文摘
背景和目标抑郁症已经报道急性中风的危险因素,主要基于研究在高收入国家。INTERSTROKE的研究中,我们探讨抑郁症状急性中风风险的贡献,个月结果世界各地区,在亚种群和中风类型。
方法INTERSTROKE是国际第一急性中风危险因素的病例对照研究,在32个国家进行的。例患者CT或MRI-confirmed事件急性中风住院,匹配和控制了年龄,性别,和在网站。标准化问题问及自我抑郁症状在过去12个月和处方抗抑郁药物的使用记录。多变量条件逻辑回归是用来确定协会中风发作前的抑郁症状与急性中风的风险。调整顺序逻辑回归被用来探索协会预行程与卒中后抑郁症状的功能结果,测量与改良Rankin量表在中风后1个月。
结果26877名参与者,40.4%是女性,平均年龄为61.7±13.4年。抑郁症状的患病率在过去12个月的价格相比较高的情况下控制(18.3% vs 14.1%,p< 0.001)和不同区域(p交互< 0.001),与中国在控制(6.9%)的患病率最低和最高在南美洲(控制)的32.2%。在多变量分析,预行程抑郁症状与急性中风的几率较高(比值比(或)1.46,95% CI 1.34 - -1.58),这是重要的对于脑出血(或1.56,95% CI 1.28 - -1.91)和缺血性中风(或1.44,95%可信区间1.31 - -1.58)。更大的大小与中风的患者抑郁症状的一个更大的负担。而提前进气抑郁症状没有关联到一个更大的几率差基线中风严重性(或1.02,95%可信区间0.94 - -1.10),他们与更大的几率差功能结果在1个月后急性中风(或1.09,95%可信区间1.01 - -1.19)。
讨论在这个全球性的研究中,我们记录,抑郁症状是急性中风的一个重要风险因素,包括缺血性和出血性中风。提前进气抑郁症状与贫穷有关功能的结果,但不是基线中风严重性,表明卒中后抑郁症状的恢复不利的作用。
术语表
- 我=
- 脑内出血;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- 或=
- 优势比
抑郁症可能是心血管疾病事件有因果联系1,2,因此,一个潜在的全球负担中风的修改的决定因素。3,- - - - - -,5荟萃分析的前瞻性群组研究报告增加34%与抑郁症相关的中风的风险,但这些研究主要是在高收入国家开展的。6,7与卒中后抑郁和卒中后康复之间的协会,协会与中风和中风发作前的抑郁症状卒中后功能恢复尚未引起足够的关注。8
国际研究的挑战,评估抑郁和卒中协会,与地区差异在抑郁症的筛查和诊断方法。因此,依靠之前诊断抑郁症的预计将导致误分类的偏见,这可能是亚种群内不同地区和分布。此外,依赖临床抑郁症的历史只能识别参与者与中度或重度抑郁,当下级有新兴的证据表明,抑郁症状比通常表明临床抑郁症可能与事件发生心血管疾病的风险。7
INTERSTROKE研究提供了一个独特的视角评估是否自我抑郁症状增加中风风险的历史,探索风险中风类型(缺血性或颅内出血[我])。这subanalysis INTERSTROKE研究的目的是评估抑郁症状的关联与中风的危险和抑郁症状在卒中后功能恢复的影响,在不同的人口年龄、性别、地区、探索因果介质。这些联系的知识以及它们如何在不同地理障碍将提供关键信息,帮助指导人口健康倡议旨在预防中风在低收入高收入国家。我们以前报道抑郁症状之间的关系和中风的初步报告第一INTERSTROKE研究中的3000名患者,但在这项研究中,我们报告充分样本分析协会的抑郁症状和中风的风险及其对卒中后恢复在国际人口的影响。9
方法
