文摘
死亡的统一测定法》(UDDA)修订系列半岛投注体育官网®起源于应对计划的统一法律委员会创建一个修改后的统一确定死亡的行为(rUDDA)来解决当代争议与脑死亡/死亡神经标准(BD / DNC)的决心。本文可以说这些,其他争议和评论在多大程度上他们代表潜在威胁和障碍的临床实践BD / DNC的决心。这也解释了原因,我们的快速进化的理解大脑从伤病中恢复过来的能力不应该影响BD / DNC的临床实践的决心。最后,它探讨了无数美国神经病学学会的方式解决潜在的威胁和障碍的临床实践BD / DNC UDDA决心和影响潜在的变化可能对未来临床实践的BD半岛投注体育官网 / DNC的决心。
术语表
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- 统一确定死亡的行为;
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介绍
死亡的统一测定法》(UDDA)修订系列半岛投注体育官网起源于应对计划的统一法律委员会(城市)来创建一个修改后的统一确定死亡的行为(rUDDA)来解决当代争议与脑死亡/死亡神经标准(BD / DNC)的决心。1,- - - - - -,10尽管在本系列的其他文章使用术语“脑死亡”,这个词“脑死亡/死亡神经标准”(或“BD / DNC”)在这篇文章中,总结了系列,拥抱俗语和加强其等价死circulatory-respiratory标准,符合世界脑死亡项目采取的方法(WBDP), 2020年的国际共识声明BD / DNC的决心。11本系列其他从检查(1)理想的脑死亡标准,(2)需要停止下丘脑神经内分泌功能之前BD / DNC的决心,(3)使用术语“不可逆”和“永久”来形容停止函数所需的BD / DNC的决心,和(4)知情同意前BD / DNC评估的必要性。2,- - - - - -,10虽然是未知的,然而,是否以及如何,rUDDA将解决这些争议,本文可以说这些,和其他争议和评论的程度,他们代表了潜在的威胁和障碍的临床实践BD / DNC的决心。这也解释了原因,我们的快速进化的理解大脑从伤病中恢复过来的能力不应该影响BD / DNC的临床实践的决心。最后,它探讨了无数美国神经病学学会的方式(长)解决潜在威胁和障碍的临床实践BD / DNC UDDA决心和影响潜在的变化可能对未来临床实践的半岛投注体育官网BD / DNC的决心。
如何争议与BD / DNC决心影响双相障碍的临床实践/ DNC的决心?
决定创建rUDDA促使医生的关切,卫生法律专家、伦理学家和哲学家在一些高调诉讼与BD / DNC的决心(图1)。1这些问题(1)打击UDDA的明确性,(2)其一致公认的医学标准,和(3)它的沉默在两个(a)的需要(或缺乏)知情同意前BD / DNC评价和(b)适当的法律对宗教或道德反对BD / DNC。
虽然许多争议与BD / DNC决心不直接影响临床实践的BD / DNC的决心,他们并不是完全孤立的学术争论。诉讼反对BD / DNC决心提高这些争议,影响患者,代理人,卫生保健专业人员和社会。此外,潜在的修正UDDA调和这些问题可能影响临床实践的BD / DNC的决心。
rUDDA要求演示如何停止下丘脑神经内分泌功能影响的临床实践BD / DNC的决心?
