分享

2023年4月4日 ；100 (14) 住院医师及研究员组

临床推理:23岁男性，进行性不对称无力和麻木

艾玛·h·卡普兰，Kaveh Torabian，卡米尔·v·爱德华兹，米歇尔·卡库，像阿南德，刘锦洪
第一次出版2022年12月29日， DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000206773
完整的PDF
引用
权限

做出评论

看到评论

下载
591

分享

摘要

我们报告了一例23岁男子，他的远端四肢出现渐进性不对称无力和麻木超过4个月，最初症状开始于2019冠状病毒(COVID-19)疫苗增强剂后几天。最初的神经系统检查显示，患者远端上肢和下肢无力，在左侧更为明显，完全反射，远端对针刺和振动的感觉减弱，但本体感觉没有丧失。神经传导研究证实了一种广泛性、非长度依赖、感觉运动性、脱髓鞘性多发性神经病，在多个复合肌肉动作电位中可见传导阻滞。感觉神经动作电位绝对值正常，但振幅不对称。

根据病人的神经传导检查，他被诊断为一种特异性免疫介导的神经肌肉疾病。他开始静脉注射免疫球蛋白，但在第一次注射几天后，就出现了罕见的、可能危及生命的并发症。他接受了适当的治疗，并开始接受替代免疫疗法，之后他的症状有所改善。

我们的病例体现了一种更常见的免疫介导神经肌肉诊断的特定亚型的特征，具有独特的病史、检查和神经传导研究元素，需要在临床背景下进行解释。我们还讨论了一种常用免疫疗法的罕见副作用及其危险因素，并评论了这种诊断可能与之前的COVID-19疫苗增强剂有关的可能性。

第一节

23岁男性，四肢麻木、刺痛、无力，持续4个多月。他最初注意到左手拇指麻木和刺痛蔓延到他的整个手，一个月后，两条腿的感觉变化和左腿无力。他以前是一名长曲棍球运动员，后来失去了奔跑的能力。他否认颈部或下背部疼痛。他否认既往有任何疾病，但在症状出现前3天接受了2019冠状病毒(COVID-19) Moderna疫苗加强剂。

患者最初的神经系统检查明显为上肢和下肢远端无力，左侧更为明显。肩关节外展、肘关节伸屈、手腕伸屈强度采用医学研究委员会量表(Medical Research Council scale)评分5/5;双侧手指外展(骨间)和拇指外展(拇短外展)为4/5;双侧屈曲膝关节伸屈曲均为5/5;双侧踝关节背屈为4/5;双侧踝关节足底屈曲为5/5;趾伸左侧为1/5，右侧为4/5;双侧脚趾弯曲度为5/5。双上、下肢对针刺的感觉远端减弱，双侧大脚趾定时振动感觉为8秒，本体感觉完好。隆伯格的标志不见了。 Reflexes were absent throughout. He could march on his toes but not on his heels.

考虑问题:

  1. 这个过程在神经肌肉轴的哪个位置?

  2. 下一步最好的诊断步骤是什么?

转到第二部分

第二节

运动无力、感觉异常和反射障碍的组合提示下运动神经元的紊乱，可能局限于神经根、神经丛或周围神经。同时上肢和下肢受累提示弥漫性过程，并缩小周围神经的定位，非长度依赖模式提示炎症性多神经病变。下一个最好的诊断步骤是获得神经传导研究(NCSs)，这可能有助于区分脱髓鞘和轴突神经病，并阐明进一步的模式，如均匀性或对称性。这些都是执行和总结在表格。

查看该表:
表格

神经传导研究

思考问题:

  1. 对这些非大陆架的解释是什么?

转到第三部分

第三节

ncs的感觉神经动作电位绝对值正常，但2条神经的振幅不对称(腓肠:右侧11.6uV和左侧21.5uV;中位数:右侧18.4uV，左侧41.0uV)。复合肌肉动作电位(CMAPs)可减慢多根神经的传导速度，部分神经还伴有传导阻滞。腓骨-指短伸肌CMAP在传导阻滞时传导速度特别慢(数字)．左侧正中骨和胫骨f波潜伏期延长。电诊断研究的针肌电图部分正常。

数字
数字 左腓复合肌肉动作电位记录在指短伸肌与踝与腓骨头之间的传导阻滞

。

虽然NCS异常在运动神经中更为显著，但不对称的SNAPs以及患者的感觉症状和检查缺陷表明感觉运动受累。综上所述，ncs表现为广泛性、非长度依赖性、感觉运动性、脱髓鞘性多发性神经病。

考虑问题:

  1. 脱髓鞘性多发性神经病的鉴别诊断是什么?

