文摘
与艾滋病毒感染有关的神经认知下降仍普遍甚至在抗逆转录病毒治疗(ART)的时代,尽管通常以更严重的形式。认知障碍的鉴别诊断在这个人口相当广泛,包括中枢神经系统机会性感染等感染引起,导致艾滋病毒艾滋病等直接相关的神经认知障碍,并导致完全无关的艾滋病毒感染,如原发性痴呆症状。在这种情况下报告,一个47岁的男子与艾滋病毒在艺术察觉血浆病毒载量面对快速进行性痴呆诊所在赞比亚。他已经独立运作,充分就业在症状出现之前但不得不停止工作之日起2个月内,出现症状的严重程度和速度他的认知能力下降。初始检查导致经验的经验诊断和起始治疗方案,最终这是无效的。这促使重新评估,额外的检查,最终发现正确的诊断。这种情况下强调了逐步发展诊断方法在资源有限的环境中,存在一个高负担的艾滋病毒感染,包括经验诊断治疗计划的调查的必要性是有限的,重新考虑这些诊断的重要性在面对更多的临床信息。此外,它突出了传染性和非传染性的认知能力下降的原因在艾滋病毒感染者。
第一节
47岁的人与艾滋病毒抗逆转录病毒治疗(ART) 18年来呈现给神经诊所在赞比亚与进步的认知能力下降2个月表现为记忆障碍,无法认识到朋友,切向演讲,徘徊,无法继续工作。半岛投注体育官网他否认其他神经系统症状。球尿道狭窄的病史是显著的。他的艺术方案由泰诺福韦,恩曲他滨和双atazanavir。他有一段时间的艺术不服从,但兼容了6个月。他不使用烟草、酒精或其他物质。
物理检查发现取向的人,地方,记忆力在所有领域,可怜的命名和理解,精神运动缓慢,未能遵循复杂或简单的命令。他有一个积极的眉间的信号和反射亢进双腿。其余的他的神经系统检查正常。
第二节
病人快速进行性痴呆(RPD)由于认知能力下降明显功能障碍2个月内。1认知症状和体征无焦赤字表明弥漫性脑过程和精神运动放缓额释放迹象显示额叶参与。
演讲的鉴别诊断是广泛的。鉴于他感染艾滋病毒,艾滋病毒相关神经认知障碍(手)被认为是,因为它仍然是常见的艺术时代,尽管通常是温和的。低CD4最低点是一个风险因素,但是我们的病人的CD4最低点是未知的。2然而,急性进展是不寻常的。艾滋病毒感染可以通过等机制直接导致RPD艾滋病毒脑炎、CD8+t细胞脑炎,CSF逃避和间接通过中枢神经系统机会性感染。1,3RPD的其他原因,不管艾滋病毒状况,包括感染过程(如病毒性脑炎、Creutzfeld-Jacob疾病,神经梅毒),toxic-metabolic过程(如缺乏维生素B12和B1、金属毒性、内分泌病),自身免疫性病因(例如中枢神经系统狼疮,自身免疫性脑炎),恶性肿瘤(如癌的脑膜炎、多种脑炎),使用毒品,医源性原因(如化疗)。1病人没有药物使用史,毒素暴露,内分泌病,或代谢障碍。神经退行性条件(例如阿尔茨海默病)不太可能考虑到严重的课程。1
我们把目标逐步调查方法由于资源限制和优先最可能的诊断,从感染。全血细胞计数和代谢面板是正常的。CD4+t细胞计数和血浆HIV病毒载量(重要的)522个细胞/ uL和54拷贝/毫升,分别。脑部MRI显示弥漫性T2与相应的白质hyperintensities T1 hypointensities,扩展从脑干半球没有质量效应和扩散限制(图)。CSF研究显示白细胞计数8细胞/毫米3(参考:0 - 5);蛋白质0.92 g / L(参考:0.2 - -0.4);葡萄糖2.83更易/ L(参考:2.2 - -4.2);和消极的革兰氏染色剂、隐球菌抗原和JC病毒(JCV) PCR。虽然JCV没有检测到,CSF的敏感性JCV-PCR一般是60% - -80%。4假阴性结果的可能性和成像暗示渐进多焦点的脑白质病(PML),四周试验诊断的强的松了PML免疫重建炎性综合症(IRIS)。他改进了类固醇,重新回到了工作岗位,通常与家人互动。
三个月后,他回到复发的临床特征和认知能力衰退恶化是由于未能记住家人,切向演讲,听觉和视觉幻觉,徘徊,间歇瀑布。他再次要求援助在几乎所有日常生活活动。考试是不变,除了著名的执拗的额外发现。CD4 t细胞计数和血浆HIV六世现在288个细胞/ uL和212拷贝/毫升,分别。CD4的下降和相应的病毒载量的增加归因于并发尿路感染。梅毒快速血浆反应素是不反应的。CSF分析显示7白细胞;正常的葡萄糖(2.48更易/ L);和消极的隐球菌抗原,墨汁,革兰氏染色剂。由于资源的限制,脑脊液蛋白和病毒和面板自身免疫性脑炎是不可用的。 However, CSF HIV VL was 27,268 copies/mL.