UDDA要求停止“整个大脑的所有功能,包括脑干”宣布BD / DNC。12最近BD / DNC指南(2010年长BD / DNC指南成年人和2011危重病医学协会(SCCM),美国儿科学会(AAP)和儿童神经病学协会(CNS) BD / DNC指导孩子)状态,BD / DNC决心需要昏迷,无脑干反射,无力呼吸期间自发hypercarbic挑战灾难性的不可逆的脑损伤患者。半岛投注体育官网13,14作为BD / DNC的先决条件评价、指导方针都需要排除的条件可能错误地显示患者符合标准BD / DNC包括特别提到,不应该有严重的代谢或内分泌紊乱。无论是准则明确要求停止下丘脑神经内分泌功能,导致争论是否有UDDA和BD / DNC指南之间的不匹配。4,8,12,- - - - - -,14
虽然一些neuroethics专家提倡协调这种不匹配通过解释“整个大脑的所有功能,包括脑干”作为“大脑作为一个整体的功能”(即。,requiring cessation of only certain critical brain functions), others argue that BD/DNC guidelines should require cessation of every brain function, including hypothalamic neurosecretory function.4,15抗利尿激素(ADH)是最常讨论的神经内分泌激素在BD / DNC的背景下,但下丘脑控制等其他激素分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、促卵泡激素(FSH)、生长激素(GH)、促黄体激素(LH)、催产素、催乳素、促甲状腺激素(TSH)。16回顾下丘脑神经内分泌激素水平的BD / DNC决心证明正常水平是很常见的:ACTH(65名患者的48%),抗利尿激素(2546名患者的50%),和TSH(347名患者的78%)。16河畔一个2019年的立场声明反对BD /管理DNC决心和WBDP承认下丘脑神经内分泌功能并不排除BD / DNC的决心。11,17
如果rUDDA规定停止下丘脑神经内分泌功能所需的BD / DNC的决心,BD / DNC指南需要修订遵守法律。这就需要确定一个明确的临床评估过程停止下丘脑神经内分泌功能。需要考虑的问题包括(1)的激素水平是否受下丘脑需要测试;(2)阈值将被用来决定,停止下丘脑神经内分泌功能?和(3)临床医生会要求提供补充激素测定下丘脑神经内分泌机能停止后,后续文档的正常水平,在BD / DNC评估之前,确保低水平本身不是一个糊涂的BD / DNC的决心?这个需求复杂化和延迟完成BD / DNC评估。
如何rUDDA的使用术语吗不可逆转的vs永久影响双相障碍的临床实践/ DNC的决心?
UDDA使用“不可逆”一词来形容的结尾停止循环和呼吸或大脑功能。12不可逆没有定义,但Bernat认为,在这种背景下,不可逆转意味着“无法恢复。”2这是有问题的,因为没有要求(1)评估所有患者停止循环和呼吸功能恢复这些功能通过心肺复苏术或体外支持(即。,it is acceptable for patients to have do-not-resuscitate orders) or (2) evaluate all patients with cessation of brain functions for restoration of these functions by medical or surgical interventions to attempt to lower intracranial pressure.5,9WBDP处理这个问题的不可逆转的定义为“有关情况或条件,不能返回或恢复”,并指出,在BD / DNC的决心,“确保一个人的不可逆性的临床状态不需要前置干预措施的性能降低颅内压,并不被认为是临床表示。”11
Bernat认为“永久”这个词是一个更合适的方法来描述死亡的戒烟确定所需的功能,并指出在这种背景下,永久意味着“将不会恢复,因为它既不会重启…医生也不会尝试重启使复兴的干预。”2长不解决不可逆转的和永久的区别在2010 BD / DNC指南或反对的管理位置声明2019 BD / DNC的决心。2,13,17这些文件使用术语不可逆转,但提出一个问题:如何确保停止神经功能是永久性的,表明长认为这些话是可以互换的,事实上,Bernat2说的作者是UDDA认为这些条款。
rUDDA是否使用这个术语的影响不可逆转和永久因此依赖所使用的定义。虽然UDDA目前使用术语不可逆转,一般认为在临床实践中使用的定义由WBDP提供。如果实施Bernat不可逆转的定义,确定死亡需要政府干预措施的证明功能不能恢复之前BD / DNC的决心(即。,hyperosmolar疗法,外部心室排水位置或得到所有严重脑损伤患者颅骨切除术),即使这是徒劳的。同理,保险卡订单不会容许不可逆转的决心停止循环和呼吸功能,也许体外膜肺氧合需要考虑所有的病人心脏骤停后确认的循环和呼吸功能的损失是不可逆转的。
如何rUDDA要求同意在BD / DNC评估影响双相障碍的临床实践/ DNC的决心?
