文摘
主要分散leptomeningeal melanocytosis (PDLM)是一种极其罕见的中枢神经系统肿瘤与非特异性clinicoradiologic功能重叠相当无菌性脑膜炎带来显著的诊断和治疗的挑战。我们提出一个病例报告的病人治疗经验首先表现为无菌性基于核磁共振和CSF分析病毒性脑膜炎。诊断PDLM成立随后通过脑膜活检证明melanocytic肿瘤细粒状黑色素的色素没有显著的有丝分裂。她的全身和眼部检查的。18 f-fluorodeoxyglucose全身PET / CT(摄影/ CT)不确定其他主站点。ventriculoperitoneal分流缓解后脑积水,她对待权威craniospinal +全脑照射促进和保持稳定周期性clinicoradiologic监测。优化管理PDLM缺乏共识与放射治疗的作用,化疗、靶向治疗和免疫治疗是有争议的。
珍珠
主要分散leptomeningeal melanocytosis (PDLM)是一种极其罕见的中枢神经系统肿瘤,模拟诊断和治疗无菌性脑膜炎clinicoradiologically带来巨大挑战。
脑膜上hyperintensities precontrast t1加权磁共振成像可以指导放射科医生提高melanocytic肿瘤的鉴别诊断。
通过神经外科活检诊断PDLM建立的中枢神经系统病变与神经轴外的负面结果。
Oy-sters
比PDLM Leptomeningeal转移更普遍要求详细的皮肤和眼部检查排除恶性黑色素瘤引起中枢神经系统之外。
全身成像使用18 f-fluorodeoxyglucose PET / CT(正/ CT)建议区分主要和转移melanocytic在中枢神经系统肿瘤。
例描述
一名20岁的女学生,出生nonconsanguineous婚姻没有重大历史和正常发展的里程碑,面对阴险的间歇性发作dull-aching holocranial头痛没有任何光环,畏光,或诱发加重因素。她体检是不起眼的,没有证据表明发热、淋巴结病,或局灶性神经赤字,除了单一色素毛病变(3×2厘米)在腹前壁的皮肤从出生没有最近的变化大小,颜色或纹理(eFigure 1,links.lww.com/WNL/C676)。MRI显示颅内柔脑膜弥漫性参与包括基底水池,isointense t1影像,hypointense在t2加权像上以强烈的postcontrast图像(图1)可疑结节的脑膜炎。腰椎穿刺显示增加开放脑脊液压力高的多孔性细胞(40毫米3以淋巴细胞为主)。正常脑脊液生化(56 mg / dL葡萄糖;蛋白质55 mg / dL)包括低(9 u / L)腺苷脱氨酶水平加上缺乏发烧和假性脑膜炎几乎排除了化脓性或结节的脑膜炎。然而,鉴于高患病率的肺结核病人的地理区域、结节的脑膜炎仍需排除。进一步的CSF研究包括革兰氏染色剂、印度墨水准备,Ziehl-Neelsen染色抗酸的杆菌,GeneXpert结核分枝杆菌、真菌和细菌培养结果为阴性。延长面板寄生虫、病毒和自身免疫性疾病也是消极的,不解决诊断难题。clinicoradiologic无菌病毒性脑膜炎的诊断被怀疑了,她开始无环鸟苷经验(400毫克每日5次,5天)的掩护下类固醇(地塞米松开始每天两次8毫克,锥形每2天,停在6天)。然而,头痛的恶化促使重复MRI显示持久性的大脑中的软脑膜显影并且最近诊断为脑积水(eFigure 2,links.lww.com/WNL/C677);矢状postcontrast筛查脊柱MRI显示线性增强dorsolumbar级别(图1)。在这个时候,fundoscopic检查发现早期视神经乳头水肿。
MRI在显示指数显示颅内柔脑膜弥漫性参与isointense在轴向precontrast t1加权磁共振成像(A)与强烈postcontrast增强(B)和相应hypointense信号(标有箭头)MRI t2加权序列(C)。重复包括postcontrast t1加权线性增强脊柱矢状筛查脊柱显示软脑膜结节(标有箭头)在宫颈(D)越低,midthoracic (E)和上腰椎(F)水平暗示扩散leptomeningeal参与整个神经轴。
