文摘
背景和目标全面的指南诊断、预后和治疗的意识障碍(DoC)在儿科患者尚未公布。我们旨在总结现有证据的医生> 14天时间来支持未来的发展指南为儿童,青少年和年轻的成年人months-18 6岁。
方法这个范围审查报告基于首选项报告系统评价和Meta-Analyses-extension范围评价准则。系统搜索确定从4数据库记录:PubMed、Embase, Cochrane图书馆和网络科学。摘要收到3盲目评论。相应的全文评为“作用”和报告数据不能发表在其他保留文章(即。,没有双报告)被确定和分配给5专题评估团队。全文综述了使用双盲的标准化形式。水平的证据分级,总结性语句生成。
结果2022年11月9日,2167个文档已经被确认;132篇文章被保留,其中33(25%)在过去5年出版。总的来说,2161人符合入选标准;女性患者527包括1554例(33.9%),其可识别性。132篇文章,57例(43.2%)病例报告和只有5例(3.8%)临床试验;水平的证据是普遍地低(80/132;60.6%)。大多数研究包括神经行为措施(84/127;66.1%)和神经影像学(81/127;63.8%); 59 (46.5%) were mainly related to diagnosis, 56 (44.1%) to prognosis, and 44 (34.6%) to treatment. Most frequently used neurobehavioral tools included the Coma Recovery Scale–Revised, Coma/Near-Coma Scale, Level of Cognitive Functioning Assessment Scale, and Post-Acute Level of Consciousness scale. EEG, event-related potentials, structural CT, and MRI were the most frequently used instrumental techniques. In 29/53 (54.7%) cases, DoC improvement was observed, which was associated with treatment with amantadine.
讨论儿科医生的文学主要是观察,和临床细节呈现不一致或缺席。很多研究得出的结论传达脆弱的证据和潜力有限的有效性和低翻译在临床实践中。尽管有这些限制,我们的工作总结了现存的文献和构成基础上,为未来的指南相关的诊断、预后和治疗儿科医生。
术语表
- BAEP=
- 脑干听觉诱发电位;
- 加工中心=
- 昏迷/接近停滞状态量表;
- CRS-R=
- 昏迷恢复量表——;
- 医生=
- 意识障碍;
- emc=
- 出现在MCS;
- ERP=
- 反应诱发电位;
- 前的=
- 氟脱氧葡萄糖;
- GCS=
- 格拉斯哥昏迷评分;
- 加护病房=
- 重症监护室;
- LOCFAS=
- 水平的认知功能评估量表;
- MCS=
- 最小意识状态;
- MCS−=
- 最小意识状态-(即。,with language comprehension and production deficit);
- MCS +=
- 最小意识状态+(即。,一些语言能力);
- MMN=
- 消极不匹配;
- PROBAST=
- 预测模型偏差的风险评估工具;
- 巴黎圣日尔曼=
- 多导睡眠描记术;
- QUADAS-2=
- 质量评估的诊断准确性研究2;
- 9月=
- 躯体感觉诱发电位;
- SWA=
- 慢波活动;
- 创伤性脑损伤=
- 创伤性脑损伤;
- 威斯康辛大学=
- 反应迟钝的失眠综合症;
- VS=
- 植物人状态
介绍
意识障碍(DoC)包括昏迷、植物人状态/反应迟钝的觉醒综合症(VS /华盛顿大学),和最小意识状态(MCS)主要描述的成年人。昏迷的状态反应迟钝的眼睛关闭,并没有兴奋刺激。1VS /华盛顿大学的特点是没有自我意识觉醒的时期和/或环境。2MCS包含最小的但可再生的行为意识的迹象,3没有(MCS−)或用一些语言功能的证据(MCS +)(看到eAppendix 1中定义,links.lww.com/WNL/C895)。医生由于侮辱和中断大脑系统调节和意识的唤醒。大脑的DoC≥后28天侮辱或中断被描述为一个长时间的医生。4