反对BD / DNC的决心,其中一些已导致高调诉讼,提示的问题是否UDDA BD / DNC评估之前需要同意。6,10,18,- - - - - -,21昏迷和脑干反射消失的BD / DNC评估更全面的版本执行的例行检查所有病人在重症监护室(ICU)急性脑损伤。然而,有呼吸暂停测试的潜在风险;它可以(1)导致心肺呼吸困难或(2)可能加重脑损伤诱导的结果高碳酸血症和酸中毒。6这些风险可以通过使用一个适当的最小化技术按照指导方针。10,13,14此外,大多数医生认为,知情同意BD / DNC评估之前不是必需的。20.,21201年2015年的一项调查,美国神经感染,78%的受访者不同意BD / DNC评估之前需要获得许可。20.儿科重症神经学家和等的调查取得了类似的结果。21虽然河畔2021的专业行为准则要求知情同意前性能测试或提供治疗,本指南不适用于BD / DNC评估,应该执行,它注意到,在准确和及时。22此外,2019感染位置声明反对BD /管理DNC的决心,临床医生有专业义务确定死亡,而代理人应通知的意图执行BD / DNC评估,不需要知情同意。17WBDP也表明不需要获得许可之前BD / DNC评估。11此外,内华达和纽约发行的法律指导,同意BD / DNC评估之前不是必需的。23,24
f rUDDA需要同意在BD / DNC评估之前,反对BD / DNC声明的频率可能会减少,虽然可以给代理人同意的评估,然后比赛器官支持的声明和中止。目前尚不清楚多久代理人拒绝同意的评估。一半的受访者在上述调查中遇到的情况家庭反对停药后器官支持BD / DNC的决心。反对的真正流行BD / DNC的决心是未知的,和可用的数据并不直接代表代理人的频率会拒绝同意BD / DNC评估。20.,21很有可能,如果代理人经常被要求同意BD / DNC评估,更多的人将会下降比直接对象如果他们被告知,评估将执行没有显式的请求他们的许可。代理人可以考虑同意BD / DNC评估意味着他们放弃自己所爱的人,但不会对象如果对BD / DNC评估适当的下一步。25
如果rUDDA需要同意在BD / DNC评估之前,拒绝同意将需要持续的治疗,直到代理BD / DNC评估批准,心脏骤停或放置气管造口术和胃造口术管,和转移到另一个位置。病人可能存在于这个状态几个月,甚至几年,但他们总是多种并发症和心脏骤停的风险。26
临床医生会遇到许多伦理和实践问题如果rUDDA需要同意之前BD / DNC评估包括无用的担忧、道德和心理压力,ICU的管理能力和资源,和金融因素对薪酬进行治疗的一个潜在的病人死亡。27这无疑会对患者产生深远影响,代理人,卫生保健专业人员和社会。
我们如何快速进化的理解大脑从伤病中恢复过来的能力影响双相障碍的临床实践/ DNC的决心?
一些人认为BD / DNC不应被视为合法的死亡,因为我们的快速进化的理解大脑从伤病中恢复过来的能力排除了识别不可逆转的能力(或永久)昏迷,脑干反射的缺失,无法呼吸期间自发hypercarbic挑战。两个重要的例子,我们的快速进化的理解大脑从伤病中恢复过来的能力包括研究(1)意识障碍(DoC)和(2)心脏骤停后恢复大脑活动的能力。
我们的快速进化的理解医生如何影响的临床实践BD / DNC的决心?
有一个扩大文献地址秘密意识急性脑损伤后患者的医生。2,28养护昏迷运动建立新范式探索医生包括描述它的各种endotypes基于结构、功能、细胞和网络活动。29日,30.活动旨在改善保健和发现治疗医生,尽管这是非常重要的,不相关的BD / DNC的决心,因为BD / DNC不是归类为医生。13,31日医生可能昏迷的病人,有一个缺乏一些脑干反射,并需要通气支持,但他们是不同于病人满足BD / DNC标准。符合标准的患者BD / DNC的昏迷、脑干反射消失,无法呼吸期间自发hypercarbic挑战。在美国,和世界的很多地方,BD / DNC概念是基于整个大脑损失函数(而不是脑干或更高的大脑功能)。3,7因此,符合标准的患者BD / DNC DoC的我们的理解范围之外。
研究如何恢复心脏骤停后大脑活动会影响双相障碍的临床实践/ DNC的决心?
