摘要
背景及目标一些运动员在运动相关脑震荡(SRC)后恢复缓慢。然而，关于什么构成缓慢恢复的共识很少，关于这一群体的患病率、预测因素或预后的数据也很少。本研究的目的是应用缓慢恢复的操作化定义，并描述这些个体的预测因素和长期预后。
方法这是一项针对大学生运动员的前瞻性多点观察性研究。参与者在赛季前进行了多模式评估，在SRC之后进行了5个额外的时间点。从受伤到开始重返游戏进程的时间(无症状时间点)和从受伤到重返游戏(RTP)是恢复的主要标志。
结果研究了1751名脑震荡的男性和女性大学生运动员。80%的参与者分别在第14天和第24天达到无症状和/或RTP时间点。因此，慢恢复被定义为超过1或这两个间隔(n = 399)。从统计数据来看，这一群体更有可能是女性(41.1% vs 35.6%，p= 0.05)，损伤后SCAT症状严重程度评分较高(平均[SD]: 36.6 [23.4] vs 25.4 [19.9]，p< 0.001)，损伤后脑震荡标准化评估评分较低(平均[SD]:25.74 [2.98] vs 26.26 [2.85]，p= 0.004)，在伤后平衡误差评分系统(mean [SD]: 17.8 [8.9] vs 15.9 [8.5]，p(平均[SD]: 48.8 [29.7] vs 67.9 [24.6]，p(70.7% vs 65.1%);p= 0.04)。77.6%的缓慢恢复组在受伤后60天内恢复了比赛，83.4% (n = 349)在受伤后90天内恢复了比赛。只有10.6%的人在受伤后6个月没有重返赛场。
讨论这项研究为缓慢恢复的运动员提供了总体良好的预后，并为运动员和医疗团队在校准RTP预期和做出医疗取消资格与继续参与运动的决定时考虑提供了数据。
术语表
- BSI＝
- 简要症状索引；
- 护理＝
- 脑震荡评估、研究和教育；
- RTP＝
- 返回游戏；
- 囊＝
- 脑震荡的标准化评估；
- SCAT-3＝
- 运动脑震荡评估工具-第三版；
- SRC＝
- 体育运动相关的脑震荡；
- 创伤性脑损伤＝
- 创伤性脑损伤
从历史上看，运动相关脑震荡(SRC)被认为是一种预后良好的损伤。1然而，人们早就认识到，一小部分人经历了较长的恢复轨迹，在某些情况下，在受伤后数月甚至数年仍有症状。2，-，6这个问题因“恢复”的不同概念而变得复杂(例如，无症状vs轻微症状vs恢复到损伤前基线)，7，-，9不同的结果指标(例如，仅认知测试vs多模式评估)，以及相对较小的样本量。此外，即使脑震荡运动员没有症状，大脑结构和功能的测量可能与非脑震荡运动员不同，这表明症状的解决可能不是最终的恢复终点。10，11
关于SRC患者恢复缓慢的比例的数据很少，主要来自美式橄榄球。麦克雷等人。2研究发现，虽然大多数脑震荡的高中和大学橄榄球运动员在7-10天内恢复到临床测量的基线表现，但大约10%的队列在受伤几周后没有恢复到损伤前的基线。持续症状的病因一直是一个争论的主题，一些人认为它们反映了持续的神经功能障碍，另一些人认为它们与心理健康因素有关，或与伤前和伤后因素的相互作用有关。5，12，-，14最近，人们开始担心脑震荡可能引发一系列神经生物学事件，从而降低认知和神经行为功能，并增加神经退行性疾病的风险。15，-，17
关于恢复缓慢的运动员的自然史和预后决定因素的研究很少。这些数据将有助于为医疗管理提供信息，校准运动员和教练对回归比赛(RTP)的期望，并提高我们对脑震荡恢复的认识。本研究的目的是应用缓慢恢复的操作化定义，并描述这些运动员的长期预后。
方法
CARE联盟和协议
ncaa -国防部脑震荡评估、研究和教育(CARE)联盟是先前描述的脑震荡自然史和神经生物学的30个地点研究。18简而言之，参与者完成了包括人口统计学、病史、脑震荡样症状、姿势控制和神经认知功能在内的季前基线评估。所有CARE网站都使用了脑震荡的通用定义19有当地队医的诊断。脑震荡参与者在受伤后5个额外的时间点进行了重新评估:受伤后6小时内和24-48小时内，开始恢复比赛进程(在此定义为无症状时间点)，恢复无限制恢复比赛(RTP)，以及受伤后6个月。脑震荡的参与者每天向医务人员报告症状，受伤后最多14天，如果他们还没有恢复自由玩耍，则每周报告一次。使用运动脑震荡评估工具-第三版(SCAT-3)症状列表捕获症状，该列表包含22个项目，严重程度从0到6分为等级。每日症状报告的完成率被用作临床护理评估频率的度量标准。主持临床医生的检查是确定运动员是否准备好开始回归进展方案的黄金标准20.，21以及不受限制的RTP。
