摘要
周围神经病变，特别是那些具有非典型特征的，仍然是一个诊断挑战。在这个病例中，一位60岁的患者表现为急性发作性右手无力，然后依次累及左腿、左手和右腿超过5天。不对称的虚弱伴有持续发热和炎症标志物升高。随后皮疹的发展，结合仔细回顾病史，使我们最终诊断和针对性治疗。本病例强调在周围神经病变的电生理研究的帮助下，临床模式识别，为缩小鉴别诊断提供了捷径。我们还说明了在诊断罕见但可治疗的周围神经病变病因时，从历史上采用辅助检测的重要缺陷(图1，links.lww.com/WNL/C541)。
第一节
60岁右撇子男性，轮椅上，5天进行性虚弱史。右手开始虚弱。几天后，他无法将右臂举过肩膀。他依次出现左腿、左手和右腿的无力。虚弱进展得如此之快，以至于患者在就诊时无法独立行走。他还报告远端麻木2天，但否认有任何疼痛。患者否认近期患病或旅行、接触毒素、昆虫叮咬、烟酒成瘾或有类似表现的家族史。近期没有体重减轻。糖尿病控制良好，病史显著。手术史包括4年前常规检查发现的肺结节切除术。
经检查，患者发热(38°C)，精神状态与年龄相符。注意到不对称的弱点(右/左;医学研究委员会评分):短拇外展肌(0/2)，第一背侧骨间肌(0/2)，指小外展肌(0/2)，指伸肌(1/2)，肱二头肌(3/4)，三角肌(3/4)，膝屈肌(3/3)，膝伸肌(3/2)，胫骨前肌(4/3)，腓肠肌(5/5)。感觉检查显示远端针刺缺失。四肢均无深部肌腱反射。他有双侧足底屈肌反应。颅神经完好无损。
入院时血检白细胞23.7 × 109中性粒细胞:20.22 × 109/ L, 85.5%;淋巴细胞:0.55 × 109/ L, 2.3%;嗜酸性粒细胞:1.92 × 109/ L, 8.1%)。红细胞沉降率升高(40mm /h)， c反应蛋白升高(98.5 mg/L)。其他血清测试包括肝肾功能、电解质、血红蛋白A1c水平、甲状腺功能和维生素B12正常。
考虑问题:
你如何定位病人的症状?
鉴别诊断是什么?
转到第二部分
第二节
所有四肢的进行性无力和感觉丧失，缺乏反射，缺乏金字塔体征与周围神经系统(PNS)的累及是一致的。值得注意的是，该患者具有非典型神经病特征，包括分布不对称、急性起病和全身症状，如发热和炎症标志物升高，需要进行广泛的诊断测试。特别是，不对称的分布模式引起了以下定位的关注:多发性单神经炎、丛性病变或多神经根病。1多个不连续神经依次累及，而不是皮瘤/肌膜或神经丛模式，提示该患者为多发性单神经炎。
多发性单神经炎是一种独特的疾病，主要由免疫介导的原因引起，包括血管炎、Lewis-Sumner综合征、多灶性运动神经病、结节病和副肿瘤神经病。其他原因包括传染性(乙型/丙型肝炎、人体免疫缺陷病毒、麻风病等)、肿瘤性(白血病、淋巴瘤等)或遗传性疾病(易患压迫性麻痹和淀粉样变的遗传性神经病)。在该患者中，急性起病、持续发热和炎症标志物升高更提示全身免疫介导或感染原因，而不是肿瘤或遗传疾病。
为了进一步检查PNS病理，入院后不久进行了神经传导研究(NCS)和针式肌电图(EMG) (表格)。
第三节
在NCS中，最引人注目的发现是复合肌肉动作电位(CMAP)振幅的显著降低和多个神经的无反应，这表明严重的轴突损失。潜伏期延长，传导速度减慢，但相对温和，表明继发性脱髓鞘病理。肌电图显示自发性活动异常，第一背侧骨间招募减少，进一步证实原发性轴突损伤。综上所述，NCS/EMG研究提示轴突神经病变存在多种单神经病变分布，这缩小了与某些免疫介导原因的差异，包括轴突GBS、结节病、血管炎或因罕见病原体引起的感染性神经病。
辅助研究包括血清抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、类风湿因子和抗神经节苷类抗体均无显著性。脑脊液分析正常为了进一步排除感染原因，我们进行了下一代宏基因组测序和血液培养，结果均为阴性。胸部CT扫描仅显示术后右肺纤维化。其他检查包括超声心动图、肾超声和腹部超声均未发现。
基于现有数据，免疫介导性神经病是最有可能的诊断，在5天内给予静脉注射免疫球蛋白(2g/kg)的经验性治疗。然而，虚弱进一步恶化，发烧持续，使病人几乎卧床不起。重复NCS可显著降低多根神经的振幅。除神经系统恶化外，患者在四肢、腹部和背部出现瘙痒性皮疹(图,一个)。基于这些皮疹，我们对右肱二头肌进行了组织病理学检查，发现血管壁透壁炎症伴肉芽肿性炎症(图B)。在多发性单神经炎的背景下，可触及的皮疹伴白细胞破片性血管炎的发现高度提示系统性血管炎是不对称神经病变的潜在原因。
(A)患者躯干和双侧四肢出现丘疹，呈瘙痒性、小而隆起的肿块。(B)真皮层白细胞破片性血管炎，显示多核巨细胞(箭头)和嗜酸性浸润(箭头)(苏木精和伊红[H&E]染色，×100)。(C) 4年前胸部CT示右上、右下叶分别有2个肺结节(三角形)，均呈针状，边缘不清。(D)右上结节的手术活检显示坏死性非干酪性肉芽肿性炎症(H&E染色，×20)伴小血管炎(星号，H&E染色，×100)。
考虑问题:
根据新发皮疹和辅助检测结果，您的诊断是什么?