病人接受了ventriculoperitoneal (VP)分流缓解脑积水与重复CSF分析显示正常的生物化学和负面测试肺结核、立克次氏体、恙虫病、钩端螺旋体。CSF cytospin涂片中度细胞和显示分散与温和的细胞质,细胞中间大小的圆形细胞核染色质开业,和大核仁显著表明非典型细胞形态。随后,她接受了开颅右颞顶硬铝/蛛网膜活检建立明确的诊断。脑膜活检组织形态学显示fibrocollagenous组织代表硬脑膜的胶原蛋白的小片段melanocytic肿瘤由淡黑色素细胞细胞核圆形到椭圆形,著名的嗜酸性核仁,胞与布朗细颗粒细胞内和细胞外的黑色素的色素沉积,没有明显的有丝分裂活动(图2)。免疫组织化学(包含IHC),肿瘤细胞被immunonegative细胞角蛋白,CD3和CD20,但广泛阳性HMB-45和s - 100 (图2)增殖活性较低(MIB-1标记指数1% - -2%)导致的诊断主要分散leptomeningeal melanocytosis (PDLM)。额外包含IHC BRAFV600E突变immunonegative;然而,从小型脑膜组织活检被认为不适用于进一步的分子检测。在这个时候,她也经历了从先天性皮肤病变活检,证实这是一个良性的皮内痣(eFigure 1,links.lww.com/WNL/C676)。她的全身和眼部检查是不起眼的,全身18 f-fluorodeoxyglucose发射断层扫描/ CT(摄影/ CT)没有确定任何站点的原发肿瘤在体内支持PDLM在中枢神经系统的诊断。
故事平淡丰满脑膜活检显示表的椭圆形细胞(黑色素细胞)放在一个薄纤维带的组织(标有箭头),一些细胞显示细胞质好棕色色素(a)没有明显的有丝分裂(苏木精和伊红染色×200)。在免疫组织化学(×200),阳性肿瘤细胞弥漫性HMB-45 (B)确认melanocytic起源(包围的区域)。偶尔的细胞(2% - -3%)显示MIB-1标签(×100)暗示低增生性肿瘤的潜在(C)。
神经肿瘤学学会举办机构讨论的案子多学科肿瘤董事会后她对待craniospinal辐照(35 Gy / 21分数)+全脑促进轴索的控制(14.4 Gy / 8分数)。她的后处理反应评估MRI(3个月)显示稳定leptomeningeal增强,而她仍然clinicoradiologically 1年从最初的诊断上周期性的监测控制。伦理批准这个案例报告是不适用的;病人提供书面同意出版没有识别信息。
讨论
中枢神经系统的主要melanocytic肿瘤代表一个光谱的罕见肿瘤来源于黑色素细胞起源于神经嵴。1,- - - - - -,3成黑素细胞,黑色素细胞的前体细胞,在胚胎发育早期通过背外侧迁移路线主要是皮肤和在较小程度上的粘膜aerodigestive和尿道,葡萄膜、软脑膜。2,3Melanocytic肿瘤可以出现限制在中枢神经系统肿瘤产生局部或弥漫性病变扩大和蔓延的柔脑膜和Virchow-Robin空间变量的临床行为。2021年世界卫生组织分类4描述melanocytic肿瘤局限或弥漫性的中枢神经系统。右眼局限性病变包括(良性/低品位)和黑色素瘤(恶性),而弥漫性病变包括melanocytosis和黑素瘤病。Melanocytosis指扩散扩散组织学上良性的leptomeningeal黑色素细胞没有弗兰克底层neuroparenchyma入侵,而黑素瘤病是指积极组织学上典型的传播或恶性黑色素细胞通过与实质的柔脑膜经常入侵。估计每年发病率主要leptomeningeal melanocytic肿瘤大约是10000000。5