第三节
由于艾滋病毒六世显著升高CSF与血浆HIV六世相比,他被诊断出患有症状性脑脊液不调和综合症。他的艺术疗法改变dolutegravir,双dorunavir,拉米夫定。三个月后,他的认知症状已经解决了,他重新回到了工作岗位,preillness认知基线。神经系统检查是正常的。重复脑脊液显示正常的白细胞计数,蛋白质,葡萄糖和不易检出的CSF艾滋病毒六世。
讨论
我们提出一个案例的RPD ART-treated人与艾滋病毒和外围病毒抑制。认知改善经验诊断PML-IRIS类固醇治疗。然而,复发症状提示进一步检查,导致脑脊液的诊断不一致。
CSF艾滋病毒六世是一个代理独立复制的艾滋病毒在脑实质艾滋病毒直接感染神经元,星形胶质细胞和少突胶质细胞,但更多地感染小胶质细胞和血管周的巨噬细胞。艾滋病毒在这些细胞存在的原因是因为他们不容易t淋巴球的细胞毒性机制,因此,可以成为持久的水库艾滋病毒复制。5尽管艾滋病毒主要感染的2周内进入大脑,血浆HIV抑制通常伴随着中枢神经系统病毒抑制ART-treated个人。6
CSF冲突被定义为脑脊液艾滋病毒六世大于0.5或1日志10等离子体的艾滋病毒六世。CSF逃脱被定义为任何可检测CSF艾滋病毒六世时血浆HIV六世是无法觉察的。7确切的发病率CSF逃避/不整合是未知的,特别是在高收入国家,和具有挑战性的决定,因为它通常是无症状的,瞬态,不清楚的意义。然而,来自高收入国家汇集估计估计ART-treated个人的患病率为7.1%。8CSF逃脱/不整合风险因素包括低级血浆病毒血症,维护相同的艺术方案多年,,特别是,采取双蛋白酶抑制剂(PI)很多年了。8例如,atazanavirπ,替诺福韦,一个核苷逆转录酶抑制剂,已与CSF逃脱/不一致可能因为低浓度的CSF。9,- - - - - -,11所有这些因素都存在于我们的病人。
临床表现的CSF逃脱/不整合不同从无症状到死亡及其课程从急性、亚急性。症状表现包括脑膜脑炎、精神病、和人格改变,但是进步的认知能力下降是最常见的。CSF逃避/不一致应怀疑当新的神经症状出现在ART-treated控制艾滋病毒感染患者。CSF有高蛋白、淋巴细胞性脑脊液细胞增多或不正常的葡萄糖缺乏识别感染而大脑MRI可能揭示弥漫白质hyperintensities T2和T2-FLAIR序列。12,13值得注意的是,CSF冲突/逃避可以与CD8共现+脑炎、大脑炎症疾病的特征是明显的渗透CD8的大脑+T细胞呈现急性或亚急性脑功能的恶化表现为头痛,混乱,和进步的认知能力下降等功能。9,14
治疗脑脊液逃避/不整合包括艺术的优化方案,并特别关注中枢神经系统划分的可能性。中枢神经系统划分发生在中枢神经系统病毒水库开发独特的循环血浆HIV突变菌株。5如果这些突变ART-resistant,中枢神经系统病毒宿主产生抗药性艺术可能仍然有效地抑制等离子体病毒。在这些情况下,艺术优化方案应根据脑脊液和血浆艺术电阻配置文件,以确保足够的周边和中枢神经系统病毒抑制。优化也可以通过使用艺术代理与中枢神经系统有效渗透。7然而,不存在随机对照试验来支持这些做法,和治疗并不总是导致立即症状分辨率展示了在这种情况下。
我们的病人提高瞬变类固醇后,尽管类固醇并不CSF不调和的标准治疗。7,15虽然我们的病人没有neuropathologic CD8的确认+脑炎(诊断金标准)由于资源的限制,他的核磁共振显示T2白质hyperintensities CD8的报告+脑炎。9类固醇通常改善CD8脑炎,这是可能的,我们的病人CSF不整合和CD8脑炎的重叠,提高了类固醇和他的艺术方案优化。重复神经影像不是因为病人改善执行重复成像不太可能变更管理,为病人带来了相当大的成本。
重要的是要注意,这种情况下报告强调了评估的挑战RPD在资源限制的设置通常排除全面的初步评估。相反,一种循序渐进的工作方式进行基于流行的当地流行病学和经验治疗经常发起。然而,密切临床随访和重新评估经验诊断是至关重要的。例如,回想起来,我们的病人可能从来没有PML-IRIS。密切跟踪和批判性评价既定诊断之前,然而,使正确的诊断和适当治疗的起始。
最后,这种情况下报告凸显了需要评估CSF逃脱/不整合在艾滋病毒感染者出现认知能力下降,尤其是在那些控制系统性艾滋病毒和人中枢神经系统机会性感染被排除在外。这尤其重要,因为CSF逃避/不调和综合症治疗的、但可能导致损伤如果不及时诊断和治疗。
研究资金
作者报告没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有相关的信息披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑器是惠特利Aamodt博士英里。
- 收到了2022年5月18日。
- 接受的最终形式2022年10月6日。
- ©2022美国神经病学学会的半岛投注体育官网
引用
信:快速的网络通信
-
读者反应:临床推理:快速进行性痴呆与艾滋病毒感染和一个男人察觉血浆病毒载量
需求
如果你上传一个字母有关的一篇文章:
你必须在六个月内更新你的信息披露:http://submit.半岛投注体育官网neurology.org
你的合作者必须发送完成出版协议形式来半岛投注体育官网员工(不是必要的领导/通讯作者如下表单就足够了)在你上传你的评论。
如果你回复评论,写过一篇文章你最初撰写:
你(和合作者)不需要填写表单或检查信息披露作为作者形式仍然有效
和申请信。
提交规格:
- 提交必须与< < 200字5引用。参考1必须你评论的文章。
- 提交不应该超过5作者。(例外:原作者回复可以包括所有原始作者的文章)
- 6个月内提交只在文章发表日期的问题。
- 不会是多余的。读任何评论已经张贴在本文之前提交。
- 提交评论编辑和编辑审查发布之前。
