbidity与卒中后死亡率增加有关,但目前尚不清楚这是由于增加了中风严重性或由特定的中风亚型或发病前的残疾抱愧蒙羞。我们旨在确定独立multimorbidity协会与中风严重性考虑这些主要潜在的混杂因素。
方法以人群为基础的发病率研究(牛津血管的研究;2002 - 2017),预行程multimorbidity (Charlson发病率指数(CCI);未加权的加权)在所有first-in-study中风有关postacute严重性(≈24小时;NIH卒中量表(署))、中风亚型(出血性和缺血性;审判组织10172年急性中风治疗[为]),和发病前的残疾(改良Rankin规模(夫人)评分≥2)使用年龄调整/ sex-adjusted物流和线性回归模型,并使用Cox比例风险模型90天的死亡率。
结果在2492名患者(平均/ SD = 74.5/13.9岁;1216 / 48.8%男性;2160 / 86.7%缺血性中风;意味着/ SD署= 5.7/7.1),1402(56.2%)至少有1 CCI合并症,和700年(28.1%)multimorbidity。尽管multimorbidity强烈相关发病前的夫人≥2(调整优势比(aOR) / CCI发病率1.42,1.31 - -1.54,p< 0.001),疾病负担是增加缺血性中风的严重程度(或每发病率1.12,1.01 - -1.23署5 - 9,p= 0.027;1.15、1.06 -1.26署≥10;p= 0.001),没有与严重程度分层后仍由土司亚型(优势比1.02,0.90 - -1.14,p署5 - 9和0 - 4 = 0.78;0.99,0.91 - -1.07,p= 0.75署≥10 vs 0 - 4),或在任何个人亚型。脑出血的比例对缺血性中风患者低multimorbidity (aOR每发病率0.80,0.70 - -0.92,p< 0.001),multimorbidity只有弱与90天的死亡率在调整年龄、性别、严重性、和发病前的残疾(调整每疾病风险比1.09,1.04 - -1.14,p< 0.001)。使用加权CCI结果不变。
讨论Multimorbidity是常见的中风和患者发病前的强烈相关残疾但不独立增加缺血性中风严重性。更大的包容multimorbidity患者不太可能因此破坏干预措施的有效性临床试验,但会增加外部有效性。
术语表
- aHR=
- 调整风险比;
- 优势=
- 调整后的优势比;
- CCI=
- Charlson发病率指数;
- 全科医生=
- 全科医生;
- 我=
- 脑内出血;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度;
- OXVASC=
- 牛津血管的研究;
- 蒂雅=
- 短暂性脑缺血发作;
- 烤面包=
- 审判组织10172年急性中风的治疗
介绍
Multimorbidity(通常称为“多个长期条件”)在老年人中很常见,1尤其是在中风患者,2和患病率与持续的人口老龄化将进一步上升。1,3然而multimorbidity通常代表名额不足的患者在随机试验中,4这可能会限制结果的普遍性,5从而加剧现有undertreat日常实践的倾向。排除multimorbidity患者从急性中风试验可能是间接由增加发病前的残疾,用截止发病前的改良Rankin规模(夫人)得分≥2扣除超过三分之一的中风患者年龄超过65岁,将近三分之二年龄超过85岁6但也担心更大的患中风的严重程度和相关multimorbidity患者早期死亡率增加。这类患者也往往被排除在试验的预防性治疗,如抗血栓形成的治疗在二级预防中风,7一定程度上由于担心增加出血性和缺血性中风复发的比例。
似是而非,可能确实有不利影响multimorbidity中风的严重程度,通过对脑缺血的病理生理学和恶化的影响和/或治疗的有效性。Multimorbidity一直报道与卒中后死亡率增加有关,8,- - - - - -,11但不确定是否这种联系是由增加中风的严重程度或困惑的协会与特定的中风亚型或发病前的残疾。先前的研究主要集中在multimorbidity整体全因死亡率的影响在医院大行政或数据集,8,- - - - - -,11但没有调整供病原学的亚型发病前的残疾或分层。更好的理解multimorbidity协会与中风严重性,发病前的残疾,病原学的亚型因此需要理解与卒中后死亡率明显的关联。我们旨在确定这些协会在以人群为基础的中风发病率研究(牛津血管的研究[OXVASC])。