在过去的几年里,文学已经总结和指导方针的诊断、预后和治疗的患者长时间的医生。指导方针是由团体在美国,4英国,5和欧洲。6这些指导方针提供一些支持的评估和管理儿科医生,总体来说,缺乏专门的文学。欧洲和英国的指南是完全基于成年人的。虽然吉亚奎洛和他的同事在他们的系统回顾,包括儿童文学4只有3/18的建议关注孩子。一个为临床实践提供了迹象,2推荐咨询家庭缺乏预后和治疗的证据。
研究儿童医生提出了多重挑战由于小样本大小在单一地点和受伤的异质性在年龄和病因。评估孩子的医生是困难的因为不成熟的神经系统和有限的发展能力。7,8尽管现有文献对DoC主要集中在成人,在2022年,一个系统的搜索9在神经影像学和神经生理学方法医生发现患儿的诊断和预后与事件相关电位的初步证据为应用程序支持诊断。评论还回顾了治疗可用这个人口。10
在这种背景下,一个工作小组的专家成员的特殊利益集团在国际脑损伤协会的医生11进行范围检查诊断,结果/预后和治疗儿科医生。目的是识别和总结现有文献对诊断、评估工具、预后因素,儿科医生的治疗方法。分析这个文学的范围是一个初步的步骤,以证据为基础的指导方针的发展在儿科医生的评估和管理。
方法
主要和次要结果
主要成果包括系统的识别和描述诊断和结果总结发表的证据/预后评估和治疗的方法管理的儿童医生和一代的总结性语句。我们认为医生持续≥14天(而不是28天4)包含可用的情况下最大化和军团,鉴于文献的缺乏儿科医生。12我们考虑发表的同行评审文档包括小说数据描述儿童和青少年在发病年龄在6个月和18年的神经损伤或侮辱导致医生。二级结果的识别和描述水平的证据与报道相关结果在选定的文档。这个范围审查报告按照首选项报告系统评价和Meta-Analyses-Extension范围评价准则。12
合格标准
小说全文文章必须包括数据从儿童,青少年和年轻的成年人(1)在发病6个月到18岁的医生,(2)文档(包括条款如昏迷、VS /华盛顿大学,MCS,出现从MCS (emc)或格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分≤8),与医生时间≥14天(3),(4)和non-neurodegenerative条件。
搜索策略和选择标准
识别潜在的相关研究,4中搜索进行等效逻辑数据库(PubMed、Embase Cochrane图书馆、科学和Web) 9月28日,2019 (Sintax可用在eAppendix 2中,links.lww.com/WNL/C895)。Searches包括相关文档(例如,VS)、年龄(例如,儿童、青少年),和评估工具或治疗(例如,EEG)。他们由废弃的领域(例如,apallic状态)。我们考虑逻辑联盟∪(即。,all documents in unique copy) of the studies. Relevant references from previous recommendations for DoC in adults4双重检查质量控制。另外两个相同的搜索中重复4数据库在8月15日,2021(手稿准备),11月9日,2022(手稿修改)来确定最近的研究(图1)。
数据标识、筛选和资格验证
三只瞎文摘评论家都会确定范围内的文档通过验证合格标准。全文都分配给了5个专题小组的1。主题被确定先验根据以前的独立工作6,13和逻辑搜索条件:诊断、预后、神经行为技术,神经影像学和神经生理学技术。团队成员收到初步培训纳入/排除标准,数据收集过程和双盲过程开始前审查程序(方法的细节可以在eAppendix 3,links.lww.com/WNL/C895)。每个全文文章综述了双盲使用标准化的抽象形式。分歧解决保守的共识。选择研究(即。,eligible studies satisfying inclusion criteria), data were collected double-blind including the study design and aim, patients' demographic information at group/subgroup/individual level, diagnosis, clinical assessment and support needed, treatment, behavioral, imaging, neurophysiologic, and biological examinations, conclusions of the study, sources of bias, and evidence (eAppendix 4). For relevant articles, Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 (QUADAS-2)14和预测模型偏差的风险评估工具(PROBAST)15,16清单已完成。全文用意大利语,法语,葡萄牙语,日语,俄语,综述了和西班牙1专家。每个信息文档是分级/证据级别根据Cochrane框架和相关的高/中/低的证据基于抽象形式问题Q67-Q82 QUADAS-2, PROBAST(结果可用doi.org/10.10.5281/zenodo.7997317)。
