临床推理:一个6岁女孩右侧疼痛和无力
摘要
我们概述了一个6岁女孩的病例,出现了2周的神经系统症状,包括右侧疼痛、无力、头晕和行走困难。她的检查明显表现为右侧无力、反射亢进和听力障碍。MRI诊断评估具有重要意义的T2高,T1低,和T1增强病变位于心室旁区和室周区,胼胝体,脑干和脊髓;脑脊液寡克隆带阳性;血清水通道蛋白-4免疫球蛋白G (IgG)、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白IgG阴性;血清eb病毒衣壳抗原IgG阳性。
本病例强调评估表明,儿科患者提出可能脱髓鞘障碍和诊断这些条件的细微差别,特别是在青春期前的儿童。需要仔细的临床、实验室和影像学检查,以准确诊断,开始适当的治疗。
第一节
一名6岁神经正常的女孩,表现为右侧疼痛和无力。两周前,她出现右腿疼痛、头晕和行走困难。症状随着恢复的某些时期而波动。入院当天,她被注意到右侧跛行,但否认疼痛。无发热、行为改变、视觉症状或肠/膀胱功能障碍。既往无疾病、创伤、蜱虫/动物接触或旅行史。治疗性低温后新生儿脑病的病史值得注意,无神经后遗症。家族史并不显著。神经系统检查,精神状态正常。右内旋肌漂移。 Confrontational strength testing was notable for the following: 4/5 strength with right hip flexion and right knee flexion and extension, 2/5 strength with right ankle dorsiflexion, and 4/5 strength with right ankle plantarflexion (per the Medical Research Council scale); strength was 5/5 in all other extremities. Deep tendon reflexes were 3 + on the right. She had 2–3 beats of clonus at the right ankle, and plantar response on the right was extensor. She had mild dysmetria with finger-nose-finger and heel-knee-shin on the right. Her gait was abnormal with circumduction of the right lower extremity. There was no afferent pupillary defect, and limited fundus examination was normal. Eye movements were full, and there was no nystagmus. Her sensory examination was normal. Rectal tone was normal.
第二节
本例患者表现为头晕、右上肢和下肢无力、反射亢进和听力障碍。与高反射和足底伸肌反应相关的无力提示上运动神经元病变。单侧无力的模式提示皮质或皮质脊髓束损伤。上肢和下肢均累及,提示病变位于或高于颈脊髓。测量障碍提示小脑受累。头晕可能继发于(1)脑灌注全身性损伤(即头晕),(2)周围前庭系统功能障碍(即周围性眩晕),或(3)中央前庭系统功能障碍,包括前庭核、脑干和小脑(即中枢性眩晕)。总的来说,患者的发现提示多灶性中枢神经系统疾病,如涉及左半球皮质脊髓束和桥小脑通路。另外,局灶性脑干病变可累及右侧皮质脊髓束和桥小脑通路。
这种表述的差别很大。脱髓鞘疾病,包括急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、多发性硬化症(MS)、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体相关疾病(MOGAD)和水通道蛋白-4阳性视神经脊髓炎谱系障碍(AQP4-NMOSD),通常表现为多灶性中枢神经系统受累。肿瘤,如原发性脑干肿瘤,也是一个考虑因素。虽然罕见,但可能涉及大脑和脊髓的炎症过程包括中枢神经系统血管炎和中枢神经系统孤立性噬血细胞淋巴组织细胞增多症(HLH)。中枢神经系统功能障碍的感染性原因包括病毒性脑膜脑炎(疱疹病毒、虫媒病毒、人t淋巴细胞病毒和艾滋病毒)、细菌性脑膜炎(包括结核性脑膜炎)、脑脓肿、莱姆病、弓形虫病和巴尔通体。应考虑副感染、副肿瘤、血管和遗传(如白质营养不良)病因。值得注意的是,尽管患者有新生儿脑病史,慢性结构异常不太可能解释她的亚急性表现。
第三节
MRI脑造影和不造影显示大量分散的T2高信号和T1低信号病灶,累及皮质下区域、胼胝体、并侧、脑室周围白质和右半脑桥(图1,A, B, E-H).大多数病变很小。最大病变位于右侧额叶半卵圆椎体/辐射冠。一些病灶有微弱的、模糊的增强(图1C及D).MRI全脊柱造影和不造影显示T2短tau反转恢复,C2-C6和T10的高信号异常(图2),并无相关的增强。
第四节
T2高/T1低信号病变累及胼胝体、脑桥和脊髓,高度怀疑为脱髓鞘过程,如临床孤立综合征(CIS)、MS、ADEM、AQP4-NMOSD和MOGAD。替代的,但不太可能诊断,考虑包括中枢神经系统血管病/血管炎,中枢神经系统HLH,或感染。
这些影像学发现对于MS或MOGAD尤其令人担忧。考虑到不存在视神经炎或局部产后综合征,AQP4-NMOSD的可能性较小。1这些病变是非典型的ADEM,其特征通常是具有相同慢性的大的、定义不清的病变。此外,由于没有意识受损/脑病(儿童ADEM的必要诊断标准),她的临床表现与ADEM不一致。2也没有前驱病毒疾病。缺乏扩散限制使得中枢神经系统血管炎不太可能发生。敏感性加权成像上微出血的缺失使中枢神经HLH不可能发生。3.考虑到无发热和/或颈部僵硬,不太可能出现脑膜炎等中枢神经系统感染。
行腰椎穿刺。脑脊液研究显示轻度细胞增多(12个有核细胞,96%淋巴细胞)和4条独特的脑脊液寡克隆条带。脑脊液葡萄糖和蛋白质正常。CSF培养和革兰氏染色均为阴性/无生长。脑脊液流量及细胞学无显著性变化。免疫球蛋白G (IgG)指数及合成速率正常。脑脊液副肿瘤自身抗体评价为阴性。血清AQP4-IgG、MOG-IgG均为阴性。甘油三酯轻度升高;红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)、铁蛋白、乳酸脱氢酶均正常。 Epstein-Barr virus viral capsid antigen-IgG was positive.