  2. 评估的最佳下一步是什么?

转到第4部分

第四节

亚急性或慢性感觉和运动脱髓鞘神经病的鉴别诊断包括慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病(CIDP)及其变体、蛋白血症旁神经病、遗传性多发性神经病和继发于药物暴露的神经病。与轴突神经病变相比，这是一个简短的列表，其中包括许多代谢性、毒性、感染性和其他病因。1关于CIDP的可能性，患者的NCS符合2021年修订的欧洲神经学会/周围神经学会指南中多灶CIDP的诊断标准。半岛投注体育官网2具体来说，脱髓鞘的运动传导标准在至少2条神经和不止一条肢体中可见(在本例中，除其他标准外，右尺侧和腓骨侧CMAP运动传导阻滞)，感觉传导异常在至少2条神经中可见(在本例中，左正中和右腓肠snap)。脱髓鞘神经病的最初治疗方法是完成详细的临床病史，包括中毒暴露、家族史和系统的全面复查。随后是与鉴别诊断相对应的实验室研究。1

在本例中，患者没有中毒暴露，无相关家族史，或提示浆细胞营养不良的全身症状。他的血清电泳、免疫固定、自由轻链、抗mag抗体和血管内皮生长因子均不显著。鉴于无贡献史和正常血清研究，强烈考虑CIDP或CIDP变体。为了进一步评估这种可能性，我们进行了脑脊液(CSF)研究，发现临界蛋白为45 mg/dL(正常15-45 mg/dL)，没有细胞增多症。

思考问题:

  1. 基于特定的病史、检查和NCS结果，哪一种CIDP变体最有可能?

转到第5部分

第五节

CIDP亚型包括典型CIDP，其典型特征为对称和近端和远端无力、急性CIDP、感觉性CIDP、慢性免疫感觉多神经根病、运动性CIDP、多灶性获得性脱髓鞘感觉和运动神经病(MADSAM)、远端获得性脱髓鞘和对称神经病。3.患者的神经病变主要表现为感觉运动性、不对称性和亚急性。这些因素最符合MADSAM的诊断。应该注意的是，如果在没有患者病史和检查的情况下解释ncs，主要的运动受累可能提示多灶性运动神经病变，这是一种不同于CIDP的疾病，其特征是不对称的、纯粹的运动神经功能障碍。3.

患者开始在2天内静脉注射2 g/kg免疫球蛋白(IVIg)。在首次服用药物三天后，他发现尿液呈深色，并感到疲劳。IVIg后5天的实验室研究显示血红蛋白为12.3 g/dL，低于15 g/dL的基线。3 d后，重复血红蛋白为10.6 g/dL。天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶分别升高到54和107 U/L。

考虑问题:

  1. 患者最有可能经历IVIg的哪种不良反应?

  2. 接下来要采取什么最好的步骤来证实这种怀疑呢?

  3. 如何控制这种不利影响?

转到第6部分

第六节

IVIg注射后，深色尿液和血红蛋白下降提示溶血性贫血，这是一种罕见的并发症。在这种情况下，更多的研究支持这一诊断，包括网红细胞指数升高(2.2%)，间接胆红素升高(0.8 mg/dL)，和低触珠蛋白(<8 mg/dL)。乳酸脱氢酶正常，尿检无显著性，但阴性研究不能排除诊断。直接抗球蛋白试验(DAT)阴性。血型是ab阴性，rh阴性。由于血红蛋白出现低谷，患者接受大剂量类固醇治疗，长期治疗改为皮下免疫球蛋白治疗。患者未出现进一步不良反应，运动强度和感觉症状逐渐改善。

讨论

MADSAM是一种CIDP变异，其特征是逐渐进行性和不对称的虚弱和麻木。电诊断研究证实脱髓鞘感觉运动多发性神经病伴多灶神经受累。脑脊液研究显示，大约四分之三的患者存在蛋白细胞分离。与其他CIDP变体相似，它可以用免疫疗法治疗，包括IVIg，血浆置换和皮质类固醇。3.尽管一些研究描述了MADSAM的病程较弱，但与典型的CIDP相比，一线免疫治疗对症状的反应可能较弱。4

