摘要
背景与目的尽管尝试了多种抗癫痫药物，近三分之一的癫痫患者仍会继续发作。在这些情况下，癫痫手术可能是有益的，建议在综合癫痫中心进行评估。存在许多姑息性和潜在的治疗方法，手术类型可能受到中心特征的影响。本文描述了美国癫痫中心与癫痫手术通路和容量相关的特征。
方法我们分析了美国国家癫痫中心协会2019年年度报告和补充调查数据，这些数据来自美国206名成人癫痫中心主任和136名儿童癫痫中心主任的回复。根据中心特点，包括美国人口普查区域，编制手术治疗卷。我们使用多变量建模和零膨胀泊松回归模型，根据中心特征显示接受特定手术类型的or和发病率比。
结果在进行单变量分析的352项观察中，响应率为100%，单个元素缺失小于4%。多变量模型包含319个完整观测值。存在显著的区域差异。中西部地区的中心采用激光间质热治疗(LITT)的比率较低(发病率比[IRR] 0.74, 95% CI 0.59-0.92;p= 0.006)和东北(IRR 0.77, 95% CI 0.61-0.96;p= 0.022)。相反，中西部地区的反应性神经刺激植入率较高(IRR 1.45, 95% CI 1.1-1.91;p= 0.008)和West (IRR 1.91, 95% CI 1.49-2.44;p< 0.001)。中心认证水平、机构类型、人口统计和资源也与潜在治疗性和姑息性手术干预的获取和率的变化相关。
讨论癫痫手术量受美国癫痫中心区域等特点的影响。这些变异可能会影响美国各地耐药癫痫患者获得特定手术治疗的机会。
术语表
- 另类投资会议=
- 赤池信息标准;
- 星展银行=
- 深部脑刺激;
- 衣服=
- 耐药性癫痫;
- ECOG=
- electrocorticography;
- irr=
- 发病率比率;
- LGS=
- Lennox-Gastaut综合症;
- LITT=
- 激光间质热疗法;
- 梅格=
- 脑磁图描记术;
- NAEC=
- 国家癫痫中心协会;
- 宠物=
- 正电子发射断层摄影术;
- RNS=
- 响应神经刺激;
- SPECT=
- 单光子发射计算机断层扫描;
- 迷走神经刺激法=
- 迷走神经刺激器;
- ZIF=
- zero-inflated
美国有近350万人患有癫痫。1近30%的癫痫患者患有耐药性癫痫(drug - resistant epilepsy, DRE)，定义为尽管使用2种或2种以上的抗癫痫药物进行了适当的治疗，但仍难治性癫痫发作。2，3.DRE与发病率和死亡率增加、生活质量下降和医疗保健利用率增加有关。4，5
癫痫手术是精心挑选的癫痫患者的有效治疗方法。局灶性癫痫的切除优于单独的医疗管理，对精心挑选的患者可能是治愈的。6，-，8其他患者可能受益于姑息性手术，如神经调节和胼胝体切开术，这可能会减少癫痫发作的频率、持续时间或严重程度。9，-，12
随着时间的推移，治疗癫痫的手术选择在数量和复杂性上都有所增加。13一些病因和综合征有多种可能的选择。例如，颞内侧硬化继发癫痫可采用前颞叶切除术和杏仁海马切除术，6立体定向激光间质热疗法(LITT)14或者神经调节疗法。15lenox - gastaut综合征(LGS)引起的癫痫发作可通过胼胝体切开术或迷走神经刺激器(VNS)插入缓解。16直接比较各种手术方法的临床试验还没有出现。外科手术的选择通常基于医生或患者的偏好和可用资源等因素。