根据每一篇文章的主题内容,文件被重新评估,由1或多个团队。团队被要求检查的目的和每一篇文章的主要讨论话题,确定文章之间的相似之处,集群的文章到subthemes(包括任何相关subthemes治疗)。至少1团队讨论每一个保留文章,主要强调观察和结论,在每个subtheme产生重要的总结文章。接下来,每个团队生成的总结性语句集群文学(eAppendix 3,links.lww.com/WNL/C895;doi.org/10.10.5281/zenodo.7997317);这些随后被合并的主要作者,迭代审阅所有作者,直到达成共识。一组数据元素在儿科医生的研究报告被确认通过数据挖掘和项目讨论,直到协议。详细描述的搜索、筛选过程、数据提取、作业的文章主题和subthemes,框架的生成总结性语句中可以找到eAppendices 3和4。
证据级别
对于每一个总结性陈述,最高水平的一个研究证据被评为高(+ + +),如果支持> 1控制的临床试验;介质(+ +),> 1健壮设计良好的队列/团体研究;和较低的(+),通过案例研究,系列,或者只研究高危的偏见(改编自参考17,表1 - 3)。的支持文件和证据分数计算。
标准协议的审批、登记和病人同意
伦理批准并不是必需的,因为研究的性质(没有人类或者动物)。
数据可用性
生成的数据在这个研究提供补充信息。根据英国研究理事会的数据政策共同原则,根据威康信托基金会的政策数据,软件,和材料管理和共享,所有可用的数据公开支持这项研究https://zenodo.org/record/7997317。
结果
文献识别和选择
初始搜索检索776 PubMed的结果;506年从EMBASE;84年从科克伦;和471从Web的科学。后删除重复的内部和之间的搜索,1486摘要筛选。第二个搜索检索102额外的文档,和579年第三检索。总的来说,筛选阶段确定2167年文件(图2;更多细节可以在eAppendix 5中,links.lww.com/WNL/C895)。文章在德国(n = 28),中国(n = 22),波兰(n = 7),捷克(n = 3),克罗地亚语、荷兰语、立陶宛、罗马尼亚、塞尔维亚(n = 1)丢弃在筛选阶段由于缺乏语言支持工作组。失明后审查,132篇文章被认为有资格被保留。所选组包括1条在法国,5在日本,在葡萄牙2,2在俄罗斯。
文学组成
保留文章列表中提供了eAppendix 6 (links.lww.com/WNL/C895)。132年保留文件,25%是发表在过去5年(33/132)(细节可以在eAppendices 7和8)。总的来说,2161人符合入选标准(eAppendix 7);33.9%是女性患者(527/1,554)。118篇文章清晰地报告组年龄、19例(16.1%)在婴儿和/或幼儿(6个月以上;3岁以下);67人(56.8%)儿童(3年以上;12岁以下),32例(27.1%)青少年(12岁以上)。病因包括创伤性脑损伤(脑外伤,40/132;30.3%),低氧/缺氧脑损伤(19;14.4%)、中风(5; 3.8%), encephalitis of infectious and other causes (20; 15.2%), mixed (36; 27.3%), and other/unclear (12; 9.0%). Fifty-seven (43.2%) were single case reports, and 21.2% reported results from more than 20 cases. Observational studies were 56 (42.4%), and clinical trials were 5 (3.8%). Level of evidence was high in 5 (3.8%), medium in 47 (35.6%), and low in 80 (60.6%) (eAppendix 9).