方法
OXVASC以人群为基础的研究的急性血管事件定义人口94973人在大约100个初级护理医师注册工作在9一般实践牛津郡,联合王国。12,- - - - - -,14在英国,几乎所有的人口注册全科医生(GP),拥有终身的记录所有医疗咨询、调查和诊断在一级或二级护理。进一步的细节在底层人口曾被发表。12,- - - - - -,14OXVASC已通过当地卫生研究伦理委员会(OREC: 05 / Q1604/70)。
目前的样本包括所有first-in-study中风,确定从4月1日,2002年,2017年3月31日。情况确定是基于多个来源,包括日常快速访问短暂性脑缺血发作(TIA) /中风临床疑似TIA或中风患者,每日搜索相关病房住院,急诊科上座率,和丧亲办公室记录;和每月搜索的死亡证明,验尸官报告,医生诊断代码,和大脑/血管成像推荐。更多细节的确定方法用于OXVASC报告。12,- - - - - -,14
病人被医生研究后尽快索引的事件。在初步评估,数据收集临床和人口变量,包括发病前的残疾(夫人),15回顾之前的并发症和交叉检查的医生记录。所有的病人也有详细的临床检查包括评估postacute阶段中风的严重程度(NIH卒中量表(署)),16通常发病后约24小时。收集的数据也对大脑和血管成像、12导心电图仪,血液检查,为期5天的超声心动图和心电图监测。
如果病人死在一项研究评估,得到的信息记录和目击者帐户如果可能的话。综述了所有情况下研究的高级神经学家(P.M.R.)和中风是使用世界卫生组织定义的标准17和缺血性中风亚型分类的审判组织10172年急性中风治疗(吐司)系统。18
统计分析
不完整的数据(通常小于2%)患者被排除在分析和没有估算数据。连续数据报告为代表(SD)或中位数(四分位范围)。分类数据给出了计数(百分比)。multimorbidity组之间的差异进行了探讨使用1路的方差分析,χ2、克鲁斯卡尔-沃利斯检验。
预行程multimorbidity量化使用的加权和未加权的版本Charlson发病率指数(CCI)。19未加权的分析,患者分为生活无合并症(CCI = 0), 1合并症(CCI = 1),或multimorbidity (CCI≥2)和跨组相比,但回归分析也进行了完整的CCI得分。权重加权分析使用CCI中风的结果研究之前验证(eTable 1,links.lww.com/WNL/C911)。10
multimorbidity之间的关联(使用未加权的CCI)和中风的严重程度进行了分析使用原油和调整逻辑回归模型对署5 - 9和≥10比0 - 4。因为时间越长分布的加权CCI允许进行线性回归分析,进一步的分析也使用线性回归加权CCI和完整的执行顺序署得分。分析包括所有病人和分层吐司亚型,与subtype-specific协会然后由固定后果分析池。探索之间的可能关联预行程multimorbidity亚型,原油和调整(年龄、性别)使用逻辑回归模型,与不明原因引起的中风的参照组烤面包亚型。额外的分析也进行分层的年龄(小于75年/ 75年或以上)和性。
multimorbidity和发病前的残疾之间的关联进行了分析使用原油和调整(年龄、性别)逻辑回归模型对夫人≥2和0 - 1。multimorbidity之间的关联和全因死亡率在90天内进行评估与Cox比例风险模型(未调整,年龄/性别调整,另外调整署和/或夫人,和分层面包亚型)。
我们还执行3敏感性分析。首先,少数患者有一个社区的中风死亡或死亡后不久抵达医院,因此没有署评估。避免潜在的偏见,因为排除这种情况下,我们做了一系列的分析研究within-subtype multimorbidity和严重程度之间的相互关系,这些病例分为署≥10和分配给脑出血类别或吐司未知的缺血性中风亚型。第二,为了最小化潜在的偏见有关延迟的演示或初始multimorbidity患者的临床评估,我们分析排除病人溶栓或血栓切除术。第三,限制可能的偏见由于病人或医生决定限制调查/治疗multimorbidity协会与90天的死亡率,我们重复分析排除转移性癌症患者,血液恶性肿瘤,痴呆,或关心家庭住宅。