在美国，大多数癫痫手术都是在国家癫痫中心协会(NAEC)认可的癫痫中心进行的。NAEC从其约260个经认证的癫痫中心收集关于癫痫监测单位、人员、诊断测试、手术和其他服务的规模和范围的数据。3级或4级中心根据中心资源进行认证，4级中心作为区域或国家转诊点，具有综合诊断和手术治疗能力。17我们假设中心特征影响手术治疗实践。我们设计并发布了一项补充调查，以收集更多关于癫痫手术的检测和治疗实践的信息。我们之前报道了NAEC成员中心与术前测试利用相关的特征。18在本研究中，我们描述了与报道的特定手术技术使用相关的中心属性。
方法
我们分析了从2019年年报中获得的合并数据13以及所有3级和4级NAEC癫痫中心2019年癫痫手术实践的补充调查。数据由中心主任提交，通过与前几年和其他中心进行比较来评估质量，与成员中心审查不一致的数据。补充调查分别发送给成人/儿科联合中心的成人和儿科中心主任，共有352名中心主任接受调查。为了结合年度调查和补充调查的数据，成人/儿科联合中心年度调查的手术量数据根据年龄类别进行划分(18岁以下vs 18岁或以上)，并与该人口统计中心主任的补充调查(“儿科联合”或“成人联合”)相关联。所有报告的数据都反映了covid -19大流行前的做法。
统计分析
对类别变量使用频率(非缺失总数的百分比)，对连续变量使用中位数(四分位范围)来描述响应数据。满足一定条件的处理缺失值设为零。如果给定中心的所有程序卷都丢失了，则不执行归因。如果只有一些过程卷丢失，那么那些留下的空白将被记录为零。
将每一种手术治疗分别作为因变量建立独立的回归模型，包括颞叶切除术、颞外切除术、半球切开术/切除术、LITT、胼胝体切开术、VNS植入和反应性神经刺激(RNS)植入。由于缺乏可靠的报道，深脑刺激病例被排除在外。潜在的模型自变量包括组织认证级别(3级vs 4级)、中心主任人口统计(儿童vs成人患者)、机构类型(学术、私人诊所或教学附属机构)、美国地理区域(南部、中西部、东北部或西部)、接受过2年或以上奖学金培训的癫痫医生数量、使用皮质电描记术进行切除术的百分比(ECOG;增加10%)，图像引导机器人的可用性(是vs否)，脑磁图(MEG;是vs否)，正电子发射断层扫描(PET;是vs否)，以及单光子发射计算机断层扫描(SPECT;是和不是)。在多变量模型中没有使用高度不平衡的变量，最常见的是组织认证级别的处理分布。
许多中心报告称没有任何给定的治疗类型(计数= 0)。因此，我们使用零膨胀(ZIF)泊松回归模型18对于这些高度倾斜的计数数据。这些多变量模型有两个组成部分:一个用于用泊松回归对处理的计数进行建模，另一个用于对数据中多余的零进行建模。在ZIF泊松模型中有两个零源:来自二进制分量的多余零源和来自计数分量的零源。
来自ZIF泊松模型第一分量(ZIF)的估计被表示为ORs。原始的二元模型捕捉了不处理的概率。为了便于解释，我们提出了倒置or来解释执行任何给定程序的几率。OR大于1表示执行该手术的几率增加;OR小于1表示执行该手术的几率降低。第二个成分(泊松回归)的估计值表示为发病率比(IRRs)。IRR大于1表示某一特定手术的治疗率高于参考类别的治疗率;IRR小于1表示与参考类别相比，比率下降的因素。
所有统计分析都在R 4.0版本(R核心团队，维也纳，奥地利)中进行，并在R Markdown中进行可重复编程。p≤0.05为有统计学意义。建立了ZIF泊松模型zeroinflR包函数pscl．19采用Akaike信息准则(AIC)进行模型的逆向逐步选择stepAICR包函数质量．20.