INTERSTROKE是国际第一急性中风危险因素的病例对照研究。这之前已经报道过了。10病人(13392中风患者和13485匹配控制)招募了2007年1月至2015年8月。每个案例匹配的网站、性别和年龄与控制。每个控件为性别与年龄匹配与案例(±5年);年龄匹配扩展(±10年)参与者年龄超过85岁。生理性别研究中被认为是一个二进制变量(响应提示仅仅是男性还是女性)。比较的患病率在不同subgroups-for示例中,按地区、国家或民族group-potential种群的年龄结构的差异被直接标准化的频率占整个INTERSTROKE年龄分布有5级年龄分层因素(45岁以下,46-55,56 - 65,66 - 70,和70岁以上)。例患者急性中风,缺血性或出血性(CT或MRI脑成像与确认),登记的72小时内住院或5天的症状出现。基于控制基于社区或医院。医院控制病人住院或那些参加门诊疾病或过程与中风或短暂性脑缺血发作或游客或其他住院病人的亲属(eMethods 1,links.lww.com/WNL/C664而如前所述10)。中风的严重程度是衡量使用改良Rankin规模(夫人)在招聘和个月随访。11夫人的分数范围从0到6,分数增加,增加的依赖,6代表死亡的得分。
测量的风险因素
标准化的问卷用于收集基线数据统计,生活方式中风危险因素和急性中风的特征。从参与者或代理或收集的信息可能是由参与者和代理完成。中风类型的缺血性与出血性中风是基于神经影像。物理测量体重、身高、腰、臀部周长,心率,血压都记录在一个标准化的方式。一个夫人为例收集3次分:提前进气,在采访中,和在个月随访(面对面或通过电话)和1次点控制(在面试)。高血压是由自我定义的历史高血压或复合的自我报告的高血压或调整血压140/90毫米汞柱或更高。血压的情况下调整占急性期效果和描述eMethods 2 (links.lww.com/WNL/C664)。
糖尿病被定义为自报糖尿病或大于6.5%的糖化血红蛋白(48更易与摩尔)在招聘。压力被定义为感觉易怒或充满焦虑或有睡眠困难,因为在工作或在家里的条件。控制点被反应评估6-item尺度测量感知控制发生在工作和生活中,积极的未来前景,公平的感知,生活变化在过去的十年。
特定于抑郁症状问卷
收集自我报告的抑郁症状之前使用一个适应短形式的进行验证精神疾病诊断与统计手册第四版复合性国际诊断访谈问卷对抑郁症。12已经使用的问卷调查验证用于发生了之前的国际研究,包括中国在内的国际学生和低收入和中等收入国家。13,14此问卷也是全球INTERHEART研究中使用,这是翻译在52个国家使用。15抑郁症状进行评估通过询问参与者是否感到悲伤,蓝色,或沮丧连续2个或更多周在过去的12个月。如果一个参与者回答是的,抑郁症状的严重程度是由一组7是非量化问题:的活动失去兴趣,感觉累,体重的变化,失眠,注意力难以集中、思考死亡,或感觉一文不值。抑郁症状的累积数量为每个参与者(最多7)计算,我们分类成轻度症状(1 - 2),中等(3 - 4)症状,严重的抑郁症(≥5)。提前进气和/或住院使用抗抑郁或抗精神病治疗在采访中被俘获,病例和控制。结构化标准化病例报告形式还要求参与者“如果他们放弃了让大生活很久以前的改进。”
统计分析
简单的关联与频率表和皮尔森χ评估2测试2个独立的比例。我们使用条件逻辑回归为主要分析匹配病例对照对中风,缺血性中风,我和无条件的分析用于非匹配的子群分析变量。非条件logistic回归分析调整年龄、性别和中心。亚组分析性别匹配的年龄和中心,和亚组分析由性别和年龄匹配的中心。所有条件分析分层匹配标准。每个控件为性别与年龄匹配与案例(±5年);年龄匹配扩展(±10年)参与者年龄超过85岁。的阈值p≤0.05申请统计学意义,包括子群的交互。16
我们共5顺序调整的模型。模型1是根据年龄和匹配性和中心进行调整。模型2另外调整的职业,教育和财富指数。模型3(主模型)是另外调整饮食、身体活动,酒精,和吸烟。模型4是除了调整体重指数、腰臀比、高血压、心房颤动和糖尿病。模型5另外调整工作压力,家庭压力,经济压力。相对风险估计报告为优势比CIs (ORs)和相应的95%。模型3的主要模型被认为是抑郁症状和中风风险的协会,因为变量包含在后续的多变量模型可能有中介作用。对于无条件的多变量分析,年龄、性别和中心都包括在模型中。