标准方案批准、注册和患者同意
在参与前，所有参与者都给予书面知情同意。研究方案和同意书由每个参与地点的机构审查委员会和美国陆军人类研究保护办公室批准。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的。
参与者
美国26所民间大学的所有校队运动员和4所军事学院的所有校队运动员和学员都有资格参加。在2014年秋季至2018年春季期间，共有34709名运动员和学员参加了CARE联盟，并完成了至少1次基线评估。在登记和入学后，记录了3361例脑震荡。之前的报告22使用同一队列来描述脑震荡恢复的自然历史，包括从受伤到开始分级运动和RTP清除的中位时间。
慢恢复的定义
我们之前的工作22发现在所有运动中，无症状的中位时间为6.4天(四分位数范围3.7-11.8)，80%的人在第14天达到无症状状态。到RTP的中位时间为12.8天(四分位数范围8.7-20.1天)，其中76%的人在受伤后第21天恢复比赛，84%的人在受伤后第28天恢复比赛。因此，如果运动员需要≥14天才能达到无症状时间点和/或≥24天才能达到RTP时间点，我们将其纳入缓慢恢复组，阈值表明他们需要比80%的同龄人更长的时间才能达到1个或两个所述恢复里程碑。
数据分析
计算了基线人口学和检查措施、损伤特征和损伤后(48小时内)措施的描述性统计数据、平均值和连续变量的sd值以及分类变量的百分比。分析时间无症状的每位运动员的RTP总时间仅限于第一次脑震荡(N = 1751)。没有到达的运动员无症状的或RTP时间点，当赛季结束时，对那些后续行动不容易(例如，训练不再安排和/或运动员离开校园)的人进行分析。因此，RTP或RTP协议启动的确切时间无法确定。有161名运动员的RTP协议启动日期可用，但没有RTP。同样，有131名运动员有RTP日期，但没有协议启动日期。对于这292名运动员，使用其他可用时间和RTP协议的平均持续时间来估算缺失的时间。使用时间-事件(生存)分析技术，删减观察(73其中无症状的和完整的RTP未被捕获)被纳入分析，直到审查时间。
初步分析比较了典型恢复组和缓慢恢复组。使用Wilcoxon秩和检验对缓慢恢复和典型恢复之间的连续特征进行统计比较。类别变量的比较采用卡方检验。随后的分析集中在缓慢恢复队列的恢复轨迹上。使用Kaplan-Meier曲线估计到RTP的生存轨迹。使用Cox比例风险模型评估了到达RTP时间与运动员和损伤特征之间的双变量关联。以赤池信息准则为基础，利用满足筛选标准的特征，在可能的预测因子中筛选出最佳的多变量模型p在二元比例风险模型中≤0.2。一个p选择≤0.20的值以减少候选预测因子的数量，但允许在多变量模型中可能重要的预测因子保留。采用条件指数法检验多重共线性(> - 30指标为强多重共线性)。其他分析将处于恢复轨迹远端(RTP时间大于74天(n = 63))的个体与RTP时间在24至74天之间的个体进行了比较，使用χ2Wilcoxon秩和检验。
数据可用性
合格的调查人员可以通过联邦跨机构创伤性脑损伤研究信息系统(fitbir.nih.gov/)．
结果
有脑震荡的参与者
脑震荡运动员的总体队列特征已在其他地方描述过。22简而言之，在CARE研究期间，1,751名患有SRC的运动员被纳入分析。对于那些在CARE研究期间反复脑震荡的患者，只包括最初的脑震荡(见配偶关系图)图1)．
脑震荡患者的平均年龄为19.2(±1.3)岁;其中男性占63%，女性占37%。大多数参与者(n = 1387;79%)参加过足球或冰球等身体接触性运动。其余的人参加有限的接触性运动(n = 292;17%)，如棒球/垒球和非接触运动(n = 72,4%)，如高尔夫或田径。脑震荡女运动员最常参加的项目是足球(23.4%)、排球(14.0%)、篮球(12.9%)和长曲棍球(8.4%)。男性脑震荡运动员主要参与足球(54.7%)、足球(10.7%)、篮球(6.8%)和摔跤(6.4%)。
慢恢复参与者