标准方案批准、注册和患者同意
全国儿童医院的伦理标准委员会决定这项研究无需机构审查委员会的批准。
数据可用性
合格的研究人员可以使用NAEC管理成员中心数据发布的政策(naec-epilepsy.org/wp-content/uploads/NAECBoardPoliciesforDataAccess.pdf)要求数据。
结果
探索性的特点
总体回复率为100%，尽管有些字段并没有在所有受访者中完成。共纳入352项观察结果。4级EMU中心占280个(80%)，211个(62%)是学术/大学类型的机构。受访者为206名(60%)成人EMU主任和136名(40%)儿科EMU主任。癫痫中心的人口统计和特征总结在表格．所有变量的缺失度均小于4%。只描述了有统计学意义的结果。
测量治疗差异
对潜在治愈性和姑息性手术的or和irr进行了结果描述。ORs被量化，以捕获在具有特定特征的受访者中心执行至少一种给定类型的程序的概率，同时保持模型中所有其他变量不变。IRR在模型中保持所有其他变量不变的情况下，量化了来自应答者中心的预期治疗率或体积。
潜在治疗性手术
可能治愈的手术包括颞叶切除术、颞外切除术、LITT和半球切除/切除术。在使用图像引导机器人技术的中心，进行潜在治愈性手术的几率更高(图1)， MEG中心的治疗率更高(图2)。在接受过至少2年研究培训的癫痫科医生较多的中心，除半球切除/切除术外，每种可能治愈的手术的治疗率都较高。
使用AIC准则选择模型的过程中排除了几个自变量，由于类别之间的不平衡，一些自变量被手动删除(见补充表，links.lww.com/WNL/C466)。表示有统计学意义的数值(p≤0.05)。缩写:AIC =赤池信息准则。
使用AIC准则选择模型的过程排除了几个自变量，由于类别之间的不平衡，一些自变量被手动删除(见表1-4，links.lww.com/WNL/C466)。表示有统计学意义的数值(p≤0.05)。缩写:AIC =赤池信息准则。
颞叶切除术
来自208个(79%)4级中心和9个(14%)3级中心的受访者报告至少进行了一次颞叶切除术。与较高几率相关的特征(或;95%可信区间;p价值)包括中西部地区的位置(vs南部;2.43;1.04 - -5.66;0.039)，西部地区(vs南部;2.8;1.19 - -6.62;0.019)，术中ECOG利用率较高(1.23;1.12 - -1.36;< 0.001)。儿科中心主任报告的几率较低(0.31; 0.16–0.59; <0.001) and those in private practice (vs academic; 0.25; 0.11–0.57; 0.001). The treatment rate (IRR; 95% CI;p值)也较低，由儿科中心主任报告(0.55;0.48 - -0.63;<0.001)和私人执业者(vs学术;0.71;0.57 - -0.88;0.002)。
Extratemporal切除
174名主任报告至少1例颞外切除术，其中4级中心169例(64%)，3级中心5例(7.7%)。术中ECOG使用率越高，胜算越大(1.09;1.01 - -1.18;0.019)，教学附属中心主任的比例更低(相对于学术;0.44;0.23 - -0.86;0.016)。儿科中心主任报告的治疗率更高(1.54;1.32 - -1.8;<0.001)和术中ECOG使用率较高(1.04; 1.02–1.07; <0.001). Availability of SPECT was associated with lower rates (0.68; 0.56–0.83; <0.001).
LITT
131名受访者报告至少进行了1次LITT，其中4级中心126例(48%)，3级中心5例(7.7%)。西部地区的胜算更大(对南部;2.4;1.12 - -5.13;0.024)，第3级较低(相对于第4级;0.12;0.04 - -0.39;<0.001)和私人执业(vs学术;0.26;0.09 - -0.7; 0.008) centers. The treatment rate was higher at centers with SPECT (1.47; 1.03–2.09; 0.035). The treatment rate was lower at centers with PET (0.57; 0.35–0.95; 0.031), teaching affiliate centers (vs academic; 0.54; 0.41–0.71; <0.001), when reported by pediatric center director respondents (0.8; 0.68–0.95; 0.012), or at centers in the Midwest (0.74; 0.59–0.92; 0.006) and Northeast (0.77; 0.61–0.96; 0.022) compared with centers in the South.
Hemispherotomy /切除术
63个4级中心主任报告了至少1例半球切除/切除术，其中大多数(57%)在儿科中心。没有3级中心执行此过程。中西部地区的几率更高(相对于南部;3.96;1.17 - -13.43;0.027)和报告术中ECOG使用率较高的患者(1.26;1.09 - -1.46;0.001)。优势(12.71;3.4 - -47.49; <0.001) and treatment rates (4.62; 2.04–10.47; <0.001) were higher when reported by pediatric center directors.