累计概率顺序逻辑回归和比例调整年龄,性别,中心,心房纤维性颤动,和中风类型运行来确定改良Rankin规模的抑郁症状评分的影响在基线和1月卒中后。postadmission基线分析,我们另外调整提前进气,夫人和月分析,我们调整后的首次卒中后太太进行了统计分析与开源语言R, 3.4.2版本。
标准协议的审批、登记和病人同意
这项研究是在所有参与中心伦理委员会批准。书面知情同意了参与者或他们的代理。
数据可用性
INTERSTROKE研究的数据都可以在合理请求任何感兴趣的符合标准的研究小组访问机密数据。数据请求可能提交给INTERSTROKE研究管理团队。
结果
基线人口统计学
病例的平均年龄为62.2±13.6年和控制为61.3±13.3年和类似的报告抑郁症状与那些没有报告症状。血管危险因素的流行程度、收入、教育、和其他心理变量和控制的情况下,有或没有抑郁症状,总结了表1。抑郁症状比男性更常见于女性控制控制。控制与抑郁症状有经验更频繁的时期的压力和控制点均低于对照没有抑郁症状(p< 0.001)。在基线,9.7%的控制与抑郁症状服用抗抑郁药物治疗相比,1.6%的控制没有抑郁症状(p< 0.001)。
协会提前进气抑郁症状急性中风
抑郁症状更常见的病例(18%)比在控制(14%),用单变量所有中风的几率将大大增强(或1.49,95% CI 1.38 - -1.61)、缺血性中风(或1.48,95%可信区间1.36 - -1.6),和我(或1.46,95%可信区间1.25 - -1.71)在这些报告感到悲伤,蓝色,或沮丧持续两周以上或更多的在过去的一年。多变量分析(模式3),提前进气抑郁症状显著关联到一个更大的所有中风的几率(或1.46,95% CI 1.34 - -1.58)、缺血性中风(或1.44,95%可信区间1.32 - -1.58),和我(或1.56,95%可信区间1.28 - -1.91)。中风的或者是更高的那些样本与匹配的社会控制比匹配医院控制(或1.63;95%可信区间1.45 - -1.84 vs 1.31;95%可信区间1.17 - -1.47)(eTable 1,links.lww.com/WNL/C664)。额外的调整工作压力、家庭压力、经济压力导致的衰减估计我(或1.22,95%可信区间0.78 - -1.91),但是没有检测到变化协会所有中风的几率较高的抑郁症状(或1.31,95% CI 1.08 - -1.58)和缺血性中风(或1.36,95% CI 1.10 - -1.68) (表2)。
分层分析的支持问题协会的抑郁问卷显示出更大的大小,从轻度抑郁症状(少于三个问题支持)(-1.53或1.35,95% CI 1.19)到中度抑郁症状(3 - 4问题支持)(-1.75或1.58,95% CI 1.41)和严重抑郁症状(5或更多的抑郁症状支持)(或1.54,95% CI 1.38 - -1.72) (图1)。
在参与者被问及他们是否已经放弃了让生活进步很久很久以前,一个更大的患中风的几率也看到那些报道有“放弃生活很久以前改进”(或1.15,95%可信区间1.07 - -1.24),和一个强大的协会指出在最近的那些伴随抑郁症状(或1.75,95% CI 1.53 - -1.99) (eTable 2,links.lww.com/WNL/C664)。
协会的地区
抑郁症状,抗抑郁药物使用的频率,病例组和对照组按地区和所示图2。南美有抑郁症状在这两种情况下的最高频率和控制,而东南亚抑郁症状的频率最低。抗抑郁剂的使用是在西欧北美/大洋洲最高。中风的机率,有地区差别或中风在南美洲最高(-2.67或2.18,95% CI 1.79)和最低或出现在那些从非洲(或0.69,95% CI 0.54 - -0.86) (p交互< 0.001)(eTable 1,links.lww.com/WNL/C664)。没有显著差异跨地区相比hospital-recruited控制和community-recruited控制。国家收入水平的敏感性分析表明变化在国家收入水平但一致的抑郁症状之间的联系和中风在所有国家收入水平(eTable 3)。