所有分析使用占据(16版;StataCorp。,College Station, TX). Significance was set atp< 0.05。
标准协议的审批、登记和病人同意
书面知情同意了患者或同意收购从亲戚如果同意是不可能的。
数据可用性
请求数据将被罗斯韦尔(peter.rothwell在{}ndcn.ox.ac.uk)。
结果
2540患者确定可能的或明确的中风的2002年到2017年之间,从主分析48例(1.9%)被排除在外,因为不完整的病史或署的数据,主要是由于早期死亡,nonhospitalization或限制由于临终关怀(eFigure 1,links.lww.com/WNL/C911)。剩余的2492名(98.1%)患者(平均/ SD = 74.5/13.9岁;1216名男性;2160缺血性中风),1402(56.3%)至少有1之前CCI合并症和700年(28.0%)有multimorbidity (≥2 CCI并发症;表1)。最常见的并发症是先前的癌症(13.8%)、心肌梗死(11.5%),和糖尿病没有终末器官损害(11.4%;表2和eTables 1 - 3)。
2≥CCI并发症患者,375例(53.5%)有一个发病前的夫人≥2 (表1)。Multimorbidity显著相关,发病前的残疾(sex-adjusted /年龄调整优势比(aOR) /疾病= 1.42,1.31 - -1.54;aOR per-weighted CCI点1.21,1.14 - -1.28;这两个p< 0.001)。
脑出血的比例(我)对缺血性中风患者低multimorbidity (aOR / CCI发病率0.80,0.70 - -0.92,p< 0.001;eTable 4,links.lww.com/WNL/C911),所以排除之前已知的房颤患者(0.83,0.71 - -0.96,p= 0.016)。
CCI大致与增加署有关在24小时(或每CCI发病率1.11,95%可信区间1.01 - -1.23署5 - 9和0 - 4;1.12、1.03 -1.21署≥10 vs 0 - 4;使用加权线性回归CCI和署:β= 0.24,p= 0.005;eTables 5 - 7,links.lww.com/WNL/C911)和分析局限于缺血性中风(或每CCI发病率1.12,1.01 - -1.23署5 - 9和0 - 4,p= 0.027;1.15,1.06 - -1.26,署≥10 vs 0 - 4;p= 0.001;β= 0.30,p< 0.001;eFigure 2)。协会后被类似的患者排除已知的心房纤颤(eTable 8)之前,在年龄和性别分层后(eTable 9),和排除病人溶栓或血栓切除术(eTable 10)。
然而,CCI不同在吐司缺血性中风亚型(p< 0.001;图1)。与患者不明原因引起的事件相比,发病率在那些cardioembolic大事件(年龄调整/ sex-adjusted或每CCI发病率1.33,95%可信区间1.19 - -1.48,p< 0.001),大的动脉疾病(优势比1.20,1.04 - -1.38,p< 0.01)、多病因(优势比1.32,1.01 - -1.72,p< 0.05)和不完整的调查(吐司未知分类;优势比1.36,1.19 - -1.56,p< 0.001;表3和eTables 11 - 13日,links.lww.com/WNL/C911)。分析预行程CCI vs署在24小时内个人吐司亚型,没有明显的关联仍然对于任何亚型或池within-subtype协会(表4和eTable 14)。结果类似的线性回归对署分层加权CCI亚型(eTables 15和16)和敏感性分析指定30例无脑成像后不久死于社区或抵达医院拥有一个署≥10,要么我或缺血性中风吐司病因不明的(eTable 17)。
面板:CCI(数量/未加权的)。面板B:署。CCI = Charlson发病率指数;署= NIH卒中量表;烤面包= Org 10172年急性中风治疗试验。
年龄调整/ Sex-Adjusted预行程之间的关联Multimorbidity和中风严重性在缺血性中风患者的24小时,分层吐司病原学的亚型,汇集估计获得Subtype-Specific荟萃分析的结果