姑息性手术
研究的姑息性手术包括VNS植入、RNS植入和胼胝体切开术。VNS和RNS的植入率在拥有大量至少2年研究培训的癫痫学家的中心和拥有图像引导机器人的中心较高(图3及4)。
使用AIC准则选择模型的过程排除了几个自变量，由于类别之间的不平衡，一些自变量被手动删除(见表1-4，links.lww.com/WNL/C466)。表示有统计学意义的数值(p≤0.05)。缩写:AIC =赤池信息准则。
使用AIC准则选择模型的过程排除了几个自变量，由于类别之间的不平衡，一些自变量被手动删除(见表1-4，links.lww.com/WNL/C466)。表示有统计学意义的数值(p≤0.05)。缩写:AIC =赤池信息准则。
迷走神经刺激法植入
276名中心主任报告在他们的部位至少进行了一次VNS植入。东北部的几率较低(相对于南部;0.45;0.21 - -0.96;0.039)。有MEG的中心的治疗率较高(1.17;1.06 - -1.29;0.002)和SPECT (1.2;1.07 - -1.35;0.002)或中西部地区(1.18; 1.07–1.31; 0.001) and West (1.47; 1.33–1.62; <0.001) compared with the South. The treatment rate was lower at level 3 centers (0.85; 0.74–0.97; 0.013) and at those in the Northeast (vs South; 0.78; 0.69–0.89; <0.001).
RNS植入
134个中心主任报告至少1例RNS植入，其中4级中心131例(50%)，3级中心3例(4.6%)。西部地区的胜算更大(对南部;2.72;1.15 - -6.45;0.023)和报告使用ECOG进行手术的比例更高的患者(1.18;1.07 - -1.31;0.001)。儿科中心主任报告的几率较低(0.16;0.07 - -0.34;<0.001)和教学附属中心(vs学术附属中心; 0.34; 0.15–0.75; 0.008). The treatment rate was higher in the Midwest (1.45; 1.1–1.91; 0.008) and West (1.91; 1.49–2.44; <0.001) compared with the South. The treatment rate was lower at centers with greater utilization of intraoperative ECOG (0.96; 0.93–0.98; 0.003), with access to SPECT (0.63; 0.49–0.81; <0.001) and when reported by pediatric center directors (0.41; 0.29–0.57; <0.001).
、胼胝体
71个中心的受访者报告至少进行了一次胼胝体切开术，其中99%在4级学术(83%)或教学附属中心(15%)。较高的概率与术中中心ECOG使用率较高相关(1.16;1.02 - -1.32;0.021)和MEG (4.6;1.55 - -13.6;0.006)。儿科主任报告的治疗率更高(4.17;2.21 - -7.89;<0.001)，可获得PET的中心(0.43;0.24 - -0.78; 0.005).
讨论
我们评估了癫痫中心特征与用于DRE的手术治疗的关系，以更好地了解美国的癫痫管理。癫痫手术是治疗或缓解DRE患者持续癫痫发作的最佳选择，但它仍未得到充分利用。21，-，24我们之前报道了与中心特征相关的术前检测的变异。18这项研究确定了美国癫痫中心的其他特征，这些特征与特定手术的可及性和量的变化有关。
最新颖的发现与基于位置的特定程序的变化有关。在校正了其他特征后，美国人口普查的地理区域导致了潜在的治疗性和姑息性手术类型的差异。例如，在中西部进行半球切开术/切除术的几率是南部的近4倍。地理位置也影响治疗量，西部中心的RNS植入率几乎是南部中心的2倍。癫痫手术使用地理影响的潜在原因可能包括患者社会人口学、付款人实践、培训机构的影响以及最终实践地点的相对邻近性。
先前的研究显示了美国癫痫护理的其他地区差异。与中西部地区相比，南部地区获得DRE手术前神经心理测试的几率较低。这可能是由于资源紧张，因为癫痫患者生活在南方的比例高于美国其他地区，25，-，27除了东北部，所有地区的神经科医生都供不应求。28癫痫发作的结果也因部位而异。东北地区的患者接受癫痫专家治疗的频率高于其他所有地区，26，27他们报告的癫痫控制率比南方更高。26检测和治疗方面的区域差异在多大程度上相互作用、影响结果和推动成本仍不确定，需要进一步研究。