五篇文章在定性判断noninformative合成因为结论是与医生无关,或基于群体,包括病例< 14天。剩余的127篇文章,84年(66.1%)包括神经行为的措施,81(63.8%)包括神经影像,53例(41.7%)神经生理措施。59(46.5%)相关的诊断、预后56例(44.1%),治疗44 (34.6%)(eAppendix 10,links.lww.com/WNL/C895)。定性评审专家团队显示6 - 10 subthemes在每个主题(11 - 16 eAppendices)。
Subtheme识别
七个诊断subthemes被确定(eAppendix 11,links.lww.com/WNL/C895)。最大的包括文章多通道使用神经行为评估结合神经影像学的诊断方法和/或神经生理学方法。十预后subthemes被确定(eAppendix 12)。最大的3调查病因、临床因素,神经生理学的预测结果。最大的治疗subtheme药理学(eAppendix 13)。
主要证据
神经行为工具使用最频繁包括昏迷恢复量表——(CRS-R)昏迷/接近停滞状态量表(加工中心),水平的认知功能评估量表(LOCFAS),和所有的意识水平。在成像技术中,结构的CT和MRI是最常报道,尽管一些研究描述宠物的使用,功能磁共振成像和/或光谱先生。最常使用的神经生理技术脑电图。其他方法包括与事件相关电位(例如,诱发电位(erp)的反应,躯体感觉诱发电位(SEPs)、脑干听觉诱发电位[BAEPs])和多导睡眠图(PSG) (eAppendices 14 - 16,links.lww.com/WNL/C895)。
16语句创建,包括8诊断、治疗预后6和2 (表1 - 3)。增加的证据水平在未来的研究与医生,儿科病例被确定一组数据元素,可以指导报告(表4)。
诊断
声明1。(+ +)的意识状态的定义
声明2。(+ +)行为评估
声明3。(+ +)非常小的孩子(以下4年)
声明4。(+ +)结构成像
声明中5。(+ +)脑电图、诱发电位
证据
(+ +)患儿VS /华盛顿大学,脑电图是用来确认意识状态时宽的皮质损害了脑干保存34和连通性检测残留皮质活动,揭示潜在的改进和研究常见的DoC的并发症,如癫痫异常。35
刺激范式结合ERP记录被用来评估反应在儿童医生。22其中,听觉古怪(表示顺序的重复刺激,经常打断了异常刺激)提供了一个基于替代语言的刺激有疑问时个人的能力来访问指令,命令,或语言内容。一般来说,一个突出的刺激,情绪有关,和熟悉的增加可能产生皮质电生理学的反应。31日语义范式结合erp评估意识加工的单词。P300成分在健康对照观察,并与MCS在大约50%的情况下,而不是在儿科VS /华盛顿大学。22消极的P300,后来不匹配(MMN)组件,被视为高意识水平的指标,预测有利的结果。
在erp中,SEPs已经被提议作为可靠的仪器生物标志物postacute儿科医生,尽管他们可能不是可观察到的和可重复的在整个健康的孩子。18,22ERP模式在儿科医生受限于频繁运动工件,这有时需要修正。获得所需的大量重复的可靠跟踪神经反应有时也会引起不可接受的检查长时间收购,因为病人的快速易疲劳性,短暂的兴奋,和频繁波动的关注。感觉赤字损害引起的感官途径可以额外的阻碍因素。22
声明6。(+ +)巴黎圣日耳曼
证据
(+ +)医生与严重改变睡眠时间和呼吸障碍模式的体系结构和降低复杂性。36PSG协助鉴别诊断提出了VS /华盛顿大学从下丘脑功能障碍如hypothalamic-induced嗜睡,20.,36确定时间慢波活动(SWA)配置文件20.(重新)睡眠纺锤波的出现,36并记录医生的水平之间的转换。
PSG可以识别快速眼动睡眠的存在,这被认为是意识经验(即。清醒梦)是可能的。36睡眠的架构并不总是代表行为诊断,和错误分类估计为22%。20.波动之间VS /华盛顿大学和MCS可以潜在的混杂变量;此外,药物(如抗癫痫)可以改变睡眠模式和微观结构。36尽管一些睡眠的功能可能是隐藏或扭曲由于药物,36PSG监测提出了评估大脑的能力在特定阶段,稳定阶段之间切换,36生成数据和微观结构表明潜在的完整性的具体电路。20.在脱离昏迷,这种能力可以迅速发展,并显示在某些情况下预测相应的行为的证据。37
得分PSG的儿童医生可以通过儿童的睡眠模式定性进行了威斯康辛大学的工具。36
没有研究报道PSG使用在儿科重症监护病房(ICU)医生,可能由于技术笨拙,需要耗时的视觉专家审查,干扰药物镇静和ICU环境因素。
声明7。(+ +)功能成像
证据
(+ +)严重脑低灌注在PET和SPECT在postacute激励和响应能力下降的一个标志和慢性阶段。38VS /华盛顿大学儿童特点是广义(慢性)减少大脑的代谢活动,包括葡萄糖摄取减少宠物。39
在孩子不清楚医生州,18 f-fluorodeoxyglucose (FDG) pet被用来证明持续全球减少脑葡萄糖代谢的证据VS /华盛顿大学。39然而,没有足够的证据表明,正独自可以用来可靠地确认VS /华盛顿大学的临床诊断儿童postacute或慢性阶段。