在1751例脑震荡患者中，399例(22.8%)恢复缓慢，仅表现为延迟无症状时间点(n = 79)，仅表现为延迟RTP时间点(n = 71)，或两者兼有(n = 249)。3个缓慢恢复组之间的人口学变量无统计学意义上的差异(仅延迟无症状;仅延迟RTP;延迟两个);因此，随后的分析将这些人合并为一个缓慢恢复组。与正常恢复的患者相比，缓慢恢复的患者多为女性(p= 0.05)，在实践中受伤(p= 0.04)，伤后SCAT症状严重程度评分较高(p< 0.001)和较低的伤后脑震荡标准化评估(SAC)评分(p= 0.004)，在初始损伤后平衡误差评分系统(BESS;总分，公司只分，泡沫只分;p< 0.01)，在受伤后的前14天评估频率较低(p< 0.01)，损伤后初始症状指数(BSI)躯体、焦虑、抑郁和整体严重程度评分(p四项均< 0.001)(表1)．慢恢复组大量损伤后BSI值缺失(n = 183，缺失46%);因此，应谨慎看待BSI调查结果。
慢恢复组内的RTP
图2显示了慢恢复组RTP概率的Kaplan-Meier曲线。RTP的中位时间为34.7天(Q25q75慢恢复组:32.6 ~ 36.7)，而慢恢复组为12.8 (Q25q75: 8.7-20.1)天(见Broglio et al. 2021)22)．根据缓慢恢复组从脑震荡发生之日起到RTP的天数的Kaplan-Meier累积百分比估计，77.6%的人能够在脑震荡发生60天内RTP, 83.4%的人能够在脑震荡发生约3个月(88天)内RTP (表2)．图2显示，在脑震荡后约60天，能够RTP的患者比例的轨迹开始大幅变平。在受伤后约3个月(90天，n = 50)无法恢复RTP的患者中位RTP为187.1天。总体而言，估计10.6% (表2)慢恢复组脑震荡后180天无RTP;这占了我们1,751名脑震荡运动员的2.4%。
图2显示了缓慢恢复组(n = 399)返回游戏的概率的Kaplan-Meier曲线(红线)。蓝色和绿色线表示Kaplan-Meier曲线的95%逐点置信区间。
缓慢恢复组中的恢复预测因素
如前所述，与典型恢复组相比，缓慢恢复组更有可能是女性，并且在受伤后48小时内有更严重的脑震荡指标。然而，除了自我报告的脑震荡史外(p= 0.05)，这些特征并不是慢恢复组RTP的强预测因子(例如，女性慢恢复运动员与男性慢恢复运动员在最终RTP方面没有差异)。5个变量符合进入多变量模型选择的筛选标准(表3-伤后SCAT严重程度评分，伤后SAC总分，伤后BESS坚定评分，脑震荡史，伤后BSI躯体评分)。所有条件指标均<30。由于BSI数据丢失率高，我们没有将其纳入最佳多变量模型选择过程。最终的最佳模型仅包括损伤后SCAT严重程度评分。然而，危险比与1 (表3)．
进一步的分析比较了服用>和RTP的患者74天(n = 63;80%的缓慢恢复组已恢复比赛的时间点)与那些RTP在脑震荡后24至74天之间的人(n = 336)。基线测量(SCAT;BSI);初始损伤后严重程度测量(SCAT, SAC, BESS, BSI，意识丧失或PTA);性;或自我报告以前脑震荡的数量(数据未显示)。
讨论
我们研究了399名脑震荡的男性和女性大学运动员的不同队列的特征和结果，这些运动员来自ncaa批准的广泛的大学代表队，他们表现出缓慢的恢复。那些恢复缓慢的人更有可能是女性，在练习/训练期间在非接触或有限接触的体育活动中受伤，受伤后立即有更高的症状负担，并且完成了更少的伤后评估时间点。然而，一旦这些个体超过了我们用来定义缓慢恢复的阈值，这些特征就不能预测最终的RTP。这就提出了一种可能性，即尽管与性别和损伤严重程度相关的神经生物学因素是损伤后4周内恢复轨迹的主要驱动因素，但在损伤发生后的较长时间内，其他因素可能起着更大的作用。在我们的研究中，初始神经生物学因素和心理社会因素之间复杂相互作用的可能性难以明确评估，部分原因是BSI数据缺失，但值得进一步调查。的确，纳尔逊等人。5评估了与轻度创伤性脑损伤(TBI)预后相关的因素，并注意到类似的模式，即初始损伤严重程度的标志物可预测急性预后，而延长的恢复时间与社会心理和心理健康变量更明显相关。这并不意味着这些测量和结果之间存在因果关系。同样合理的是，某些人在受伤后漫长而复杂的恢复过程中更容易气馁，因此在某些指标上的得分比同龄人高。受伤后14天内症状评估的频率所起的作用尚不完全清楚。可能，更频繁的评估与更早地确定开始分级锻炼方案的准备程度相关，从而缩短了RTP间隔。此外，在临近假期休息、学期末或季后赛比赛中发生的脑震荡可能导致学生运动员不是每天都能看到，并且在确定无症状或RTP时间点之间有更长的间隔。