你会如何治疗病人?
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第四节
与周围神经病变相关的最常见的系统性血管炎类型包括anca相关性血管炎(AAV)、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症或类风湿性关节炎和其他结缔组织疾病继发的血管炎。2为了进一步分类，我们回顾了4年前的肺结节病史(图中,C)。回顾医疗记录，发现突出的嗜酸性粒细胞(白细胞:18.2 × 109/L，嗜酸性粒细胞:2.57 × 109/L, 14.1%)肺结节病理显示非干酪性肉芽肿性炎症(图D)。根据2022年AAV分类标准(表1，links.lww.com/WNL/C542)，多发性单神经炎和外周嗜酸性粒细胞增多症的出现使患者符合嗜酸性肉芽肿伴多血管炎(EGPA)的诊断。3.
开始使用皮质类固醇(80 mg/d，静脉注射)，导致虚弱和发热的显著改善，以及外周嗜酸性粒细胞的减少(0.2 × 109/ L, 1.4%)。然而，口服逐渐减少到15 mg/d后，虚弱复发。我们开始使用rituximab (RTX)，初始输注2次500 mg，间隔两周进行缓解诱导，随后每6个月输注500 mg进行维持。在RTX治疗后1年的最新随访中，患者无复发。他甚至可以在没有帮助的情况下骑自行车，尽管由于不可逆转的神经损伤，他的爪手和爪趾仍有残缺。
讨论
EGPA在早期表现为非特异性症状，这对诊断提出了挑战。它以前被称为Churg-Strauss综合征，是一种AAV亚型，组织学上定义为富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎症，主要影响小动脉。3.根据最近更新的标准，3.，4外周嗜酸性粒细胞增多症、阻塞性气道疾病、鼻息肉3个核心特征构成了EGPA诊断的标志。活检显示多发性单神经炎和嗜酸性炎症是重要的鉴别分类指标。3.相比之下，cANCA/anti-PR3阳性和血尿是替代诊断的危险信号。3.EGPA的神经系统并发症很常见，包括53%-78%的患者累及PNS。5我们的病人表现为急性发作性多发性单神经炎，并伴有全身病变。尽管进行了广泛的检查，但在他全身出现弥漫性皮疹，导致活检发现小血管炎后，诊断才得以公布。肺肉芽肿病史和反复发作的外周嗜酸性粒细胞增多症进一步证实了EGPA的诊断。
神经病变的3个非典型特征，即发病、分布和相关的全身特征(ODSs)，指导了我们的研究。满足任何ODS标准，即急性或亚急性发作，非长度依赖的分布模式，或全身特征，可以快速诊断免疫介导的神经病，敏感性为96%，特异性为85%。6NCS/EMG对诊断尤其有价值，它有助于确认神经/肌肉受累的模式，并确定神经病的轴突/脱髓鞘性质。电诊断研究在排除可能符合ODS标准的类似脉管炎方面也很重要，包括易发生压迫性麻痹的遗传性神经病(压陷部位减慢)、多灶性运动神经病(运动神经传导阻滞)和Lewis-Sumner综合征(运动和感觉神经传导阻滞)。1
值得注意的是，应该考虑几个诊断缺陷。首先，EGPA是AAV亚型，其特点是ANCA阳性发生率低(仅40%-60%)。3.ANCA检测阴性不能排除AAV的诊断。第二，在评估时，序贯性神经病变的汇合可能错误地导致广泛性轴突多发性神经病的临床印象。疾病发作的灶性，通常影响单个神经的领土，疾病进展的不对称模式可能仅由历史证明。第三，EGPA通常在连续阶段发展，在最终的全身血管期之前，上呼吸道/下呼吸道受累和外周嗜酸性粒细胞增多。7全面回顾病史是重要的，以确定以前的嗜酸性粒细胞增多症或呼吸道受累。最后，组织活检有助于确诊，但并不总是必要的。由于该病呈斑块状，神经活检可能会漏诊血管炎(对明确的血管炎的敏感性约为30%-50%)。8
早期积极的治疗对于预防包括EGPA在内的AAV不可逆神经损伤至关重要。全身性血管炎的多学科管理是必不可少的，特别是在各种治疗方案之间进行选择时。一线治疗包括大剂量全身性糖皮质激素，以及利妥昔单抗或环磷酰胺。9类固醇保留剂，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或利妥昔单抗，通常需要缓解维持伴有PNS累及的AAV。9
研究资金
国家自然科学基金(82201607;82071443)、浙江省自然科学基金项目(Q23H090002)、浙江省医学科技计划项目(批准号:2019KY482;2020 ky686)。
信息披露
作者报告没有相关披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
我们感谢患者的合作和耐心，是他们使这项工作成为可能。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
提交并经外部同行评审。处理编辑是驻地和副主编Ariel Lyons-Warren，医学博士，博士。
- 收到了2022年7月25日。
- 最终接受2022年11月1日。
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