此外,摄影和SPECT提出协助监测脑代谢后开创性治疗儿科医生,35检测可能的功能变化或复苏。没有证据被发现使用近红外光谱学的儿科医生,可能是由于几个因素,包括通用光子无法到达大脑的深层结构(> 4厘米在头皮下面)在新生儿以外的个人,无效的风险措施由于脑积水,和有限的有效性当前均匀的球形模型脑组织局部解剖病变的存在。
声明8。(+ +)最大化的激励和响应性
证据
(+ +)文献指出需要健壮和可靠的刺激兴奋最大化,包括刺激凸起40参加孩子的位置,为评估,选择最优的天41在结构化的评估得分雇佣训练有素和经验丰富的员工,27和使用串行评估(≥3)描述文档。24,41只使用最好的(积极的)观察影响谨慎,乐观的预后。22
交付的评估会议报道诱导病人疲劳,导致假阴性结果,不反映无法回应,而是有关可逆病人的疲惫。22基于不同模式(即任务。,visual, auditory, and tactile) have been used to overcome potential damages to specific sensory pathways and maximize the chance to instrumentally observe neural activation, which in some circumstances is indicative of consciousness.18,22
结果和预后
声明9。(+ + + / + +)调节器的结果
声明10。(+ +)早期恢复
证据
(+ +)一个队列研究43(n = 56)和1例儿童系列(n = 3)缺氧损伤显示较短长度的DoC(60 - 90天)与一个更好的结果。其他队列研究表明早期神经行为评估(< 3个月)与长期的意识状态(在6个月;n = 92)29日5年和预测的DoC postinjury (n = 124)。26
一些预测预后的报道:时间(即遵循命令。,days from injury until patients follow commands or until a GCS motor score of 6),44反应在承认,28和社会和运动响应。43在11行为预测,对刺激的反应,执行命令,和证据意识自我的< 3个月后损伤最与积极的预后密切相关。26
声明11。(+ +)晚复苏
声明12。(+ +)神经影像
声明13。(+ +)脑电图、诱发电位
治疗
声明15。(+ + / +)药理学
证据
(+ +)多巴胺受体激动剂被用来促进功能恢复后的mesocircuit儿科医生和他们的政府在9文章(2小的临床试验;2小队列研究49,50)。总体而言,金刚烷胺为53个孩子;6也收到pramipexole和2哌醋甲酯。在29/53(54.7%)的情况下,医生在治疗后观察改进;在9/53(17.0%),改进尚不清楚。神经生物学功能支持金刚烷胺仍部分未知的有效性。
(+)唑吡坦、制药与γ-aminobutyric酸效果,是管理的6个孩子,3个独立研究。只有1/6有一些医生改进治疗期间,主要归因于一个相关的免疫治疗,2有清楚的好处,和3没有可观测的唑吡坦受益。唑吡坦也测试作为辅助治疗加速恢复和康复结果anti-NMDA受体脑炎的肿瘤切除和免疫治疗后,与临床意义上的响应。51
声明16。(+)Nonpharmacologic干预措施
证据
(+)在1系列和单一的情况下,多种感觉的刺激带来的好处和效用的长延迟强化康复项目讨论了slow-to-recover儿童医生和有关神经运动的神经认知领域。再生利用细胞移植治疗报告9例。辅助技术来提高通信在家庭环境中,正中神经刺激,和传统医学疗法还测试了在单例(eAppendix 13日links.lww.com/WNL/C895)。
讨论
本文系统地检查所有证据发表在11月9日之前,2022年,在儿科医生。它依赖于昏迷的定义,VS /华盛顿大学,MCS,脱离MCS以前收养3,4(更多细节可用在eAppendix 1中,links.lww.com/WNL/C895)。医生的最小时间是14天的严重脑损伤和预后预测的结果。优势包括7-language系统性的文献综述,来自10个国家的专家和多样化的特点。文献研究发现潜在的偏见。一百三十二篇文章被汇集和证据被描述成总结性语句通知诊所。增加发表的研究指出在最近几年。大多数保留报告是单身情况下,系列,或小的观察性研究。研究设计主要是提供了一个较强例符合入选标准或小子集。证据强度很低,不可能得出结论从许多个别研究保留。尽管如此,系统池的结果使subthemes和复制的识别结果。 Several statements related to diagnosis, outcomes/prognosis, and treatment were identified to potentially focus future research endeavors. Statements might be used along with expert opinion to create guidelines and inform practice.