亚组分析
在亚组分析性,有一个更高的抑郁症状之间的联系和中风的危险在男性(或1.60,95%可信区间1.43 - -1.79)的价格相比女性(或1.31,95% CI 1.16 - -1.47) (p交互= 0.02)(表3)。有更高的级协会没有高血压的病人(-1.81或1.60,95% CI 1.41)相比,高血压患者(或1.32,95% CI 1.21 - -1.45) (p交互< 0.001)。或更高的抑郁症状有关中风患者的低压力(或1.45,95%可信区间1.33 - -1.58),而与高压力1.17 (1.02 - -1.33)(p互动= 0.008)和微分作用在患者高控制点(或1.64,95%可信区间1.42 - -1.90)相比,那些较低的控制点(或1.36,95% CI 1.25 - -1.48) (p互动= 0.03)。抑郁症状之间有显著交互作用和抗抑郁药物的使用没有增加中风的几率指出患者抑郁症状,服用抗抑郁药物。使用代理应答没有实质性改变的结果。
协会提前进气抑郁症状在1个月和夫人
基线分布没有显著差异的夫人之间抑郁症状和那些没有抑郁症状(p= 0.35),有显著性差异的月分布之间的夫人与抑郁症状和那些没有抑郁症状(p< 0.001)。那些有抑郁症状没有明显更大的调整为1点或者更糟的夫人基线(或1.02,95%可信区间0.94 - -1.10),而1点的调整或更糟糕的是在1月的夫人与抑郁症状为1.09 (95% CI 1.01 - -1.19) (图3)。那些抑郁症状的人也更有可能死在卒中后第一个月(10% vs 8.1%,p= 0.003)。
讨论
在这26877例的分析和控制,在32个国家,自我报告的抑郁症状在过去12个月与急性中风的几率更大。本协会主要是一致的在不同的地理区域和不同年龄段的但在男性比女性更强,在那些没有高血压。提前进气抑郁症状并没有增加中风严重性承认但明显与贫穷相关功能结果在1个月和更高的死亡率。
我们发现中风发作前的抑郁症状的患病率在INTERSTROKE研究镜像之前的估计17,我们的发现更大的中风风险从先前的前瞻性群组研究的结果通常是一致的。6,18关注中风和抑郁的先前的研究在很大程度上局限于高收入国家,同时我们提供更多国际概述表示来自32个国家。我们的研究建立在现有的观测,抑郁症状之间有一个协会在情绪低落的光谱和随后的重大心血管疾病事件的风险。7,19我们的结果扩展这些观察通过进一步量化抑郁症状的贡献的全球负担缺血性和出血性中风和证明似乎有一个阈值效应与3或更多的抑郁症状。此外,我们扩展知识基础,预行程抑郁症状预测更糟的结果在1个月的夫人卒中后和更高的死亡率。
抑郁症状患病率不同地区之间,很大程度上符合抑郁症状的传播,已报告的心血管疾病。15,20.,21抑郁症状率最低的是指出在中国和南亚,但抑郁症状的利率差异可以归因于筛选问题的解释的变化在不同的文化中,与公认的跨国差异报告抑郁症状。22,23中国最低的抑郁症状发生率报道符合这个理论,中国倾向于否认抑郁或表达不良。24还有一个重要的协会急性中风,表明真正的抑郁症患者的表型是被抓获。相比之下,非洲有抑郁症状的发病率很高,但没有显著的中风和抑郁症状之间有一定的联系,这表明可能存在地区差异的解释抑郁症的结构。5它已经承认,各国可能有抑郁症状的差异报告,22,23但这可能是更明显在非洲人群筛查抑郁时,灵敏度降低抑郁症的筛查工具在非洲的人口。25也有可能我们的结果可能代表一个机会定性交互在非洲人口。26
抑郁和卒中协会主要是一致的在不同的多变量模型,除了模型包括工作压力,家庭压力,经济压力。这导致一些衰减抑郁症状之间的关系和脑出血,显著影响存在缺血性中风,这个区别是指出随着抑郁症状报告数量的增加。抑郁症状有一个较小的协会与中风的高应力比和较低的压力。进一步探索这种关系的前瞻性群组设计等在纯粹的研究中,已经占据了心理压力和抑郁症状在INTERSTROKE类似的方式的研究,将有助于进一步研究这两个结构之间的相互作用。20.