溶血性贫血是IVIg的罕见并发症，估计患病率为1.6%。5其机制被认为是在IVIg输血过程中被动转移的与患者血型不相容的等血凝素(抗a /B抗体)引起的反应。6这种并发症在非o型血患者中最常见，假设是由于他们无法中和等血凝素，并且在IVIg-naïve患者中累积剂量为2 g/kg或更多。7我们的患者有这两个危险因素，但他的DAT明显为阴性，这在溶血性贫血病例中占12.5%，但机制尚不清楚。8值得注意的是，没有研究调查溶血性贫血的风险是否取决于给药的天数。全国IVIg短缺9需要临床医生偶尔使用较短疗程、较高日剂量的IVIg，以减少舍入造成的浪费;需要进一步的研究来确定这是否会增加不良反应的发生率。iigg介导的溶血可自限性，只需观察即可。然而，在严重的情况下，患者可能需要静脉输液和输血。应停止IVIg输注，并对该批IVIg进行隔离。9

该患者在症状出现前3天接种了COVID-19 Moderna疫苗加强剂，增加了疫苗不良反应的可能性。最近的一篇神经病学半岛投注体育官网文章讨论了格林-巴利综合征(GBS)和COVID-19疫苗临床试验10认为疫苗接种和症状发作之间的时间关联并不意味着因果关系，因为有非常多的人在可获得COVID-19疫苗的头几个月接受了疫苗接种。也有可能接种疫苗揭露了一种潜在的、以前无症状的自身免疫疾病，而不是引起它。11同样，人们应该谨慎地将CIDP的新诊断归因于COVID-19疫苗接种，这是几例病例报告的主题12，13和疫苗不良事件报告系统条目。14虽然现有数据有限，但观察性研究表明，与接种疫苗相比，SARS-CoV-2感染后发生炎症性脱髓鞘多发性神经病的风险更高，这与先前对GBS和流感的研究结果一致。15因此，神经学家应该继续倡导他们的患者接种COVID-19和其他感染的全面疫苗。

作者的贡献

Emma H. Kaplan:起草和修改手稿内容，分析和解释数据。Kaveh Torabian:起草和修改手稿内容，分析和解释数据。Camille V. Edwards:修改了手稿的内容。Michelle C. Kaku:对手稿内容进行了修改。Pria Anand:修改手稿内容。K. H. Vincent Lau:修改手稿内容，在获取数据，分析和解释数据方面起主要作用。