最近的研究在心脏骤停后恢复大脑活动促使问题潜在的BD / DNC后恢复大脑功能。28,30.,32,- - - - - -,34Vrselja等人证明了衰减的细胞死亡和细胞代谢的恢复在一个猪脑4小时后斩首通过使用一种新型脉动的灌注系统。32阿巴斯等。33报道的能力来衡量trans-synaptic神经传输使用一个网膜电图在人类黄斑光感受器在无核的眼睛。
这些发现是开创性的,非常发人深省的,但他们不展示可逆性脑功能后BD / DNC的决心。13,14,32,33细胞代谢和感光反应不考虑临床大脑功能的目的BD / DNC决心根据UDDA和BD / DNC的指导方针。12,- - - - - -,14事实上,的作者UDDA特别指出,大脑细胞活动(代谢、电气等)无关BD / DNC的决心,除非他们预测恢复大脑功能集成。12
研究问题如何BD / DNC决心影响双相障碍的临床实践/ DNC的决心?
重要的是要认识到,BD / DNC指南是基于专家的共识意见的病理生理学知识,临床经验,可用数据。11,13,14因此,这些指南是独一无二的,因为其他指南是基于高质量的临床证据。仍有许多重要的悬而未决的问题对BD / DNC (表1),35因此,BD / DNC准则是定期更新,以反映新的数据和临床经验。例如,2010感染BD / DNC指南更新实践参数对BD / DNC成人决心从1995年和2011年的SCCM / AAP / CNS BD / DNC指南更新指南BD / DNC决心在1987年的孩子。36,37这些更新是促进一致性和准确性在测定过程中避免假阳性决定。然而,这些更新不代表改变的基本定义BD / DNC的过程或BD / DNC的决心,保持一致的描述哈佛大学发表的BD / DNC 50年前特别委员会。BD / DNC评价一直是昏迷的临床评估,脑干反射消失,无法呼吸,不由自主的在hypercarbic挑战。11,13,14,38
UDDA的作者意识到潜在的健康保健专业人员更新BD / DNC指南使用短语“接受医疗标准”来确定死亡的方式应该被确定。12然而,这引发争议诉讼在2015年内华达州的最高法院裁定的身份接受医疗标准还不清楚。39rUDDA,城市土地必须占医学创新和进步,同时也巩固接受医疗的定义标准。1
有特殊人群考虑当评估争议相关的临床实践BD / DNC的决心?
两个特殊人群值得特别提到在考虑相关争议BD / DNC的决心(1)代理人反对BD / DNC的决心或停药后器官支持BD / DNC宣言和(2)儿科患者。
临床医生应该如何应对反对对BD / DNC的决心或中止BD / DNC声明后的器官支持吗?
一半的临床医生参与BD / DNC决心参与报道情况病人的代理反对BD / DNC的决心或停药后器官支持BD / DNC声明。20.,21尽管如此,很少有国家和医院正式的法律或制度流程管理BD / DNC的反对。40伊利诺斯州,加州和纽约需要住宿的BD / DNC的反对而死亡的新泽西需要决心circulatory-respiratory标准如果代孕表明病人有一个宗教或道德BD / DNC异议。20.,21,39没有其他州法律指导解决BD / DNC的反对。长和WBDP提供实用的指导管理的BD / DNC的反对(表2)。11,17,22临床医生对BD / DNC反对不同住宿和nonaccommodation州,但停药后器官支持BD / DNC声明代理异议是罕见的,在很大程度上是因为恐惧的诉讼或媒体报道。20.,21虽然rUDDA可能意味着促进一致的法律指导州关于如何解决这些反对意见,理想的方法是不清楚(图2)。27同时,临床医生应该(1)制定医院政策,解决管理BD / DNC的反对和(2)寻求支持和指导医院管理和法律顾问,如果他们遇到一位代理对象BD / DNC评估或停药后器官支持BD / DNC声明。
当代相关争议BD / DNC如何影响BD / DNC决心在儿科的临床实践?