这些结果为从SRC中恢复的不断发展的叙述增加了重要的细微差别。在过去的15年里，人们对脑震荡“典型”恢复的看法一直在变化，从一种信念演变而来，即这种损伤通常有短期(7-10天)的症状和体征1由于完全康复的预后非常良好，人们担心一次脑震荡可能会使个人面临长期后果的风险，包括慢性创伤性脑病的可能性。16，23虽然不能直接反驳这一观点，但恢复缓慢的运动员在很大程度上的有利结果是令人欣慰的。虽然这些运动员的RTP时间超过24天，但令人鼓舞的是，超过四分之三(77.6%)的运动员能够在受伤60天内RTP，五分之四(83.4%)的运动员能够在受伤88天内RTP。这是一个与恢复缓慢的运动员分享的重要信息，他们可能担心他们永远不会RTP。
然而，我们的数据确实表明，缓慢的恢复轨迹确实对运动员和他们的医疗提供者有影响。正如一段时间以来所注意到的，少数脑震荡运动员和患有其他类型轻度TBI的个人可能会发展出更慢性的症状模式，并难以完全恢复。如在图2在受伤后约60天，RTP率下降，而在受伤后约3个月(90天，n = 50)无法RTP的患者，中位RTP为187.1天。综上所述，这些发现表明，虽然缓慢恢复组的总体预后相当好，但恢复时间越长，RTP成功的概率曲线变平，预后变得不那么好。
在解释这项研究的结果时，有一些重要的局限性需要考虑。虽然这是一个庞大而多样化的恢复缓慢的运动员队列，但参与者都是大学代表队运动员，可能不能代表其他年龄组或运动水平，我们也无法将研究结果推广到其他类型的轻度脑损伤(例如，军事或平民创伤)。正如研究方法中所指出的，并不是所有参与者都有无症状和回归比赛的数据，我们的1751例受伤中有73例是在最后一次与研究人员接触时或在受伤赛季结束时进行审查的，这是更早的;因此，他们的数据可能无法准确描述他们最终的复苏轨迹。然而，生存分析方法使用所有可用数据来最好地估计整体恢复轨迹。同样重要的是要指出，在休息时症状的解决(无症状的时间点间隔)和RTP间隔不是脑震荡恢复的唯一指标。仅延迟无症状组被纳入RTP分析可能被认为是一种局限性;然而，之所以包括他们，是因为这项研究的重点是任何延迟恢复，重要的是要注意，在人口统计学特征方面，该组与其他2个延迟组没有区别。同样值得注意的是，其他措施，如定向体检，更详细地评估自主神经系统功能，眼球运动和前庭功能，以及潜在的颈部损伤，并不是所有参与者的CARE方案的一部分，如果在未来的研究中仔细评估，可能会极大地有助于我们理解导致缓慢恢复的因素。
这项研究的结果为运动员和医疗团队在校准RTP期望和做出关于医疗取消资格和持续参与运动的价值的困难决定时提供了有用的数据。24我们发现，如果在典型的恢复间隔之外再给予一个月的时间，那么四分之三缓慢恢复的玩家能够重返游戏。总体而言，在399名延迟康复运动员中，只有10.6%的人在6个月的随访结束时没有RTP。总的来说，这是令人放心的，并可能提供额外的信息，以指导关于持续参与大学水平的大学代表队运动的风险收益比的讨论。尽管运动员可能会经历缓慢或延迟的恢复，但我们有理由相信，通过额外的时间和伤病管理，恢复是可以实现的。总的来说，这是一个令人鼓舞的消息，可能有助于减轻一些焦虑和沮丧，这些焦虑和沮丧可能与症状的长期解决有关，并恢复全面的体育活动。
研究资金
本文的出版得到了大联盟脑震荡评估、研究和教育(CARE)联盟的支持，该联盟的部分资金由全国大学体育协会(NCAA)和国防部(DOD)提供。美国陆军医学研究采办活动，820钱德勒街，德特里克堡MD 21702-5014是授予和管理采办办公室。这项工作得到了负责卫生事务的助理国防部长办公室的支持，通过由国防部批准的战斗伤亡护理研究项目，通过联合项目委员会/战斗伤亡护理研究项目-心理健康和创伤性脑损伤项目。W81XWH1420151。观点、解释、结论和建议仅为作者个人观点，不一定得到美国国防部的认可。
信息披露