根据(1)患者的临床表现,(2)脑和脊髓病变的外观和位置,(3)独特的CSF寡克隆带的存在,以及(3)合理排除了包括MOGAD和AQP4-NMOSD在内的其他诊断,患者最终被诊断为儿科发病MS (POMS)。她急性治疗5天的高剂量静脉类固醇,然后开始fingolimod。
考虑问题:
POMS的诊断标准是什么?它们对青春期前的孩子有多适用?
POMS与成人发病的MS有何不同?
哪些疾病修饰疗法(DMTs)可用于POMS?
讨论
儿童获得性脱髓鞘综合征(ADS)包括一些单相和复发性中枢神经系统炎症条件。这些疾病包括CIS(如横断性脊髓炎和视神经炎)、ADEM、MS、NMOSD和MOGAD。15%到46%的儿童ad患者将在首次脱髓鞘事件发生后5年内被诊断为MS。4女性性别和初次发病年龄较大与未来MS诊断风险较高相关。5eb病毒阳性也与POMS密切相关。6总的来说,POMS占所有MS病例的2%-10%。4,7据估计,每年全球POMS发病率为每10万名儿童和青少年0.87例(95%可信区间0.35-1.40)8并且随着年龄的增长而增加(最明显的是12岁以后)。9MS在10岁之前发病是相当罕见的5,9占所有POMS病例的20%-30%。5
与成人发病的MS一样,POMS的诊断依赖于在空间和时间上对中枢神经系统脱髓鞘扩散的客观证明,并排除其他诊断。这需要详细的病史和体格检查,以及大脑和脊髓的核磁共振成像,有对比和没有对比。如果担心视神经炎,可以进行眶核磁共振检查。与POMS相一致的典型MRI表现包括定义明确的卵形/圆形病灶,分布不对称,累及脑室周、皮质旁/皮质、幕下和脊髓白质。然而,与老年人相比,幼儿的病变可能更大,界限更不明确。如果没有足够的临床和MRI数据来确保诊断,可能需要进行腰椎穿刺(CSF寡克隆带)和视觉诱发电位的额外评估。对于具有非典型MS特征的患者,应进行进一步的检测,包括血清自身抗体(MOG-IgG和AQP4-IgG)和风湿病筛查实验室检测(CRP, ESR,抗核抗体和双链DNA抗体)。虽然2017年MS的McDonald标准对POMS的诊断高度敏感和特异性,但对于年龄小于11岁的患者需要谨慎,因为该年龄组的发病率较低。10此外,该标准不应适用于具有初始ADEM表型的儿童;MS的后续发作特征对于诊断是必要的。10
POMS的初始病程在98%以上的患者中是复发-缓解,而在一般MS人群中这一比例为80%。9,11,12与成年人相比,患有多发性硬化症的儿童和青少年的年复发率更高,13更大的MRI疾病负担,14尽管疾病进展较慢,但在较年轻时达到残疾标志。11POMS的治疗方案包括大部分用于成人发病的MS的可注射dmt(如干扰素β-1a和醋酸格拉替雷莫)和中级或高效的dmt,包括富马酸二甲酯、利妥昔单抗、纳他珠单抗和fingolimod(美国食品和药物管理局批准的第一个用于10岁或以上儿童MS的治疗方法)。15在POMS中及时诊断和及时启动DMTs(最好是那些高效的DMTs)对于降低复发风险和限制残疾积累至关重要。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
C.M. Gaudioso是国家多发性硬化症协会Sylvia lwry医师奖学金的获得者;R. Zolno, A. Wagner和S. Mar报告没有披露与手稿相关的信息。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
↵*这些作者作为第一作者对这项工作做出了同样的贡献。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Whitley Aamodt,医学博士,公共卫生硕士。
- 收到了2022年4月12日。
- 最终接受2022年9月13日。
- ©2022美国神经病学学会半岛投注体育官网
参考文献
信件:快速在线通信
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