CCI适度预测因各种原因引起的死亡在90天后调整年龄、性别、和署(调整风险比(aHR) 1.14, 1.09 - -1.19,p< 0.001)后,进一步调整发病前的夫人(aHR 1.09, 1.04 - -1.14,p< 0.001;eTable 18日links.lww.com/WNL/C911气道高反应性)和分层的吐司亚型(汇集每CCI发病率1.09,1.04 - -1.13;p< 0.001)。排除转移性癌症患者的调查结果基本相似,血液恶性肿瘤,痴呆,或者照顾家里居住(eTable 19)。
讨论
Multimorbidity被广泛报道与卒中后短期和中期死亡率增加有关,这可能提供了一些理由排除患者随机对照试验的某些干预措施。然而,尽管一些先前的研究协会的multimorbidity与卒中后的结果调整中风的严重程度,没有22的研究包括在最近的评论特别看着multimorbidity和早期中风的严重程度之间的关系,也没有分层分析缺血性中风的病因学的亚型。2,20.我们表明,尽管multimorbidity显著相关,发病前的残疾,符合普通人群的研究,21,- - - - - -,23没有与大中风的严重程度分层后病原学的亚型,只有适度的协会和90天的死亡率在调整之前的严重程度和残疾。
此前的一项研究报告分析的预后价值multimorbidity在缺血性中风与我,24但是我们并不知道先前的报道比较multimorbidity利率之间这些亚型或缺血性中风的吐司亚型之间。协会在我们的研究中观察到的multimorbidity cardioembolic中风可能会由于包含CCI的心脏疾病(心肌梗死、充血性心力衰竭),与大型动脉疾病病因可能反映了包含相关的并发症(心肌梗死、周围血管疾病、糖尿病)CCI。这些协会会解释CCI与中风之间的关系由于多种病因。multimorbidity患者接受不完整的倾向调查(“未知”面包亚型)可能反映了这样一个事实:一些并发症禁忌调查(如contrast-dependent动脉成像、核磁共振脑成像),和调查可能避免富有同情心或务实的原因等并发症患者痴呆或转移性癌症。
我们的研究结果有影响中风的研究人员,临床医师和决策者。首先,我们的研究结果强调的重要性调整发病前的残疾和分层的病原学的子类型在未来研究multimorbidity和中风。其次,考虑到人口老龄化和预测multimorbidity利率的上升,我们的数据表明,中风的整体成本和负担将增加并行由于协会与中风亚型,往往更严重即使multimorbidity似乎不被关联到一个更大的患中风的严重程度在各个亚型。第三,缺乏与中风严重性subtype-specific multimorbidity协会,和弱者与早期死亡率调整了混杂因素后,表明multimorbidity本身的存在不应阻碍与常规临床实践积极治疗。先前的研究协会的multimorbidity和卒中后死亡率主要关注长期死亡率,和早期死亡率增加的报告可能高估了协会仅靠行政数据的使用,没有分层的中风亚型的潜力。11,24
我们的研究结果也有影响的设计、性能、和解释试验的患者中风。首先,我们发现超过四分之一的中风患者有多个并发症之前强调的重要性,能够应用在临床试验证据决策在这一组。第二,我们发现multimorbidity并非独立与中风的严重程度有关,与短期死亡率相关,只是弱,建议患者multimorbidity一般不应排除在试验除非有特殊的原因。第三,我们发现,大约一半的患者中风multimorbidity≥2强调1夫人有一个重要的机制被排除在试验和支持使用基于顺序而不是二分分析主要结果的夫人。6删除此障碍的患者发病前的残疾让小残理由排除患者multimorbidity通过严格的入选标准或调查人员关注审判纪律或任何不利影响对权力来检测治疗效果。最后,我们发现multimorbidity与更大比例的没有联系我对缺血性中风应该鼓励更大的并发症患者纳入试验的抗血栓形成的治疗在预防中风,7特别是如果任何可以减轻消化道出血的风险增加。