调查数据表明,代理人的儿科患者可能会反对BD / DNC往往比成人患者(61%的儿科医生和48%的成年神经学家说,他们曾遇到一个反对BD / DNC的决心或中止或器官支持后BD / DNC)。20.,21河畔2015成员的调查管理BD / DNC反对,32%的成年神经学家表示他们相信反对对儿童和成人病人应以不同的方式处理。20.如果城市选择地址BD / rUDDA DNC的反对,他们需要决定是否反对儿科患者的代理人应该处理不同于成人。27
也有独特的考虑与BD / DNC确定流程在儿科患者。虽然BD / DNC测定的基本原理都是相同的对儿童和成人来说,2011年的SCCM / AAP / CNS BD / DNC河畔准则是不相同的2010年的指导方针。13,14,41这些差异似乎任意的。例如,2011 SCCM / AAP / CNS指南要求的最低温度> 35°C,而2010感染指南要求的最低温度> 36°C。然而,其他差异表明更高程度的保守主义BD /儿童DNC的决心。成人指导方针只需要一个检查和呼吸暂停测试,但儿科指南要求2独立检查和呼吸暂停测试与年龄相关性interexamination观察期。WBDP也表明,最低标准为BD / DNC的决心是一个在成人和2考试/考试/呼吸暂停测试儿童的呼吸暂停测试。11这些不同的需求是部分基于这样一个事实:急性脑损伤的病理生理的反应可能是不同的儿童,特别是婴儿,尤其是在缺氧缺血性脑损伤反应。河畔和WBDP已经提出的问题是否指导小儿和成人BD / DNC的决心可以统一到一个标准而占生理和解剖上的差异。35,42
河畔如何解决潜在威胁和障碍的临床实践BD / DNC的决心?
感染包括超过30000的会员来自美国,和至少三分之一有潜力参与BD / DNC的决心。43河畔的愿景是“不可或缺的”成员,和它的使命是“促进高质量的以病人为中心的神经学护理,提高成员的满意度。“河畔的价值观包括尊重每个人的尊严和独特性;专业;完整性;社区;领导力;和包容性、多样性、股本、反种族主义和社会公正。河畔的使命和价值观,采取了很多措施来解决相关争议BD / DNC (图3)通过实践的发展资源,要求成员反馈,会议、教育和宣传。13,17,20.,22,36,42,- - - - - -,44
开发实践资源BD / DNC的决心
河畔,1995年指出(1)BD / DNC的决心并不容易,(2)认为需要标准化评估,(3)可变性在实践中,(4)一个争议关于利用辅助测试,和(5)政府和第三方支付者需要一个定义良好的实践参数BD / DNC的决心。36河畔解决这些问题,出版实践参数对BD /成人DNC的决心。河畔,2010年更新这些指导方针在医院BD / DNC决心应对变化的政策和缺陷文档。13
河畔尽管大多数成员照顾成人患者,感染还包括儿科神经学家。因此,随着AAP,美国神经学协会(ANA),河畔和中枢神经系统,支持1987指南BD /儿童DNC的决心工作组发布的BD /儿童DNC的决心。37河畔随后确认的价值2011 SCCM / AAP / CNS更新指南BD /儿童DNC的决心。河畔目前正积极与成人和儿童双相障碍/ DNC专家合作开发一个奇异共识实践指南BD / DNC决心在所有年龄段的人。43
要求成员反馈BD / DNC的反对
2015年,为了应对成员担心BD / DNC反对,河畔的评估成员的经验与BD / DNC反对,观点BD / DNC的反对,管理和制度资源地址BD / DNC的反对意见。20.成员要求立法的河畔提倡编纂BD / DNC反对指导和保护医生;明确的政策对反对意见的管理;和改进对BD / DNC医生教育,家庭,和公众。
BD / DNC相关会议
为了应对这种反馈和相关诉讼BD / DNC激增的决心,河畔的一个跨学科组织质量改进在2016年峰会。42重症与会者包括成人和儿科神经学家,等,麻醉师,neuroradiologist,伦理学家和律师。组确认5目标:(1)开发和促进教育计划对BD / DNC决心医疗社区的成员,社区法律,在美国和公众;(2)促进BD / DNC培训和认证程序对临床医师参与BD / DNC的决心;(3)政策主张统一的医院BD / DNC决心通过实施监管;(4)提倡一个一致的法律方法BD / DNC全国;和(5)来开发一个单一的标准BD / DNC决心为所有年龄的人。总结峰会发表声明支持河畔,AAP,美国胸科医师学会,美国放射学院,安娜的美国神经学会和儿童神经病学的社会。半岛投注体育官网Neurocritical保健协会(nc)支持声明作为一个教育工具的主题BD / DNC的决心。