包含和排除标准一直在整篇文章中评价和跨团队;然而,有时,解释是具有挑战性的。我们与医生包括病例持续≥14天,不同于目前对普通人群的建议医生,要求长度≥28天4;这种务实的选择最大化包容和证据,然而,导致一些不确定的情况下,医生为谁时间显然无法提取,在团队之间的差异,可能与过度包含。当个人信息从昏迷状态转换为华盛顿大学很少报道。镇静剂政府没有报告在大多数情况下,导致不确定性的排斥例昏迷药物诱导的是谁。此外,虽然我们包括孩子年龄在6个月以上,我们的入选标准没有指定这个年龄是否在事件或研究中,也被解读为不同跨团队。说,很少有研究调查新生儿和婴儿未满6个月。对于大型研究与医生,有一群孩子人口和临床信息只是提取相关的子群;然而,人口并不总是报道子组,通常是小,甚至单一的情况下,在一些情况下,我们不能依赖于通用的结论从整个群体。最后,尽管是系统性的,本文不是同一病人的荟萃分析。大型队列研究没有提供足够的细节进行分析在个人层面上,这将进一步介绍倾向低证据的案例研究和系列或需要通信作者。
增加的证据,一套最低限度的信息应该在未来的科学文献报道:(1)年龄事件,(2)年龄的研究,(3)gc事件,(4)病因,(5)至少2评估的意识状态,在理想的情况下使用一个标准化的行为测量(例如,CRS-R)和可能在入院和出院康复,(6)发生与否的癫痫(a), (b)颅骨切开术/得到,和(c)阵发性活动,(7)药物,和(8)康复收到(表4)。负面结果应报告。只要有可能,医生应该记录的长度,与医生和孩子分开≥14天应该分析那些短的医生。最后,在适当的情况下,衡量全球功能(如功能独立性测量儿童和/或残疾评定量表)应该报道。
文献儿科医生主要是观察和临床细节呈现不一致或缺席。很多研究得出的结论传达非真实的证据,有效性有限,和低潜力翻译在临床实践中。尽管这些限制,几个语句相关的诊断结果/预后和治疗被确定能告诉未来的研究。结合专家意见,我们的工作构成基础为未来的儿科医生的管理指导方针。
研究资金
大肠Molteni由英国医学研究理事会,在技能发展奖学金计划。m m。Briand支持由加拿大健康研究所和溺爱de矫揉造作的魁北克人健康。L.S. s卡纳斯的部分资金由威康信托基金会(215010 / Z / 18 / Z)。o . Gosseries F.R.S-FNRS副研究员。a . Estraneo r . Formisano, o . Gosseries由欧盟资助的地平线2020玛丽Skłodowska-Curie以下研究和创新计划(批准协议778234)-DoCMA项目。a . Estraneo也是由意大利卫生部,Ricerca Corrente授予基金会并汤圆,2019 - 2021年。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢资助者的金融支持。作者也承认的贡献的约翰霍普金斯大学医学院图书馆提供了一个全面的术语列表进行搜索到数据库的逻辑。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由英国医学研究理事会的资助。
提交和外部同行评议。worral处理编辑被副主编布拉德福德,医学博士,硕士,FAAN和助理编辑安德里亚·施耐德医学博士。
编辑、页面241年
- 收到了2022年8月1日。
- 接受的最终形式2023年4月17日。
- 版权©2023年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。半岛投注体育官网
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