T.W. McAllister报告说，NCAA和美国国防部为完成这项调查提供了资金，并支付了与研究相关的差旅费用。他还报告了NIH对额外脑震荡研究的支持，并且是AFL脑震荡科学委员会的无偿成员;S.P.布罗格里奥，B.P.卡茨;克里帕金斯;马丁LaPradd;W. Zou接受了NCAA和美国国防部的资助，以完成这项调查并支付与研究相关的差旅费用;M.A.麦克雷报告了来自NCAA和美国国防部的资金，以完成这项调查，并支付与研究有关的旅行费用，以及来自美国国立卫生研究院、退伍军人事务部、疾病控制和预防中心、国防部、全国大学体育协会、国家橄榄球联盟和雅培实验室的威斯康星医学院研究资金。他从牛津大学出版社获得图书版税，担任密尔沃基雄鹿队，密尔沃基酿酒人队和绿湾包装工队的临床顾问，是NFL神经心理学顾问的联合董事，没有报酬，是神经创伤科学公司的顾问，并接受旅行支持和专业活动的演讲者酬金。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
作者感谢Ryan Tierney(天普大学)，Patrick O'Donnell(美国海岸警卫队学院)，Josh Goldman(加州大学洛杉矶分校)，Kevin Guskiewicz(北卡罗来纳大学教堂山分校)，Joseph B. Hazzard, EdD, ATC(布卢姆斯堡大学)，Jessica Dysart Miles(北佐治亚大学)，Mickey Collins(匹兹堡大学)，Jeff Bazarian(罗切斯特大学)，Brian Dyhuizen(威尔明顿学院)，John DiFiori(特殊外科医院)，Darren Campbell(美国空军学院)，Steven J. Svoboda(美国军事学院)，Adam James Susmarski(美国海军学院)，Jaroslaw Harezlak, Jody Harland, Janetta Matesan和Larry Riggen(印第安纳大学)，Nicole L’heureux和Ashley Rettmann(密歇根大学)，Melissa Koschnitzke(威斯康星医学院)，Michael Jarrett, Vibeke Brinck和Bianca Byrne (Quesgen)， Thomas Dompier, Christy Collins, Melissa Baker，和Sara Quetant (Datalys运动损伤研究和预防中心)，以及每个参与地点的研究和医疗人员。
附录1作者
附录2合作人员
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
文章处理费由作者出资。
提交并经外部同行评审。处理编辑是副主编丽贝卡·伯奇，医学博士。
CME过程:NPub.org/cmelist
- 收到了2022年7月13日。
- 最终接受2022年12月7日。
- 版权所有©2023作者。由Wolters Kluwer健康公司代表美国神经病学学会出版。半岛投注体育官网
这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名-非商业性-非衍生品许可4.0 (CC BY-NC-ND)，该网站允许下载和分享论文，前提是论文被正确引用。未经本刊许可，不得以任何方式更改作品或将其用于商业用途。
参考文献
信件:快速在线通信
需求
如果你要上传关于文章的信件:
您必须在六个月内更新您的披露:http://submit.半岛投注体育官网neurology.org
您的合著者必须发送一份完整的出版协议表格来半岛投注体育官网(对于主要/通讯作者不需要填写以下表格即可)，然后再上传您的评论。
如果你在回复一篇关于你最初撰写的文章的评论:
您(和共同作者)不需要填写表格或检查披露，因为作者表格仍然有效
并适用于信件。
提交规格:
- 文章必须少于200字，参考文献少于5篇。参考文献1必须是你所评论的文章。
- 投稿者不得超过5人。(例外:原作者回复可以包括文章的所有原作者)
- 只可提交发稿日起6个月内发表的文章。
- 不要冗余。在提交之前阅读文章上已经发布的任何评论。
- 提交的意见在发表前须经过编辑和编辑审查。