为了识别更多的慢性患者积极或消极的观点在未来,病人被问及他们是否放弃了让生活的改善。在这项研究中,我们发现较高的中风危险级当最近抑郁症状出现和背书的这个问题。这可能代表一个更快感缺乏的慢性阶段,并确定这种区别是很重要的,因为那些有这种类型的人格可能是成功的有针对性的心理干预。27最近的研究表明,以病人为中心,自主康复可以提高生活质量和功能结果卒中后,28和这种有针对性的干预措施会有前途的选择当探索治疗选择患者呈现一个更长期的低落情绪模式。
中风的危险更大跨越不同程度的抑郁症状,与高原指出风险3或更多的抑郁症状后被认可。意识这样的门槛效应是很重要的,当考虑治疗方案为亚临床抑郁症的心血管疾病的风险。缺乏证据的使用抗抑郁药物在亚临床抑郁症,但有证据表明,心理治疗可能是一种有效的选择。29日,30.心理治疗也可减少冠心病、心脏死亡率31日但质量不确定性存在于目前的证据,以及这种好处是否延伸到人口与中风需要进一步检查。
在亚组分析中,我们发现在最近的患者抑郁症状和抗抑郁药物的使用,没有明显抑郁症状之间的联系和中风。当患者服用抗抑郁药物的绝对数量很小,这可能表明,中风的几率与较高的抑郁症状可能是减毒如果病人适当的治疗。然而,保健需要使用这些药物,因为有潜在的伤害,32这需要进一步探索人口更多的患者在抗抑郁药物。
我们发现没有差异的分布直接卒中后患者和夫人没有抑郁症状,而是预行程贫穷卒中后抑郁症状导致复苏1个月。这与之前的研究一致,表明中风发作前的抑郁症状与功能结果更糟糕。8,33先前的分析只是包括一分为二夫人分析或报告等功能结果Barthel指数,当我们转移的贡献进一步量化分析提供了预行程抑郁症使卒中后功能的结果。33,34
意识的增加中风发作前的抑郁症状之间的相互作用和微分功能结果卒中后是很重要的在考虑有针对性的干预措施,提高策略鼓励参与卒中后康复。抗抑郁药物使用卒中后没有了卒中后功能恢复中获益,35,36即使在二次分析的临床抑郁症,37和潜在的损害,32,36所以它不应该被鼓励经常。我们建议选择临床试验等方法针对最近抑郁症状患者需要看看这是否能改善患者的卒中后的结果。需要更多的信息是否心理干预结合有针对性的康复在最近的患者抑郁症状可能是有益的。
有一些潜在的局限性与INTERSTROKE研究。这种分析集中在抑郁症状评估在一个基线检查,累积抑郁负担不能探索意义。捕获的问卷抑郁症状而不是一个完整的诊断采访中潜在的错误分类,可能低估了真正的联系。我们问只有抑郁症状发生在过去的一年,这可能低估了抑郁确定,与已知的关于抑郁症的概念歧义和混乱。38然而,放弃使生活问题的改进可能反映了一个更长期情绪低落的模式,并为更大的中风风险也是重要的。中风可能影响不同的回忆过去的抑郁症状,但是并没有实质性的区别在中风的几率参与者或没有使用代理应答器,提供经验证据,回忆偏倚不可能是一个因素。
的人群在不同的地区可以引入偏差范围,因为不同文化决定心理健康观念,虽然我们的研究结果虽然是广泛整合多个地区,尤其是当考虑到不同的方法评估等症状负担在国家收入水平。因为这是一个病例对照研究,混杂因素是潜在的替代解释观察到的积极的抑郁和卒中风险之间的关系。压力确实减少抑郁和我之间的大小关系,但如果是糊涂,它似乎只会对于我,因为所有的估计仍显著中风和缺血性中风。鼓励所有网站招募情况下出现在急诊和流动的诊所,但大多数情况下病人住院。虽然这确实引入了一个潜在的选择性偏差减少的比例小中风,进一步限制是不可行的识别所有门诊病人中风在许多网站。
我们的研究表明,抑郁症状与急性缺血性中风和出血性中风的几率更大。我们的研究是独特的在评估不同构造的什么是抑郁症,包括自述症状,放弃改善生活,和客观的结构如中风在抗抑郁药物治疗指数。我们已经表明,抑郁症状的影响中风在各种年龄段的人都是相似的,在不同的地理区域。考虑全球负担的增加抑郁,抑郁的重要性可能是更重要的比一般公认和可能导致大部分急性中风的演讲,为卒中后的结果更糟糕。
研究资金
INTERSTROKE研究由加拿大卫生研究院的研究中,加拿大心脏与中风基金会、加拿大中风网络,瑞典研究理事会,瑞典的心脏和肺脏基金会,阿发保险、健康与医疗委员会的地区执行委员会、地区西Gotaland,并通过无限制的拨款从几个从阿斯特拉捷利康制药公司与主要贡献,勃林格殷格翰集团(加拿大)、辉瑞(加拿大)、默克、夏普和Dohme,瑞典的心脏和肺脏基金会,胸部和心脏和中风,苏格兰,英国中风协会。c .法官是由爱尔兰临床学术培训支持(ICAT)计划,威康信托基金会和健康研究委员会(批准号203930 / B / 16 / Z),卫生服务执行国家医生培训和计划、健康与社会保健,研究和开发部门,北爱尔兰。m . O ' donnell支持的欧洲研究委员会(COSIP格兰特,640580)。
信息披露
作者报告没有相关的信息披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录1的作者
附录2 Coinvestigators
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
INTERSTROKE coinvestigators附录2中列出的文章。
提交和外部同行评议。处理编辑主编穆美利奴,医学博士,硕士,FAAN。
- 收到了2022年5月9日。
- 接受的最终形式2023年1月10日。
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