研究资金

作者报告说没有针对性的资金。

信息披露

作者报告没有相关披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。

脚注

  • 去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。

  • 提交并经外部同行评审。处理编辑是驻地和副主编Ariel Lyons-Warren，医学博士，博士。

  • ↵*这些作者对这项工作的贡献与第一作者相同。

  • 收到了2022年7月1日。
  • 最终接受2022年11月17日。

参考文献

  1. 1.↵
    1. 叶华P，
    2. Kaku米
    。临床医生治疗周围神经病变的方法。Semin神经。2019；39（05)：519-530。
    OpenUrl
  2. 2.↵
    1. 范登伯格PYK，
    2. 多尔恩巴勒斯坦权力机构，
    3. 海登RDM，et al。
    欧洲神经学会/周围神经学会关于慢性炎性脱半岛投注体育官网髓鞘性多神经根神经病的诊断和治疗指南:联合工作组第二次修订报告。周围神经系统。2021；26（3.)：242-268。
    OpenUrl
  3. 3.↵
    1. GwathmeyK
    。慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病及其变异。连续体。2020；26（5)：1205-1223。
    OpenUrl
  4. 4.↵
    1. Kuwabara年代，
    2. Isose年代，
    3. 森米，et al。
    “典型”和“非典型”慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病的不同电生理特征和治疗反应。神经外科精神病学。2015；86（10)：1054-1059。
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  5. 5.↵
    1. 穴鸟Z，
    2. PadmoreR，
    3. 纽赖特D，et al。
    静脉注射免疫球蛋白后的溶血性输血反应:病例系列分析。输血。2008；48（8)：1598-1601。
    OpenUrl
  6. 6.↵
    1. Flegel佤邦
    。抗体介导溶血的发病机制。输血。2015；55（S20)：S47-S58。
    OpenUrl
  7. 7.↵
    1. -R，
    2. WhittemoreB，
    3. ScuccimarriR
    。川崎病静脉注射免疫球蛋白治疗后溶血性贫血4例报告。Pediatr Rheumatol。2012；10（1)：10。
    OpenUrl
  8. 8.↵
    1. PendergrastJ，
    2. ArmaliC，
    3. 卡勒姆J，et al。
    一项关于静脉免疫球蛋白介导溶血的发生率、自然史和危险因素的前瞻性观察研究。输血。2021；61（4)：1053-1063。
    OpenUrl
  9. 9.↵
    食品及药物管理局。关于免疫球蛋白(人)产品短缺的信息。美国食品和药物管理局。2022年6月1日访问。fda.gov / vaccines-blood-biologics safety-availability-biologics / information-about-immune-globulin-human-product-shortage。
  10. 10.↵
    1. 马尔克斯Loza我，
    2. 霍尔德KB，
    3. 约翰逊SA，
    4. 朝圣者DM，
    5. 阿玛托AA
    。COVID-19疫苗临床试验安慰剂组和活性组中的格林- Barré综合征:时间相关性并不意味着因果关系。半岛投注体育官网神经学。2021；96（22)：1052-1054。
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  11. 11.↵
    1. 范LooyE，
    2. Veenkerl，
    3. Steyaert一个，
    4. LeendersJ，
    5. MalfroidG，
    6. De CauwerH
    。covid -19引起的慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病的加重。J神经。2021；268（9)：3129-3131。
    OpenUrl PubMed
  12. 12.↵
    1. 辛格年代，
    2. 桑娜F，
    3. AdhikariR，
    4. AkellaR，
    5. GanguK
    。mrna -1273疫苗接种后慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病。Cureus。2022；14（4)：e24528。
    OpenUrl
  13. 13.↵
    1. de Souza一个，
    2. 面向对象WM，
    3. 吉里P
    。ChAdOx1 nCoV-19疫苗接种后的炎症性脱髓鞘多神经病变可能遵循一个慢性过程。神经科学。2022；436：120231。
    OpenUrl
  14. 14.↵
    服务USDoHaH。疫苗不良事件报告系统。2022年8月25日访问。vaers.hhs.gov/。
  15. 15.↵
    1. Patone米，
    2. Handunnetthil，
    3. SaatciD，et al。
    首剂COVID-19疫苗和SARS-CoV-2感染后的神经并发症。Nat地中海。2021；27（12)：2144-2153。
    OpenUrl PubMed

信件:快速在线通信

本文尚未发表评论。
评论

需求

如果你要上传关于文章的信件:
您必须在六个月内更新您的披露:http://submit.半岛投注体育官网neurology.org

您的合著者必须发送一份完整的出版协议表格来半岛投注体育官网(对于主要/通讯作者不需要填写以下表格即可)，然后再上传您的评论。

如果你在回复一篇关于你最初撰写的文章的评论:
您(和共同作者)不需要填写表格或检查披露，因为作者表格仍然有效
并适用于信件。

提交规格:

  • 文章必须少于200字，参考文献少于5篇。参考文献1必须是你所评论的文章。
  • 投稿者不得超过5人。(例外:原作者回复可以包括文章的所有原作者)
  • 只可提交发稿日起6个月内发表的文章。
  • 不要冗余。在提交之前阅读文章上已经发布的任何评论。
  • 提交的意见在发表前须经过编辑和编辑审查。

更多关于争议和辩论的指南和信息

写评论

更多关于文本格式的信息

纯文本

  • 不允许使用HTML标记。
  • 网页地址和电子邮件地址会自动变成链接。
  • 行和段自动中断。
作者信息
注意:第一作者必须是注释的通讯作者。
名字，名，名“彼得”。
你的姓或姓。“MacMoody”。
你的电子邮件地址，例如higgs-boson@gmail.com
你的角色和/或职业。“整形外科医生”。
所属机构或机构(如适用)，例如"皇家自由医院"
出版协议
注意:除第一作者/通讯作者外，所有作者必须单独填写一份出版协议表格并在发表评论之前通过电子邮件提供给编辑部。
验证码
这个问题是为了测试你是否是一个人类访问者，并防止自动发送垃圾邮件。

垂直制表符

你可能也感兴趣

回到顶部
广告

相关文章

  • 没有相关文章。

提醒我