有些关联是预期的，也得到了证实。4级中心对每种手术类型都有更高的几率和治疗率，因为它们是区域或国家转诊点，在专门的神经成像、颅内脑电图和更复杂的手术技术方面具有专长。17这种不平衡导致颞叶切除术、颞外切除术、胼胝体切开术、RNS植入和半球切开术/切除术模型的认证水平被排除在外。机构类型也被排除在胼胝体切开术和半球切开术/切除术之外，因为大多数发生在学术或教学附属项目中。只有52%的受访者可以使用图像引导机器人，然而，这一因素与提供除VNS和胼胝体切开术外的每种手术的更大几率以及颞叶切除术、颞外切除术、LITT和RNS的更高治疗量呈正相关(图1⇑⇑-4)。更有可能在儿童中进行的手术，包括半球切开术、颞外切除术和胼胝体切开术，与至少接受过2年研究员培训的癫痫学家的较高OR相关，并且与ECOG进行手术的比例更高，可能反映了这些手术集中在4级学术中心。
最近在立体脑电图、LITT和神经调节方面的进展扩大了DRE的潜在治疗方法。例如，颞叶切除术和LITT可能是适合特定患者的选择，两种选择之间的选择可能受到中心特征的影响。与南部相比，在有PET的中心以及中西部和东北部，进行LITT的治疗率较低，而在有SPECT的中心则较高。这些影响在颞叶切除术的治疗率中不存在。中心特征也可能影响姑息治疗的选择，如胼胝体切开术或VNS，这是LGS的两种治疗方案。29当儿科主任和没有PET的中心报告时，胼胝体切开术有更高的治疗率，而VNS植入不受这些特征的影响。中心对术前检查的影响与手术之间的其他相互作用可能进一步影响特定治疗的获得。研究各个中心的特定情况或患者群体可能进一步阐明决策的驱动因素。
MEG、PET和SPECT的可用性与单项手术的可及性和容量有关。在能够使用MEG的中心，进行半球切开术/切除术或胼胝体切开术的几率更大，而且这些机构中大多数手术的治疗率也更高。相比之下，有PET的中心的胼胝体切开术治愈率低于没有PET的中心，这可能是因为有PET的中心的大量主任([199[75%])没有进行胼胝体切开术。此外，获得PET与较低的LITT率相关，获得SPECT与较高的LITT和RNS率相关，但较低的体外切除率。LITT率较高的中心可能较少依赖PET，特别是在损伤性颞叶癫痫中。SPECT对LITT和颞外切除术的相反影响可能代表了类似患者的替代方法，因为LITT变得越来越普遍13随着疗效数据的出现。30.直接检查LITT和切除的临床试验是必要的。
由于NAEC认证的要求，本研究的结果通过人口普查调查方法得到加强，回复率为100%，漏报率范围较低。调查的未来迭代可能包括必要的字段，以提高数据的完整性。调查结果主要受到数据获取方法的限制，因为手术数据和其他数据是手动输入调查的，而不是从索赔数据或类似来源获得的。该分析仅限于中心特征，不考虑人群特征，如患者人口统计学特征，这将为我们最初的发现提供进一步的见解。尽管NAEC成员中心在美国不提供全部的癫痫护理，但他们可能代表了大多数针对DRE患者的专业评估和程序，因为有限的可用数据表明，NAEC成员中心以外的癫痫手术利用率很低。13因此，我们的分析很可能适用于目前美国DRE手术治疗的现状。
这项研究确定了癫痫中心特征对手术量的影响，这可能导致癫痫手术机会的差异。31这些发现为更好地检查DRE患者的结果提供了重要的基础。未来的工作应研究转诊合作、地点和付款人组合对癫痫手术可及性的大规模影响。此外，迫切需要比较研究术前检查和手术选择的差异对患者预后和成本的影响。
研究资金
这项研究由国家儿童医院的45141-0001-0321和国家癫痫中心协会的810712-1221-00资助。
信息披露
作者报告没有披露与手稿相关的信息。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
作者要感谢NAEC工作人员Ellen Riker、Barbara Small和Johanna Gray以及NAEC认可癫痫中心的医学主任的贡献，他们每年向NAEC提交数据。
附录1作者
附录2合作人员
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
共犯被列在links.lww.com/WNL/C465．
文章处理费用由国家癫痫中心协会资助。
征求意见和外部同行评审。处理编辑是Renee Shellhaas，医学博士，MS。
- 收到了2022年5月6日。
- 最终接受2022年9月21日。
- 版权所有©2022由Wolters Kluwer健康公司代表美国神经病学学会出版。半岛投注体育官网
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参考文献
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