然而,我们的研究也有一些局限性。首先是确定偏差的风险,患者multimorbidity后可能不太可能存在轻微中风或临床医生可能的症状轻微事件归咎于现有的并发症。然而,本例中确定旨在识别所有患者就医与TIA /中风症状不分的推定诊断临床医生首先评估他们的人。此外,剩余underascertainment小事件会增加患者明显multimorbidity协会与中风严重性。我们也试图减少任何潜在的偏见与延迟的演示或延迟初始multimorbidity通过评估患者的临床评估署中风发作后在一个统一的时间点(通常约24小时)。第二,它是可能有一些underascertainment并发症,尤其是在失语症患者或痴呆。然而,我们也获得记录之前并存病医院和初级保健医疗记录。第三,我们的分析分层缺血性中风的病因学的亚型亚型内动力不足与结果排除弱关联。第四,潜在退出/扣缴护理患者或高级指令multimorbidity可能偏差对结果。然而,尽管我们没有收集数据在撤军/扣缴护理或高级指令,排除病人最有可能保留治疗没有改变我们的发现。 Similarly, we did not measure the intensity of care in stroke patients with multimorbidity, which should be explored in future studies, but sensitivity analyses in relation to receipt of thrombolysis or thrombectomy did not alter our findings. Fifth, our findings should be interpreted in light of the fact that our study population is predominantly Caucasian. Finally, the CCI does not include all comorbidities that might be associated with the severity of stroke. For example, we showed that prior atrial fibrillation was strongly predictive of increased severity. However, excluding patients with prior atrial fibrillation did not alter our findings.
总之,multimorbidity常见的中风患者,发病前的残疾,但它不是与增加患中风的严重程度有关病因学的独立的子类型,或增加比例的我,只是小幅调整后与90天的死亡率相关的发病前的残疾和中风严重性。
研究资金
罗兹M.B.唐纳博士已经收到资金的信任,克拉伦登基金牛津大学,加拿大卫生研究院研究博士外国研究奖过程- 175796)。牛津血管研究赠款支持教授罗斯韦尔从国家卫生研究所(NIHR)牛津大学生物医学研究中心(是- brc - 1215 - 20008),沃尔夫森基金会,威康信托基金会104040 / Z / 14 / Z。作者的观点是(s)和不一定NHS, NIHR或卫生部。
信息披露
作者报告没有相关的信息披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢全体员工一般实践合作在牛津血管研究:阿宾顿手术,Stert圣,阿宾顿;麦芽制造厂手术,阿宾顿;Marcham路家庭健康中心,阿宾顿;Health Center, Berinsfield;关键的医疗实践,Kidlington;19日博蒙特圣,牛津大学;东牛津健康中心,牛津大学;和教堂街实践,缺少数量。作者也承认使用设施的急性血管成像中心,牛津。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由牛津大学资助。
提交和外部同行评议。处理编辑主编穆美利奴,医学博士,硕士,FAAN。
信息图:NPub.org/ig1016
CME过程:NPub.org/cmelist
- 收到了2022年12月16日。
- 接受的最终形式2023年4月18日。
- 版权©2023年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。半岛投注体育官网
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