区分PDLM于原发肿瘤转移性黑色素瘤和其他色素的中枢神经系统仍困难和具有挑战性的放射科医生和病理学家。6,- - - - - -,8扩散melanocytic参与中枢神经系统与神经皮肤黑变病协会9,10——罕见,零星phakomatoses综合症表现为先天性melanocytic协会与上覆痣多毛症。一个特别明显的痣与leptomeningeal参与是Ota的痣,11发生在脸部和眼睑的单方面,经常涉及到眼睛的巩膜、脉络膜。Leptomeningeal黑变病是一种良性的主要melanocytic条件pia的中枢神经系统,导致色素沉着过度和蛛网膜板牙,基本上仍无症状,偶然发现在神经影像,并且经常发生在与皮肤疾病如巨大先天性melanocytic痣作为神经皮肤黑变病的一部分。9,- - - - - -,11MRI检查在儿童先天性melanocytic痣检测leptomeningeal近-20%的患者6%黑变病。在随访中,绝大多数的儿童leptomeningeal黑变病仍无症状;然而,2% - -3%发展神经体征和症状与肿瘤和恶性转变的证据。10
PDLM可以有一个广泛的首次演讲与非特异性的症状如头痛、恶心、呕吐、癫痫发作通常由于阻塞性脑积水,但也可能出现改变精神状态和局部神经赤字。3,12黑色素的顺磁特性呈现这些肿瘤hyperintense在t1和t2加权MRI hypointense6,- - - - - -,8以强烈的postcontrast增强成像诊断提供线索。除了T1缩短,黑色素呈现低信号T2 *三梯度回波序列和susceptibility-weighted成像提供了额外的诊断线索。6重要的鉴别诊断包括无菌性脑膜炎、结核的脑膜炎、蛛网膜下腔出血、神经,肿瘤脑膜炎转移性黑素瘤。详细的皮肤和眼部检查和全身正/ CT通常建议排除leptomeningeal转移恶性黑色素瘤引起中枢神经系统之外。12中枢神经系统的主要melanocytic肿瘤分子遗传学的相对未开发。小说在分子改变的见解2,3潜在的中枢神经系统的主要肿瘤melanocytic报道激活突变基因编码的G蛋白(GNAQ和GNA11)在成人BAP1失活,SF3B1, EIF1AX,国家管制当局方面突变的孩子(尤其是神经皮肤黑变病的上下文中)。致癌突变BRAF(50%),N / K / h(25%)和NF1(15%)基因占中枢神经系统描述的大部分皮肤黑色素瘤很少melanocytic肿瘤。2,3MEK抑制最近被证明能降低疾病负担及提高患儿的症状控制国家管制当局方面借初级中枢神经系统黑素瘤13并可能PDLM患者受益国家管制当局方面突变。原发性中枢神经系统肿瘤突变负担melanocytic肿瘤并没有很好的描述与其他黑素瘤相比,这通常表明高突变负担和服从与检查点抑制剂免疫治疗封锁先进/转移性设置。有非常稀疏的免疫疗法的安全性和有效性数据PDLM仅限于少数病例报告3,14良好的响应和承诺短期结果。
优化管理PDLM缺乏共识,仍然是有争议的。其非特异性clinicoradiologic特点和稀有提出诊断和治疗的挑战与管理层的建议是基于个人和/或机构偏见和喜好。焦melanocytic右眼主要和黑色素瘤等肿瘤通常是用手术治疗随后佐剂rt,然而,不可行手术根除肿瘤扩散melanocytic由于神经轴的广泛渗透。脑脊液分流通过VP分流缓解脑积水和抗癫痫药物治疗癫痫预防的主要症状/支持性护理。最大的文献综述15涉及33个证明PDLM报告病例的预后与进行性神经功能恶化导致死亡诊断后几个月。明确RT的角色(包括CSI)和/或系统性化疗治疗,靶向治疗或免疫疗法还有待明确。12,14,15
研究资金
作者报告没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
承认
印度的脑瘤基金会(BTF)。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑器是居民和其他部分编辑Whitley阿莫德医学博士英里。
- 收到了2022年8月29日。
- 接受的最终形式2023年1月27日。
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