发展实践资源管理BD / DNC的反对
基于成员反馈,在峰会上讨论,河畔的立场声明发表在2019年的管理BD / DNC的反对。17,20.,42河畔,它强调的立场是基于目标”获取、维护和巩固公众信任,“考虑到任务,促进高质量的以病人为中心的神经学护理,视觉上不可缺少的成员。17河畔,2021年的专业行为准则也肯定完成BD / DNC的重要性评价的准确和及时。22表2总结了长在这些实践资源管理的指导BD / DNC的反对。
未来的临床实践的BD / DNC的决心
理想情况下,BD / DNC的决心应该一样没有争议的确定诊断为中风、格林-巴利综合征,神经根病或其他神经系统的状态。,永远都是,然而,在不同的哲学、社会、宗教观点关于死亡,创造潜在的争议会影响临床实践的BD / DNC的决心。2,11,28
河畔应该如何定位在争议与BD / DNC吗?
很明显,感染和许多其他国家和全球医疗社会,包括世界神经病学联合会支持这一概念,BD / DNC是合法的死亡。半岛投注体育官网11展望未来,按照它的使命,愿景,目标,和价值观,感染应继续努力减少争议与BD / DNC有关。43这需要持续的合作与其他利益相关者组织促进一个一致的方法来BD / DNC决心在美国和领导对BD /民主党全国委员会成员,促进教育的一般卫生保健社区,和公众。这些步骤将帮助确保公众对临床医生准确、一致的能力信任宣布死亡。
河畔此外,必须继续识别和减轻潜在威胁和障碍的临床实践BD / DNC决心通过考虑病人的角度,代理人,卫生保健专业人员和社会。这需要认识到解决BD / DNC床边临床医生的反对是具有挑战性的,因为竞争伦理和实用的优先级。长还必须倡导一个一致的法律方法BD / DNC决心和BD / DNC反对所有状态的管理。20.,27,42
最优UDDA修订会是什么样子,它的含义是临床实践的BD / DNC的决心?
城市有许多的决定如何修改UDDA。1,27没有单一的“最佳方法”修改UDDA,甚至最好的意图,任何修改可能会导致进一步的争议。2重要的是要认识到rUDDA只会是一个推荐的法令。每个州都将有机会决定是否采用rUDDA或修改。最后,可能仍然有各州死亡的决心和管理变化的律例BD / DNC的反对。1
最好的情况是,rUDDA有潜力提高一致性和准确性BD / DNC的决心和减少争议与BD / DNC有关。1然而,除了城市的工作,需要持续的努力来促进临床医生参与的资格审查BD / DNC医院BD / DNC的决心和监管政策,以确保他们符合国家标准对BD / DNC的决心。42这些共同努力将理想情况下减少争议、诉讼和潜在的威胁和障碍的临床实践BD / DNC的决心。
研究资金
作者报告没有针对性的资金。
信息披露
作者没有相关财务信息披露。作者观察人士在城市起草委员会修改UDDA河畔,参与的工作,以解决潜在的威胁和障碍的临床实践BD / DNC本手稿中描述。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢穆美利奴和詹姆斯·l·Bernat邀请来写这篇文章。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑主编穆美利奴,医学博士,硕士,FAAN。
- 收到了2022年9月16日。
- 接受的最终形式2023年3月28日。
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引用
信:快速的网络通信
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读者反应:潜在威胁和障碍的临床实践脑死亡的决心:UDDA修订系列
